KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Nama FKTP : ……………………………………………………
Alamat FKTP : …………………………………………………..
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan :
1. Memastikan pencapaian penilaian Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) mencapai 100%
2. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku;
3. Tidak membedakan kualitas pelayanan, waktu dan jam pelayanan antara pasien umum
dengan pasien peserta BPJS Kesehatan.
4. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
5. Bersedia untuk Memberikan Kemudahan Akses Rekam Medis bila diperlukan untuk
kebutuhan audit medis.
6. Bersedia menggunakan Aplikasi Sistem Informasi baik pcare, antrian online, HFIS,
termasuk melakukan pelaporan berupa entry p-care secara lengkap dan tepat waktu.
7. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis;
8. Memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dan menyediakan dokter pengganti
pada saat berhalangan praktek atau mengarahkan kepada FKTP terdekat dengan
kesepakatan.
9. Bersedia untuk menjalankan seluruh indikator kepatuhan sesuai PKS termasuk Tidak
menarik iur biaya kepada peserta yang berobat di FKTP Induk maupun jejaringnya.
10. Menyediakan layanan kebidanan,apotek,serta laboratorium dalam ruang lingkup non
spesialistik.
11. Bersedia memastikan seluruh bidan jejaring memahami dan patuh terhadap regulasi
JKN (untuk FKTP dengan bidan jejaring)
12. Memahami dan mematuhi seluruh ketentuan alur rujukan dalam program JKN
13. Memahami dan menjalankan Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan.
14. Mendaftarkan dan membayarkan Iuran JKN untuk pegawai FKTP beserta anggota
keluarga intinya pada program JKN.
15. Mengendalikan rasio rujukan dibawah 15%.
16. Bersedia memenuhi seluruh indikator kepatuhan terhadap kontrak.
17. Bersedia memenuhi sarana dan prasarana antrian online
18. Bersedia memenuhi sarana prasarna rekredensialing yang dibawah 70 paling lambat 31
Januari 2023.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10.000

( ……………………………. )
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Nama FKTP : ……………………………………………………

Alamat FKTP : …………………………………………………..

…………………………………………………
Dengan ini menyatakan :
1. Memastikan pencapaian penilaian Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) mencapai 100%
2. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku;
3. Tidak membedakan kualitas pelayanan, waktu dan jam pelayanan antara pasien umum
dengan pasien peserta BPJS Kesehatan.
4. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
5. Bersedia untuk Memberikan Kemudahan Akses Rekam Medis bila diperlukan untuk
kebutuhan audit medis.
6. Bersedia menggunakan Aplikasi Sistem Informasi baik pcare, antrian online, HFIS,
termasuk melakukan pelaporan berupa entry p-care secara lengkap dan tepat waktu.
7. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis;
8. Memberikan informasi kepada BPJS Kesehatan dan menyediakan dokter pengganti
pada saat berhalangan praktek atau mengarahkan kepada FKTP terdekat dengan
kesepakatan.
9. Bersedia untuk menjalankan seluruh indikator kepatuhan sesuai PKS termasuk Tidak
menarik iur biaya kepada peserta yang berobat di FKTP Induk maupun jejaringnya.
10. Menyediakan layanan kebidanan,apotek,serta laboratorium dalam ruang lingkup non
spesialistik.
11. Bersedia memastikan seluruh bidan jejaring memahami dan patuh terhadap regulasi
JKN (untuk FKTP dengan bidan jejaring)
12. Memahami dan mematuhi seluruh ketentuan alur rujukan dalam program JKN
13. Memahami dan menjalankan Program Rujuk Balik sesuai dengan ketentuan.
14. Mendaftarkan dan membayarkan Iuran JKN untuk pegawai FKTP beserta anggota
keluarga intinya pada program JKN.
15. Mengendalikan rasio rujukan dibawah 15%.
16. Bersedia memenuhi seluruh indikator kepatuhan terhadap kontrak.
17. Bersedia memenuhi sarana dan prasarana antrian online
18. Bersedia memenuhi sarana prasarna rekredensialing yang dibawah 70 paling lambat 31
Januari 2023.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

( ……………………………. )