RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006

KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK

Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / …-...
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : …………………
Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : ………………., ….. ……….. ……….

Kewarganegaraan : Indonesia Asing
Agama : Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : …………………………..
Nomor KTP / NIK : …………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Yang bersangkutan akan megurus ………………………………………………
…………………………………………………………………………………...

Demikian tntuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, ….. ………. 20…..

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
SURAT KETERANGAN
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
Nomor : 148 / …-...
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : …………………
Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : ………………., ….. ……….. ……….

Kewarganegaraan : Indonesia Asing
Agama : Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : …………………………..
Nomor KTP / NIK : …………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Yang bersangkutan akan megurus ………………………………………………
…………………………………………………………………………………...

Demikian tntuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, ….. ………. 20…..

Ketua RT. 003 RW. 006

Sukarwan

SURAT KETERANGAN
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
Nomor : 148 / 001 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : SAHRONI
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : JEPARA, 04 JANUARI 1966

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : WIRA SWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276060401660001
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN III NO. 7 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : Surat Kuasa bahwa yang bersangkutan adalah
benar ada hubungannya dengan pemberi kuasa yaitu sebagai Suami dari pemberi
kuasa.

Kukusan, 21 September 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 002 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : IRFAN SEFTIAN ALQUBAIS
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : DEPOK, 03 NOVEMBER 1996

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : DESAIN GRAFIS
Nomor KTP / NIK : 3276060311960001
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN IV NO. 1 A RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : Melakukan pernikaan di KUA Keamatan Beji
pada tanggal 29 November 2020

Kukusan, 04 Oktober 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 003 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : IDHAM SYALEH KUSUMA
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : DEPOK, 28 JULI 1989

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276062807890003
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN IV NO. 10 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : Numpang Nikah di KUA Jagakarsa

Kukusan, 20 Oktober 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 004 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : IDHAM SYALEH KUSUMA
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : DEPOK, 28 JULI 1989

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276062807890003
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN IV NO. 10 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : Surat keterangan sehat dari puskesmas

Kukusan, 20 Oktober 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 005 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : BRYAN TOPAN
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA, 13 NOVEMBER 1992

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276061311920003
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN III NO. 21 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : Numpang Nikah di KUA Bekasi Selatan

Kukusan, 26 Oktober 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 006 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : ACHMAD BARORI
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA, 22 JANUARI 1990

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nomor KTP / NIK : 3174042201900002
Alamat : JL. KEMUNING V/65 RT. 013/006
PEJATEN TIMUR PASAR MINGGU
Yang bersangkutan akan mengurus : MEMBUAT SKTT (Surat Keteangan Tempat Tinggal)
DENGAN ALAMAT JL. KH. A. DAHLAN IV NO. 10 RT.003/006 KUKUSAN, BEJI,
KOTA DEPOK

Kukusan, 27 Oktober 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 007 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : IDHAM SYALEH KUSUMA
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : DEPOK, 28 JULI 1989

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276062807890003
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN IV NO. 10 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan adalah benar belum menikah.

Kukusan, 03 November 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 008 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : IDHAM SYALEH KUSUMA
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : DEPOK, 28 JULI 1989

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276062807890003
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN IV NO. 10 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan adalah benar belum memiliki rumah

Kukusan, 03 November 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 009 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : ARMIN HADEMAN
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : PADANG, 16 OKTOBER 1982

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 7317071610820001
Alamat : LINGK. PADANG RT. 001/001
SENGA, BELOPA, LUWU, SULAWESI SELATAN
Yang bersangkutan akan membuat surat keterangan tempat tinggal beralamat : Jl. KH.
Ahmad Dahlan IV No. 8 RT. 003/006 Kukusan, Beji, Kota Depok.

