DESA SOSOR GONTING KECAMATAN DOLOKSANGGUL

KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
POKMAS SAROHA
DESA SOSOR GONTING KECAMATAN DOLOI$ANGGUL
IGBUPATEN H UMBANG H^ISUNDUTAN

SOSOR GONTING, 29 NOVEMBER 2022

Nomor : 01/BA/saroha/Xl/2022
Lampiran : 1 Bundel
Perihal : Usulan/Proposal Hibah.
Kepada Yth.
GUBERNUR SUMATERA UTARA
Cq. Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Provinsi Sumatera Utara
di
Medan.

Bersama ini kami datang memohon kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, kiranya
dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah barang berupa material bahan bangunan sebagai
bantuan stimulan agar kami dapat memiliki hunian yang layak dan sehat.
Hibah di maksud akan kami pergunakan untuk kegiatan Pembangunan/ Rehabilitsi
Rumah Tidak layak Huni menjadi t.ayak Huni.
Berkaitan dengan haL tersebut kami mengharapkan kiranya Bapak berkenan untuk
dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah Barang dimaksud dan sebagai bahan
pertimbangan Bapak terlampir kami sampaikan proposal hibah dimaksud.

Mengetahui, Hormat kami,

SOSOR GONTING POKMAS SATAHI
I 6
U

lo
=t ,C
:I
TJ

Tembusan:
1. Kadis Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Humbang Hasundutan
2. Camat Doloksanggul
3. Kepala Desa Sosor Gonting
4. Pertinggal.
 tta
LTJ
.,t
IE

KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

XTPUTUSAf, XAPALA DESIA SOSOR GONTI1TG
NOMOR t27 TAHUN 2022

TE TANG
PEUBENTUKAN
rrEr,oMpor( UAaYARAT(AT,ilffi,HHxh.rffiHrr#BAIYGUNAN/REHABILITAaI
TAHUN 2(,23

Menimbang a. Bahwa guna peningkatan kualitas rumah masyarakat melalui

Pembangunan/Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni di Desa Sosor
Gonting Kecamatan Doloksanggul Kabupaten Humbang Hasundutan ;

b. Bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat

tanBal 29 November 2022, Wrlu menetapkan Kelompok Masyarakat
(Pokmas) penerima bantuan Pembangunan/Rehabilitasi Rumah Tidak
Layak Huni;

Mengingat 1. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004, Tentang Pemerintahan Daerah

(t€mbaran Nega-ra RI Nomor 125 Tahun 2004, Tambahal l€mbaran
Negara Rl Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang - Undang Nomor 3 Tahun 2OO5 Tentang
perubahan atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 Tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Nega-ra RI Nomor 44930) yang telah
ditetapkan dengan Undang - Undang Nomor 8 Tahun 2oO5 (Lembaran
Negara Rl Nomor 1O8 Tahun 2005, tambahan kmbaran Negara Rl
Nomor 4548);
2. Undang - Undang Nomor 1 Tahun 2011 Tentang Perumahan dan
Kawasan Permukiman;
3. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014, Tentang Desa (l,embaran
Negara RI Nomor 7 Tahun 2014; tambahan l,€mbaran Negara RI Nomor
sa9s);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Desa, Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang
Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2016, Tentang Penyelenggaraan
Perumahan dan KawaMn Permukiman;
6. Peraturan Gubernur Sumatera Utara Nomor 33 tahun 2016, Tentang
Tata Caia Pengelolaan Belanja Bunga, Subsidi, Hibal, Bantuan Sosial,
Bagi Hasil, Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga yalg
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Sumatera Utara;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA DESA SOSOR GONTING TENTANG PEMBENTUKAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS} PENERIMA BANTUAN
PEMBANGUNAN /REHABILITASI RUMAH TIDAK T,AYAK HUNI (RTLH)
TAHUN 2023;
KESATU Memb€ntuk Kelompok Masyarakat (Pokrnas) Penerima Bantuan
Pembangunan/ Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni yang selanjutnya
disebut PTONUAS AAROHA, dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tabel berikut :
 No. Ifama Alo-at Stnrktur
Xeaaggotaaa

Ketua
1 JAMARLIN PURBA SOSORGONTING merangkap anggota
SAHALA Sekretaris merangkap
2. LUMBAN MATIO angSota
SIMATUPANG
MANTONI Bendahara merangkap
3. LUMBAN MATIO anggota
SIMATUPANG

4. SITI PURBA PAGARANDARI Anggota

BUNGANI LUMBAN SOSORGONTING

5. Anggota
GAOL

6. NURMA PURBA LUMBAN MATIO Anggota

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggat ditetapkan.

