SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Samsul Arifin

NIK : 1811020209840001

Alamat : RT/RW 002/001, Kel, Margojaya. Kec, Mesuji Timur.

Kab, Mesuji. Prov, Lampung.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Tenaga Non PNS dilingkup Pemerintah Kabupaten Mesuji apabila saya :

1. Tidak masuk selama sepuluh hari berturut-turut selama satu bulan dan/atau tidak
masuk tanpa keterangan sebanyak 10 (sepuluh hari) selama satu bulan; dan

2. Terlibat narkoba, perbuatan asusila dan melakukan tindak pidana lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sadar
dan tanpa ada pengaruh dari pihak lain.

Mesuji, 17 Janauri 2023

Diketahui,
Suami/Istri/ orang tua/ wali Yang membuat pernyataan

Dayu Kade Santiningsih Materai 10Muhamad Samsul Arifin

KEPALA OPD

Dr. Hotmaida Verawati S

NIP 19730505 200212 2 001