PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN CILONGOK
KEPALA DESA SAMBIRATA
Jln Turi No 1 Sambirata Telp (0281) 655156 Kode Pos 53162

SURAT PERNYATAAN

Nama : TARWAN
Jabatan : Kepala Desa Sambirata
Alamat : Desa Sambirata RT 01 RW 04 Kec. Cilongok Kab. Banyumas
No. Telpon : 081391543433

Dengan ini menyatakan bahwa calon penerima dana hibah Tahun 2013 dari
Pemerintah Kabupaten Banyumas yang telah mengajukan proposal kepada Bupati
Banyumas adalah benar-benar terdapat lokasi kegiatannya, telah tersedia swadaya
masyarakat dan belum pernah menerima dana hibah dalam 1 (satu) tahun
sebelumnya, serta saat ini sedang membutuhkan bantuan dana, oleh karena itu
kami menyatakan dan merekomendasikan agar kegiatan sebagaimana tersebut
dalam daftar dibawah ini untuk mendapatkan bantuan dana hibah dari Pemerintah
Kabupaten Banyumas. Adapun calon Penerima dana hibah Tahun 2013 dari Desa
Sambirata. adalah sebagai berikut :

No. CALON PENERIMA HIBAH NAMA KEGIATAN KETERANGAN

1. TPQ AL HUDA Pengadaan Peralatan Ada lokasi kegiatan,

Kegiatan Belajar belum menerima Hibah
Th 2012

2. -

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambirata, 11 Nopember 2013

Mengetahui : Yang menyatakan
Kepala Desa Sambirata
Camat Cilongok

ALEX TEGUH WIBAWA M, S.Sos TARWAN

Pembina Tingkat I
NIP. 19700609 199001 1 001
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG

Nama Penerima : AKHMAD SULTONI

Alamat Lengkap : Desa Sambirata RT 04 RW 04 Kecamatan Cilongok

No Uraian Kegiatan/Penggunaan Jamlah (Rp) Keterangan

1 2 3 4
1. Pembelian Meja 20 buah x Rp 200.000,- 4.000.000,-

2. Pembelian Meja Guru 2 buah x Rp 850.000,- 1.700.000,-

3. Pembelian Kursi Guru 2 buah x Rp.150.000,- 300.000,-

4. Pembelian Karpet 20 meter x Rp.50.000,- 1.000.000,-

Jumlah 7.000.000,-

Hormat kami,
Ketua,

AKHMAD SULTONI