SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Herman syahruddin

NIP : 04705121283

Jabatan : Dokter jaga RS TENTARA Dr Asmir Salatiga

Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan

menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIH

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum

tugas selesai

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan

dari pihak manapun.

Salatiga, Februari 2018

Yang membuat pernyataan

MOH HERMAN SYAHRUDDIN

NIP . 04705121283
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Herman syahruddin

NIP : 04705121283

Jabatan : Dokter jaga RS TENTARA Dr Asmir Salatiga

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Kesehatan Haji

Indonesia (PKHI) , tidak akan memahrami atau dimahrami

(Suami/Istri/Orang tua/Mertua) sebagai jemaah/petugas haji.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum

tugas selesai

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan

dari pihak manapun.

Salatiga, Februari 2018

Yang membuat pernyataan

MOH HERMAN SYAHRUDDIN

NIP . 04705121283
 SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Herman syahruddin

NIP : 04705121283

Jabatan : Dokter jaga RS TENTARA Dr Asmir Salatiga

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI,

mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan

operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum

tugas selesai

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan

dari pihak manapun.

Salatiga, Februari 2018

Yang membuat pernyataan

MOH HERMAN SYAHRUDDIN

NIP . 04705121283
 SURAT PERNYATAAN

MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Herman syahruddin

NIP : 04705121283

Jabatan : Dokter jaga RS TENTARA Dr Asmir Salatiga

Dengan ini menyatakan bahwa saya mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja

dengan menggunakan akses internet.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan

dari pihak manapun.

Salatiga, Februari 2018

Yang membuat pernyataan

MOH HERMAN SYAHRUDDIN

NIP . 04705121283
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Herman syahruddin

NIP : 04705121283

Jabatan : Dokter jaga RS TENTARA Dr Asmir Salatiga

Dengan ini menyatakan bersedia TIDAK MELAKSANAKAN IBADAH HAJI pada saat

melaksanakan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum

tugas selesai

2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan

dari pihak manapun.

Salatiga, Februari 2018

Yang membuat pernyataan

MOH HERMAN SYAHRUDDIN

NIP . 04705121283
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEROKOK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh Herman syahruddin

NIP : 04705121283

Jabatan : Dokter jaga RS TENTARA Dr Asmir Salatiga

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah bukan perokok dan bersedia TIDAK

MEROKOK pada saat MENGIKUTI PELATIHAN PKHI dan MELAKSANAKAN TUGAS

sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

1. Dibatalkan sebagai Calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia

2. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum

tugas selesai

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.

4. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan

dari pihak manapun.

Salatiga, Februari 2018

Yang membuat pernyataan

MOH HERMAN SYAHRUDDIN

NIP . 04705121283