SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP)
Nama

: Asep Gumelar, SKM, M.Si

Jabatan

: Kepala UPTD Puskemas Kalapanunggal

Alamat

: Kp.Gadog RT.RW. Kecamatan Kalapanunggal Kabupaten Sukabumi

Nomor Telp.

: 08159967897

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada
lampiran)
Nama perusahaan/Usaha

: UPTD Puskesmas Kalapanunggal

Alamat perusahaan/usaha : Jl. Raya Kalapanunggal KM.17,5 Kec.Kalapanunggal

Kabupaten Sukabu
Nomor telp. Perusahaan

: 0266 621300/email : puskesmaskalapanunggal@yahoo.co.id

Jenis Usaha/sifat usaha

: Kesehatan / Jasa Pelayanan Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar
tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas,
kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1.
2.
3.
4.
5.

Peningkatan Limbah Cair Domestik

Peningkatan Limbah Padat Domestik
Peningkatan Limbah Cair B3 Medis
Peningkatan Limbah Padat B3 Medis
Peningkatan Resiko Nosokomial

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :

1.
2.
3.
4.
5.

Menyediakan Septik Tank dan Resapan

Menyediakan Tempat Sampah Terpilah
Menyediakan SPAL dan IPAL
Menyediakan Safety Box
Menyediakan Alat Sterilisasi

Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian
lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh
instansi yang berwenang.
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan
atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong.

Sukabumi, 22 Desember 2014

Menyetujui,
Kepala Instansi Lingkungan Hidup
Kabupaten Sukabumi

Yang menyatakan,

__________________________
NIP.

ASEP GUMELAR,SKM,M.Si
NIP. 19670424 198803 1 005

LAMPIRAN SPPL
A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA
1. Nama perusahaan/Usaha

: UPTD Puskesmas Kalapanunggal

2. Alamat perusahaan/usaha
3. Nomor telp. Perusahaan
4. Tenaga Kerja

: Jl.Raya Kalapanunggal

KM.1,57 Kec. Kalapanunggal Kab, Sukabumi

:: 33 orang

B. STATUS LAHAN
Legalitas yang Dimiliki
1. Status Lahan dan Nomor Dokumen

Keterangan
SHM/HGB/SIPT Nomor:

C. KEGIATAN/ USAHA
1. Jenis kegiatan yang berlangsung di Puskesmas berupa pelayanan Poli Umum, Poli
Gigi, KIA/KB, Laboratorium, Konseling dan Apotik.
2. Waktu operasional kegiatan pelayanan Puskesmas dimulai pukul 07.00 WIB sampai
14.00 WIB
3. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha
Penyediaan Air Bersih pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha

harus bersumber dari sumur gali.

Pengelolaan Air Limbah Pengelolaan air limbah domestik pada kegiatan/ usaha ini

menggunakan septick tank.

Pengelolaan Persampahan pada kegiatan/ usaha menggunakan tempat sampah

terpilah seperti tempat sampah organik dan tempat sampah an-organik.

Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas untuk Limbah Padat B3 Medis
menggunakan pewadahan yang tertutup, kuat dan berlabel berupa Safety Box,
untuk Limbah Cair B3 Medis menggunakan tangka septik tank yang dialirkan

menggunakan saluran pembuangan air limbah.

Penanggulangan resiko nosokomial menggunakan alat sterilisasi laboratorium.
Penaggulangan kebakaran Puskesmas menggunakan APAR .