Ditetapkan di Sosor Gonting

Tanggal 29 2022
KEPALA
 DAmAR ITAUA Alrcc(yrA I(ErOtpOK UASYARATTA'r {POKUASI CALOn PEITERTUA BATTT',UAN
PEUBANGUITAN/RTIIABILITASI RU}IAII TIDAK LAYAII HUIYI IRTLHI
TArrul{ 20/23
Nama Pokrras SAROT{A
Desa/Kelurahan SOSOR GONTING
Kecamatan KECAMATAN DOLOKSAN GGUL
Kabupaten HUMBANG HASUNDUTAN
Provinsi SUMATERA UTARA

Jeuls
Kelamla Alam.at
Stmktur
No. Nama NIK Keanggotaan
(L/PI
Ketua
SOSORGONT merangkap
1 JAMARLIN PURBA L 12070220048 10005 ING
anggota
Sekretaris
LUMBAN merangkap
2 SAHALA SIMATUPANG L 12 1606 18 1 1570002
MATIO
anggota
Bendahara
LUMBAN
3. MANTONI SIMATUPANG L 12 16061812730005 merangkap
MATIO
anggota
PAGARANDA
4 SITI PURBA P 12 i606680 1s3000 1 Anggota
RI
BUNGANI LUMBAN GAOL 121606690 1560002 SOSORGONT
5 P ING Anggota

LUMBAN Anggota
6. NURMA PURBA P t2r606670750000 1
MATIO

Pemohon,
GONTING POKMAS SATAHI

\
 BERITA ACARA REMBUK WARGA
DALAM RANGKA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS}
REHABILITASI RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH}
Tahun 2023
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh Sembilan bulan November tahun 2A22, bertempat di Kantor Desa
Sosor Gonting , Kecamatan Doloksnggul telah dilaksanakan Pembentukan Kelompok Masyarakat
(POKMAS) dan pemilihan kepengurusan POKMAS SAROHA , dengan susunan kepengurusan sebagai
berikut :

NO NAMA NO. KTP ALAMAT JABATAN

1 JAMARLIN PURBA 12070220A48 10005 SOSORGONTING

Ketua merangkap
anglqota
2. SAHALA SIMATUPANG 12 1606181 1570002 LUMBAN MATIO
Sekretaris merangkap
anggota
3. MANTONI SIMATUPANG 12 1606 18 1 2730005 LUMBAN MATIO
Bendahara merangkap
anggota
+. SITI PURBA 12 1606680 1s3000 1 PAGARANDARI Anggota
5. BUNGANI LUMBAN GAOL 12 1606690 1560002 SOSORGONTING Anggota
6. NURMA PURBA 121606670750000 1 LUMBAN MATIO Anggota

Ketua

PURBA
 DAF?AR HADIR PERTEMUAN SOSIALISASI I REMBUK lryARGA
DAIAM B.AN *I{.q. P EM BENTUKAN KELOM PO K MASYARAKAT {PS KMAS}
BANTUAN PEMBANGUNAN/REHABIUTASI RTLH
' Tahun2023
Desa,/I{el. SOSOR GONTING Hari SgLASA
Kecamataa :DOLOKSANGGUL Tanggatr : 29 NOYEMBER
2422
Kab/I(ota HUMBANG HASLTNDUTAN Tempat : KANTOR DESA
SOSOR GONTING
Acara : PEMBENTUKAN
POKMAS RTLH

No Nama Jabatan/ Alarnat TandaTangan

Unsur n
I

2
tfoP,,y{,"
t
9 9unuoen
ftlSfu,adal f,r*h, 9*p* G{
,
Pf Kmr* kx .qSoK(;cFrTr.&
4\ilM,
n
T
rMu"rtfu blO
7)+
JTof?. #k"6r
k.?ttetanan
Sontno t/f"gu ?tft{
/.t
W-npx l7rPb/l l,fcisyaVakal fofus \.:rT
W/t# '6n$t\l/
5
3 lrg+ .Pr,*ii l(a*pfttat ffin.*rt, rrq {S,fl*x
6 {
E&UeE *'nwtorzr?
l'leuaoo T Jh'rmo,*c
l/*5;frnk*f L fi*N {*t
h{*yy7rxtxf
Yld
?xPorr,llr,***!
-w
I
9
AnU* * h'nawta Maguarak&t
{J
l.in "iillt
a

