KLINIK UTAMA 3F MEDIKA

Alamat :Jl. Dahlia No.748 RT.03 RW.03 Puncak 2 Gumawang Belitang OKU Timur
Telp/Fax: ( 0735 ) 451 299 Hp 0812 7117 4060
e-mail: klinik3f@yahoo.co.id/ klinik3fmedikabelitang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama : dr.Hj.Ida Trikandiani,SpPD-Finasim,MARS

 Jabatan : Pimpinan
 Alamat : Jl.Dahlia No.748 Rt. 003 Rw. 003 Gumawang Kec.Belitang Kab.OKU
Timur
 Nomor Telp. : 0812 784 654 8

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

 Nama Usaha : Klinik Utama 3F Medika

 Alamat usaha : Jl.Dahlia No.748 Rt. 003 Rw. 003 Gumawang Kec.Belitang Kab.OKU
Timur
 Nomor telp. :0735 451 299
 Jenis Usaha : Klinik Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan

tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat
yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar
tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di
atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Mengetahui
Pimpinan Klinik Utama 3F Medika

dr.Hj.Ida Trikandiani,SpPD-Finasim,MARS