dr.

Dasep Nugraha
SIP : PM.05.02/213/SIP.Dokter/DPMPTSP/2022
Praktek Umum Setiap Hari Kerja
Pagi : 06.00 – 08.00 Sore : 14.00 – 17.00
Jl. Raya Taraju No.36 Kec. Taraju, Kab. Tasikmalaya
HP 08121488421

Nomor : 027/DN/X/2022 Tasikmalaya,27 Oktober 2022

Hal : Permohonan Registrasi Sistem Pelaporan
Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup (SIMPEL)

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Dasep Nugraha
Jabatan : Pimpinan FKTP/DPP
Nama Perusahaan : DPP dr. Dasep Nugraha
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Taraju No.36 RT 016/RW001
Kec. Taraju
Kab.Tasikmalaya
Telp/Fax : 08121488421
Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Taraju No.36 RT 016/RW001
Kec. Taraju
Kab.Tasikmalaya
Jenis Industri : Kesehatan (Praktek Dokter)
Email perusahaan : dokdas151280@gmail.com
Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan
registrasi SIMPEL.

Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah:

Nama : Meti Kurniawati, AMd.Keb
Jabatan : Staf Administrasi
Nomor Handphone : 081220128281
Email : syauqisiena300612@gmail.com

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DPP dr. Dasep Nugraha

Bermaterai Rp. 10000

dr.Dasep Nugraha