D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN

No

Jenis Dampak

Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak

Aktifitas Karyawan dan Pengunjung

Peningkatan Limbah Cair Domestik

Peningkatan Limbah Padat Domestik

Peningkatan Limbah Cair B3 Medis

( Poli Umum, Poli Gigi, KIA-KB,

Peningkatan Limbah Padat B3 Medis

Laboratorium )
Aktifitas Pelayanan Kesehatan

Puskesmas (MCK)
Aktifitas Karyawan dan Pengunjung
Puskesmas
Aktifitas Pelayanan Kesehatan

( Poli Umum, Poli Gigi, KIA-KB,

Laboratorium )
Aktifitas Pelayanan Kesehatan
5

Peningkatan Resiko Nosokomial

( Poli Umum, Poli Gigi, KIA-KB,

Laboratorium )

E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK

No
1

Jenis Dampak

Langkah Pengelolaan

Peningkatan Limbah Cair

Menyediakan Septic Tank dan

Domestik

Resapan

Peningkatan Limbah

Menyediakan Tempat Sampah

Padat Domestik

Terpilah berjumlah 12 Buah

Peningkatan Limbah Cair

B3 Medis
Peningkatan Limbah
Padat B3 Medis

Lokasi Pengelolaan
Di Lokasi
Penempatan Septic
Tank dan Resapan
Di Lokasi

Menyediakan SPAL danIPAL

Penempatan Tempat
Sampah
( Laboratorium,KIAKB,Poli Gigi )
Di lokasiPenempatan
SPAL di
Dilokasipenempatan
safety box di

Menyediakan Safety Box

( Laboratorium,KIAKB, Poli Gigi )

Peningkatan Resiko
Nosokomial

Menyediakan Alat Sterilisasi

Laboratorium

F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK

N
o
1

Jenis
Dampa

Jenis
Pemantauan

Lokasi
Pemantaua

Parame

Frekuen

Pengaw

ter

si

as

Pelapor

k
Peningk

Uji Kualitas

n
Sumur di

Kepme

1 Bulan

Pemrak

BLH

atan

Air

Lokasi

nLH

Sekali

arsa

Kabupaten

Kegiatan

no.112

dan

Sukabumi

Cair

Tahun

BLH

Domest

2003

Kabupa

Limbah

ik

ten
Sukabu

Setiap

Peningk
atan
2

Titik

Limbah

Pengamatan

Penempata

Padat

Langsung

n Tempat

Domest

Sampah

ik

Jumlah

Hari

Timbun

Selama

an

Kegiata

Sampah n
Harian

Berlang
sung

atan

demand

Limbah

(BOD),

Cair B3

Chemical

Medis

Oxigen

dan
BLH
Kabupa
ten

BLH
Kabupaten
Sukabumi

Sukabu
mi
Pemrak
dan

( biochemical
Oxigen

arsa

arsa

Uji Lab
Peningk

mi
Pemrak

BLH
Septic
Tank

PP.No

18

blnsekal

th.1999

Kabupa
ten
Sukabu
mi

BLH
danDinkesBi
dang
P2PLKab.Su
kabumi

Demand
(COD)

Pemrak

Peningk

arsa

atan

dan

Limbah

Pengamatanla

Padat

ngsung

B3

TitikPenem PP.No

patan

18

blnsekal

Safety Box

th.1999

Medis
5

BLH
Kabupa
ten
Sukabu

BLH
danDinkesBi
dang P2PL
Kab.Sukabu
mi

Peningk

Uji Kualitas

Laboratori

Setiap

mi
Pemrak

BLH

atan

Alat

um

Hari

arsa

danDinkesBi

Resiko

Selama

dan

dang P2PL

Nosoko

Kegiata

BLH

Kab.Sukabu

mial

Kabupa mi

Berlang

ten

sung

Sukabu
mi

G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN

Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP
No.27 tahun 2012 :
1. SPPL
2. Surat Izin Pembuangan Limbah Padat dan Cair
3. Surat Izin Penyimpanan Limbah B3 Medis dan Infeksius.

Sukabumi, 16 Desember 2014

Yang menyatakan,

ASEP GUMELAR, SKM,M.Si

NIP. 19670424 198803 1 005

BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN SPPL

Nomor Bukti Penerimaan

Tanggal Penerimaan
Nama :
Penerima

ttd