SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Herdandy Driya Pamungkas
Jabatan : Penanggung Jawab
Alamat : Jl. H. Sirun No.66 Rt 005 / 001, Ceger Cipayung Jaktim
Nomor Telepon : 0853 1200 6622

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama Usaha : Praktek dr. Herdandy Driya Pamungkas
Alamat Perusahaan/Usaha : Jl Bantar Jati No 42 Rt 001 / 002 Kel Setu Cipayung
Jakarta Timur
Nomor Telepon Perusahaan : 0853 1200 6622
Jenis Usaha/Sifat Usaha : Praktek Dokter Umum Pribadi / Perorangan

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Limbah Padat
2. Limbah Medis
3. Limbah Cair Domestik
4. Kebakaran
5. Asap Rokok

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan

melalui:
1. Membuat TPS, pemilahan Sampah Kering dan Basah , berkoordinasi dengan
tukang sampah
2. Bekerja sama dengan pihak ketiga terkait pengelolaan limbah medis terkait.
3. Membuat Septic Tank yang Kedap air
4. Menyediakan Apar
5. Pemasangan tanda “ Dilarang Merokok “

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan
bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Jakarta, 12 Febuari 2023 Bukti Penerimaan oleh Kelapa Unit

Pelaksana PTSP Kecamatan Cipayung
Kota Administrasi Jakarta Timur

Nomor :
Tanggal :
Penerima :
Yang Menyatakan
Kepala Unit Pelaksana
Kecamatan Cipayung
Ttd dan/atau cap
diatas materai 10.000

( dr. Herdandy Driya Pamungkas )