SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NI MADE SRINILA WATI
Alamat sesuai KTP : Desa buko poso, Rt.001 Rw.004 Kec. Way serdang
Kabupaten Meuji
Pendidikan terakhir : DIII Keperawatan
Unit Organisasi : Puskesmas Bukoposo
NO.SK Bupati : 814/10/V.03/KPTS/MSJ/2018

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Melaksanakan tugas saya sebagaimana kewajiban dan tanggung jawab yang diberikan ;
2. Akan loyalitas pada pimpinan dan menjaga nama baik tempat bekerja;
3. Tidak mengkonsumsi / memper jual belikan NARKOBA, Perjudian dan perbuatan tercela
lainya yang merusak citra dan nama baik tempat bekerja;
4. Menjaga rahasia yang sifatnya rahasia yang di tentukan oleh pempinan;
5. Tidak menjadi penggurus partai politik;
6. Bekerja sesuai dengan jam kerja dan hari yang telah di tentukan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan atau
tekanan dari manapun, apa bila saya ,melanggar surat pernyataan tersebut, saya bersedia
diberhentikan atau tidak diperpanjang SK Bupati tentang Pengangkatan Tenaga Non PNS
di Lingkup Pemerintah Kabupaten Mesuji,

Mesuji 03, Oktober 2018

Mengetahui Pemohon
Suami /Istri /Orang Tua

KADEK ARMAWAN NI MADE

SRINILAWATI,Amd.Kep

Mengetahui
Pj Kepala Desa Buko poso

Dahirin Afandi

(...........................................)