Bitung, 10 Oktober 2023

Kepada :
Yth. Wali Kota Bitung
Di –
Bitung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajrin Ismail
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 16 Mei 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : S1-Sistem Informasi
Formasi Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Pranata Komputer
(Dinas Komunikasi Dan Informatika)
Alamat Domisil : Kel. Bitung tengah Rt. 017 Rw. 005 Kec. Maesa
Nomor telepon : 0852 4266 3959

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi Penerimaaan Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (CPPPK) di lingkungan Pemerintah Kota Bitung
Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan berkas sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik
2. Scan Ijazah legalisir (asli);
3. Scan Transkip Nilai legalisir (asli);
4. Surat Pernyataan 5 Poin yang diketik dengan Komputer dan ditandatangani
menggunakan pena tinta hitam serta telah diberi e-Materai Rp. 10.000 (asli);
5. Surat keterangan pengalaman kerja (asli);
6. Scan Pas Foto formal terbaru latar merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
penerimaan Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (CPPPK) dilingkungan
Pemerintah Kota Bitung Tahun Anggaran 2023,
atasnya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Fajrin Ismail
 MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH BITUNG
SMK MUHAMMADIYAH BITUNG
TERAKREDITASI
NSS : 32.2176202011 NPSN : 40103645
email : smk.muhammadiyah.bitung@gmail.com
Jl. Perjuangan Kel. Wangurer Barat Kec. Madidir Kota Bitung Hp.081341106035

Nomor : 046/III.4/AU/F/2023
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Arismiaty Soeri, S.Pd, M.Pd
Nip : 19751123 200501 2 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS MUHAMMADIYAH BITUNG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fajrin Ismail
Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 16 Mei 1994
Pendidikan : S1 – Sistem Informasi
Unit Kerja / Instansi : SMKS MUHAMMADIYAH BITUNG

Telah melaksanakan tugas sebagai Teknisi IT selama 2 Tahun 5 Bulan, terhitung mulai
tanggal 4 bulan Januari tahun 2021 sampai dengan tanggal 30 bulan Juni tahun 2023 dan
berkinerja baik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bitung, 10 Oktober 2023

Kepala Sekolah

Arismiaty Soeri, S.Pd, M.Pd

NIP : 19751123 200501 2 008
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Fajrin Ismail
Tempat dan Tanggal Lahir : Gorontalo, 16 Mei 1994
Agama : Islam
Alamat : Kel. Bitung tengah Rt. 017 Rw. 005 Kec. Maesa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan suatu tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS atau PNS, TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN dan
pegawai BUMD
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, TNI/POLRI
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bitung, 10 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Fajrin Ismail