FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N3
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama : ILHAMDI
2. Bin : AFRIZET
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1306141007960003
4. Tempat Tanggal Lahir : Canduang Tigo Alua / 10-07-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jl. Coklat 8 No. 18 Kelurahan Mangga
Kec. Medan Tuntungan Kota Medan
Prov. Sumatera Utara

B. Calon Istri :
1. Nama : WELLA RAMAYANTI
2. Binti : SOFIARDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1307025809970002
4. Tempat Tanggal Lahir : Ketinggian/18-09-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat : Tanjung Nagari Pauh Kamang Mudiak
Kec. Kamang Magek Kab. Agam Sumbar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian Surat Persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Medan, 22 November 2023

Calon Istri Calon Suami

WELLA RAMAYANTI ILHAMDI

 FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AFRIZET
2. Binti : Mhd. Nazir (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1306142005580001
4. Tempat Tanggal Lahir : XII Kampung, 20-05-1958
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Kebun
8. Alamat : Kapalo Baringin, Jorong XII Kampung
Kec. Candung Kab. Agam Prov. Sumatera Barat

1. Nama : RISNELI
2. Binti : Dahlan (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1306144706630002
4. Tempat Tanggal Lahir : Bingkudu, 07-06-1963
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
8. Alamat : Kapalo Baringin Jorong XII Kampung
Kec. Candung Kab. Agam Prov. Sumatera Barat

Adalah Orang Tua /Pengampu dari :

1. Nama : ILHAMDI
2. Bin : AFRIZET
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1306141007960003
4. Tempat Tanggal Lahir : Canduang Tigo Alua/10-07-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jl. Coklat 8 No. 18
Kel. Mangga Kec. Medan Tuntungan
Kota Medan Prov. Sumatera Utara

Memberi izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama : WELLA RAMAYANTI
2. Binti : SOFIARDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1307025809970002
4. Tempat Tanggal Lahir : Ketinggian/18-09-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mahasiswa
8. Alamat : Tanjung Nagari Pauh Kamang Mudiak
Kec. Kamang Magek Kab. Agam Sumbar

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Candung, 22 November 2023

IBU AYAH/WALI/PENGAMPU

RISNELI AFRIZET