Lampiran

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA : Sikapak Timur
KECAMATAN : Pariaman Utara
KOTA : Pariaman

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 02/NA/DS/ST/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap : WAHYU FERDIAN

2. Nomor Induk Kependudukan : 1377021406950001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 14-06-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Jejaka
10. Nama istri/suami terdahulu :

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap : IRSADI

2. Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 1377023004610001
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Labung, 30-04-1961
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
7. Alamat : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman
dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap : YUNARTI

2. Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 1377024403680001
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Sungkai, 04-03-1968
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
7. Alamat : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sikapak Timur, 06 Februari 2023

KEPALA DESA

(SYAWIRMAN, S.Kom)
Lampiran
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap : WAHYU FERDIAN
2. Bin : Irsadi
3. Nomor Induk Kependudukan : 1377021406950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 14-06-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap : AZMA TUN RAHMAH
2. Binti : Kambarudin
3. Nomor Induk Kependudukan : 1377044804960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 10-04-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Batang Kabung, Kec.Pariaman Timur, Kota Pariaman

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun
juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sikapak Timur , 06 Februari 2023

Calon Suami Calon Istri

WAHYU FERDIAN AZMA TUN RAHMAH

Lampiran
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap : IRSADI

2. Bin : Rasyid
3. Nomor Induk Kependudukan : 1377023004610001
4. Tempat dan tanggal lahir : Labung, 30-04-1961
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman

B. 1. Nama lengkap : YUNARTI

2. Binti : Burahman
3. Nomor Induk Kependudukan : 1377024403680001
4. Tempat dan tanggal lahir : Sungkai, 04-03-1968
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
8. Alamat : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap : WAHYU FERDIAN
2. Binti : Irsadi
3. Nomor Induk Kependudukan : 1377021406950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 14-06-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman

memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap : AZMA TUN RAHMAH
2. Bin : Kambarudin
3. Nomor Induk Kependudukan : 1377044804960001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pariaman, 10-04-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Batang Kabung, Kec.Pariaman Timur, Kota Pariaman

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Sikapak Timur, 06 Februari 2023

Ayah Ibu

IRSADI YUNARTI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYU FERDIAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tgl lahir : Pariaman, 14-06-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat Tinggal : Sikapak Timur, Kec.Pariaman Utara, Kota Pariaman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak terikat pernikahan dengan siapapun juga, dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan Saya ini tidak benar/palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
dan perundang-undangan yang berlaku dalam wilayah Republik Indonesia tanpa melibatkan pejabat pemerintah dan
orang lain yang ikut menandatangani pernyataan Saya ini dan yang ikut melaksanakan pernikahan Saya.

Demikianlah pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun dan diketahui oleh
pejabat yang berwenang di tempat Saya berdomisili

Sikapak Timur, 06 Februari 2023

Diketahui Oleh : Saya Yang Menyatakan

Ayah Ibu

IRSADI YUNARTI WAHYU FERDIAN

Mengetahui :

Kepala Desa Sikapak Timur Kepala Dusun Mamak Waris/Saksi

SYAWIRMAN.S.Kom CAPRIADI ( DRS.H.MUKHLIS RAHMAN)

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
KECAMATAN PARIAMAN UTARA
DESA SIKAPAK TIMUR

SURAT PENGANTAR NA
TAHUN 2023