MASJID BAITUL MA’MUR

DESA SIMBUNE KEC. TIRAWUTA

Jl. Poros Kolaka Kendari Dusun I Ds. Simbune Kec. Tirawuta 93572

Simbune, 30 Desember 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Bagian Kesejahteraan
Perihal : Laporan PertanggungJawaban Rakyat
Di
Belanja Hibah uang kepada
Tempat
Masjid Baitul Ma’Mur

Bersama ini kami kirimkan laporan penggunaan Belanja Hibah uang kepada (Masjid
Baitul Ma’Mur) Tahun Anggaran 2022, dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah Dana : Rp. 20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah)
No SP2D : 20.15/04.0/000429/LS/4.01.2.10.0.00.01.0000/P.17/11/2022
Tanggal SP2D 19 November 2022
Lokasi Kegiatan : Dusun I Ds. SImbune, Kec. Tirawuta

Perincian laporan penggunaan Dana Hibah Uang beserta bukti – bukti pendukung terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Penerima Hibah

(H. Syahrir Sahaka)

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Kepala BKD Kab. Kolaka Timur
2. Inspektur Kabupaten Kolaka Timur
3. Kepala bagian kesejahteraan Rakyat Setda Kab. Kolaka Timur
4. Camat
5. Kepala Desa/Lurah
6. Arsip
 MASJID BAITUL MA’MUR
DESA SIMBUNE KEC. TIRAWUTA
Jl. Poros Kolaka Kendari Dusun I Ds. Simbune Kec. Tirawuta 93572

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Syahrir Sahaka
Jabatan : Ketua pembangunan Masjid Baitul Ma’Mur
Alamat : Jl. Planduk BTN Griya Mandiri Lalombaa
Bertanggung jawab bahwa dana yang saya terima telah dipergunakan sesuai dengan usulan dan
bertanggung jawab atas kebenaran formal dan material :
1. Laporan penggunaan belanja hibah uang kepada Masjid Baitul Ma’Mur sebesar Rp.
20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Simbune, tanggal 30 Desember 2022

Penerima hibah

H. Syahrir Sahaka
 MASJID BAITUL MA’MUR
DESA SIMBUNE KEC. TIRAWUTA
Jl. Poros Kolaka Kendari Dusun I Ds. Simbune Kec. Tirawuta 93572

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

Jenis bantuan : Belanja Hibah Uang Kepada Masjid Baitul Ma’Mur

Jumlah Dana : Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah)
Lokasi Kegiatan : Dusun I Ds. Simbune Kec. Tirawuta
Tahun Anggaran : 2022

Rancana Realisasi
No Uaraian Belanja Selisih (Rp.) Ket
(Jumlah/Rp.) (Jumlah/Rp.)
I. Belanja Barang dan
Jasa
1 set Kuseng Jendela
Rp. 20.000.000,- Rp. 20.000.000,- Rp. 0,-
Stainless
Jumlah Rp. 20.000.000,- Rp. 20.000.000,- Rp. 0,-

Ketua
Panitia

H. Syahrir Sahaka
 MASJID BAITUL MA’MUR
DESA SIMBUNE KEC. TIRAWUTA
Jl. Poros Kolaka Kendari Dusun I Ds. Simbune Kec. Tirawuta 93572
 MASJID BAITUL MA’MUR
DESA SIMBUNE KEC. TIRAWUTA
Jl. Poros Kolaka Kendari Dusun I Ds. Simbune Kec. Tirawuta 93572