Demikian tntuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, 14 November 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 010 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : AMIR HAMZAH
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : SUMEDANG, 18 JULI 1953

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276061807530001
Alamat : JL. KH. A. DAHLAN IV NO. 24 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan megurus surat pernyataan tidak menerima /memperoleh
penghasilan PTKP (Penghasilan Tidak Kena Pajak)

Demikian tntuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, 15 November 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
SURAT KETERANGAN
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
Nomor : 148 / 010 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : ROMLAH
Jenis Kelamin : Laki laki ✘ Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : BOGOR, 25 JUNI 1965

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Nomor KTP / NIK : 3276066506650001
Alamat : JL. KH. A. DAHLAN IV NO. 24 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan megurus surat pernyataan tidak menerima /memperoleh
penghasilan PTKP (Penghasilan Tidak Kena Pajak)

Demikian tntuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, 15 November 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 011 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : DEWI SRI NURHAYATI
Jenis Kelamin : Laki laki ✘ Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : PADANG, 03 JANUARI 1980

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : MENGURUS RUMAHTANGGA
Nomor KTP / NIK : 1371114301800019
Alamat : LINGK. PADANG RT. 001/001
SENGA, BELOPA, LUWU, SULAWESI SELATAN
Yang bersangkutan akan membuat surat keterangan tempat tinggal beralamat : Jl. KH.
Ahmad Dahlan IV No. 8 RT. 003/006 Kukusan, Beji, Kota Depok.

Demikian tntuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, 19 November 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 /011 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : EKO NURSAID
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA, 29 AGUSTUS 1986

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276022908860001
Alamat : JL.KH.A.DAHLAN IV NO.7 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan ADALAH BENAR BERTEMPAT TINGGAL DI ALAMAT
TERSEBUT.

Demikian untuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, ….. ………. 20…..

Ketua RT. 003 RW. 006

Sukarwan
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 012 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : RATNA DWI SETYONINGRUM
Jenis Kelamin : Laki laki ✘ Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA, 10 JANUARI 1991

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : ✘ Belum Menikah Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : DOKTER
Nomor KTP / NIK : 3276065001910003
Alamat : JL. KH. AHMAD DAHLAN IV NO. 17 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : Izin Nikah di KUA Kecamatan Beji

Kukusan, 15 Desember 2020

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 013 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : RATU ALIA MUZAYANAH
Jenis Kelamin : Laki laki ✘ Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA, 24 AGUSTUS 1995

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : PELAJAR DAN MAHASISWA
Nomor KTP / NIK : 3276066408950002
Alamat : JL. KH. USMAN GG. TOMPLEK NO. 04 RT. 003/006
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : PINDAH KELUAR KE: JL. Enggram Raya,
Komplek Green Raisan, No B6, Rt. 006/Rw. 005, Sawangan Baru, Sawangan, Depok,
Jawa Barat

Kukusan, 06 JANUARI 2021

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 148 / 014 – Kemasy.
Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 006
Kelurahan Kukusan Kecamatan Beji Kota Depok, menerangkan :
Nama : TUGINO
Jenis Kelamin : ✘ Laki laki Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : WONOSARI, 17 NOVEMBER 1965

Kewarganegaraan : ✘ Indonesia Asing
Agama : ✘ Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan : Belum Menikah ✘ Kawin Tercatat Kawin Tdk. Tercatat
Cerai Hidup Cerai Mati
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP / NIK : 3276061711650001
Alamat : JL. PALAKALI RAYA NO. 7 RT.04 RW.06
KUKUSAN, BEJI, KOTA DEPOK
Yang bersangkutan akan mengurus : MEMBUAT SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu)
Demikian untuk diketahui dan mohon bantuan seperlunya

Kukusan, 13 Januari 2021

Mengetahui : Ketua RT. 003 RW. 006
Nomor : 148 /......... - ..........
Tanggal : ..........,.........., 20.......
KETUA RW. 006
Sukarwan

Syamsudin
 RUKUN TETANGGA 003 RUKUN WARGA 006
KELURAHAN KUKUSAN KEC. BEJI KOTA DEPOK
Sekretariat : Jl. KH. Ahmad Dahlan IV
==================================================================================