SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herlin Hidayati
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasir Nangka
Alamat : Perum Mustika Tangerang Blok D16 No. 12 RT 005 RW 009 Desa Pasir
Nangka Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang
Nomor Telp : 081314813234

Selaku penanggung jawab atas pemenuhan komitmen dari:

Nama perusahaan/ : Puskesmas Pasir Nangka
Usaha
Alamat : Jl. Aria Jaya Sentika Desa Pasir Nangka Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang
perusahaan/usaha
Nomor telp. : 021-5993723
Perusahaan
Jenis Usaha/sifat : Pelayanan Kesehatan
Usaha
Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen sebagai berikut:
- Data Terlampir
Dengan target waktu penyelesaian komitmen : .... hari*

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dengan sungguh-sungguh untuk
menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut diatas, dalam jangka waktu yang telah
ditentukan, termasuk apabila dikemudian hari yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini.
Kami bersedia bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha
dan/atau kegiatan, serta bersedia untuk dicabut izin usaha dan izin komersial atau operasional oleh
pejabat berwenang.

Jakarta, 05 Januari 2020

Yang menyatakan,

dr. Herlin Hidayati

NIP. 197503062010012003