Form I

Perihal: Permohonan Menjadi Rantau, 10 April 2023

Tenaga Kesehatan
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Jambu Hilir
Kab. Hulu Sungai Selatan
di-
Kandangan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. Hp :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat sebagai Tenaga
……………………..*) BLUD Puskesmas Jambu Hilir Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Selatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)/Surat Keterangan dari Dinas yang
berwenang
2. Fotokopi Ijazah pendidikan terakhir dan Transkrip Nilai yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang.
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Pendidikan
4. Surat pernyataan yang menerangkan bahwa :
a. Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa;
b. Bersedia tidak mengikuti pendidikan formal (melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih
tinggi) selama bertugas sebagai Tenaga Kontrak;
c. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
d. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI
e. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
f. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. 5. Daftar Riwayat Hidup
5. Pas foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan latar merah;

Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan semoga Bapak/Ibu berkenan mengabulkan dan
atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.
Keterangan:

Hormat Saya,

DARA HAFISAH
 Form II

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DARA HAFISAH

Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 06 September 1994
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter
No. HP : 081263422086
Alamat Rumah : Jl. Sidomulyo Dusun V Desa Tembung
Kecamatan Percut Sei Tuan Kab. Deli Serdang

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

(1) bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan menjalankan syariat agama yang saya peluk;
(2) tidak mengikuti pendidikan formal (melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi)
selama bertugas sebagai Tenaga Kontrak;
(3) tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
(4) tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI
(5) sedang tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta;
(6) tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
(7) bersedia tidak menuntut diangkat sebagai pegawai tetap/PPPK/CPNS/PNS; (8) bersedia
diberhentikan apabila selama 7 (tujuh) hari berturut-turut meninggalkan tugas tanpa alasan yang
jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Rantau, 10 April 2023

Yang membuat pernyataan

DARA HAFISAH
 Form III

Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap DARA HAFISAH

2. NIK 1207264609940005

3. Tempat Lahir / Tgl. Lahir MEDAN, 05 SEPTEMBER 1994

4. Jenis Kelamin PRIA / WANITA

5. Agama ISLAM

6. Perguruan Tinggi UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA (UISU)

7. Pendidikan Terakhir PROFESI DOKTER (S1)

8. Program Studi DOKTER UMUM

9. IPK 3.37

10. Telepon/HP 081263422086

11. Email HAFISAHDARA@GMAIL.COM

12. Status Perkawinan BELUM KAWIN / KAWIN / JANDA / DUDA *)

13. Alamat a. Jalan SIDOMULYO

Rumah b. Kelurahan/Desa TEMBUNG

c. Kecamatan PERCUT SEI TUAN

d. Kabupaten/Kota DELI SERDANG

e. Provinsi SUMATERA UTARA

14. Kegemaran (Hobby)

PERHATIAN :
- Diisi dengan huruf kapital/ balok dan dengan warna hitam
- *) Coret yang tidak perlu
II. KETERANGAN PERORANGAN

LAMANYA
NAMA / KURSUS / TGL/BLN/THN
NO TEMPAT
LATIHAN S/D
TGL/BLN/THN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

MULAI
NAMA PERUSAHAAN / JABATAN &
NO DAN GAJI
INSTANSI PEKERJAAN
SAMPAI

1. RSUD DATU SANGGUL, DOKTER UMUM NOVEMBER

RANTAU 2021 – MEI
2022

2. PKM BIRUANG DOKTER UMUM MEI 2022 -

NOVEMBER
2022

3. RSU HANDAYATI DOKTER UMUM FEBRUARI

RANTAU 2023 –
SAMPAI
SEKARANG

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Rantau, 10 April 2023

Yang membuat pernyataan

DARA HAFISAH