10
w*n^t:il,jrhfi'-^ lwbnxlsr.,n
v
4,r.,lnon-
,7uluf t, &uR&+ ,{)*rot^, {lvk
l1
ftwoil 3i rvu*a$a
t/ {/
IvtAst{iYq$/dl lmr i, ,i*" W
12
*.rrf* Plda fuu &* fi{azE*refu{ fuarya*;;rg &
I3
N*Xtt $tlttul6 : 9 ttt r{r fft*lt1rn&r{- /-unban l'tan"ngin' 4M
t4
l4anqtnsal ""i - Srna'.o,o /ttq s qar4kal' !lur1a lutu AM
[l rydf r &
15
fut1rkpo !r w,lrlnr ?i lvlA{iarakol- ?"nyawt*
*,h i 6,{,tB-
t6
,1,,,*,n h;- Qt*i*- l.{*n*/rl fff" ,ffiAo A

17

i8
t4 at t e",'
Bun
EgltttY
Au,/ryafrx

br L. 6qoL
U***e,{Lfi w6lfrq7t*rnrv )!-
t4a<.4ctraEaf l,b" ?,nb^.
M
'v#c'
19
Yld^,+o*t gi.r,ta* ,,#.!1*ot0i Lb n rir <rdio
a/1
aX.'*-

I
 a
20

2t
BTBW* TONB,q /W,+Sf,qpfrK*r ila,r ,\tt/u %
HoffV* PvRsn lulqsyo-ro.t< o. r Pe.qorrr.."{^rt ?1
22
Rtsr fi^rh/sfr{ueil fueqa QM
23
Nn E. Sd tdno S tMc(r{oro (o Sor6onLr nq .--41,
24
?ralrel^ *ArmJ"s"r fltg4rto,ra&l,h
v
f*JM Mat* 3/*/
25

26
{,tMe,{S RJrc4
v I

M/tSVafl$h*r Pq.gct "d,dqri w,,*

27
9we+ Qt+*Nue* k1tt6y*?A{tT L*Wn sr*r*ro*l 4"4
H*'t-*** *tff*{r,* SeSofl.boruiare ,*
28
ToA;6 *an Smngolorr.r Pdgo.a^do rr )4,*-
29
&ld stn+g errj'*, sarwa $w
30
Earruuri %,w.r,r* tAtrtmrdtel u
,t
?ar$sfi,ur
3l
Jon77 a *0 4,>,anarq Eooo.t // lbt $ry,- fuv
na,u
3 -/.

Reru y P,rrh, Po#ft odrrr

 c(E- 5 f z
I :E
PE
otE a h fY F F
3
EO
Y Y
a o o o
Y
z9 =
q
o tr tr F_ tr d
uA oJ
z< {t
<]!
co :, tr v 5e ds
z o z € )a
o o :) o QE AE
F q) 2 2 z Y(9 Yf,(, d-co dN
t-l ()
3 F
J .v,
lt) ( 6
ul I E e
l,Y Y
UI
6 ur=J
o- Y tlJ
,^ -r2S t u, u
r l o @
(o
F z ?
F x
If 3E
z3a3 .9.
co s Y Y
I
z
6 ul
E.
-'3
av.
Frq<a -) :lg o o (! 6 r=,J = = =8
-l c',
-l(o
:E :2
F E 5 F F.
do)
8*i*
EV<F
I

)o u
5
J
IJ
f
J
u
F
cIE
o J 2 7
=
tr Y 6 o
.z-:
Efr H'
OJ n'
= 6 ad
az H=
8eg*
oof)
o
o
M
H
aa-a E ftF
YE d
o d
c
z o "t
o z
r( z(t)
Eg
UJ
p I I
{L
a
F -ll tc F F 5 J 0
=>c q, o o ct! €
5ii*,
< E OC
o(!5=
o_
&
ul
o
?
UJ
o E
Y :a
u U
d o o
E
J J Y
ul
o
o o-(1 < u
o U o

<5 Oo(!E o I6 P f !o
a o
O:'Y(L )
F F o
o J0 FQ tr )
Y
I (o
iL
c
(I
(9
6
u ?
0(
l(L)G E P
v
c= (L u
= z: z) o
tu
o z z(9

u"r- G E ,a
E
o at 5 s o

<j
o) 2 zu 2 =
d .Y
[J !s U L o
ts ts ts
It 0t g. Ia o
Y Y Y (L
Eo
-rru
Y
l-
o- '=
Ecr, .=
rlJ o, E,
c(E Jr! u
o a N
.} o
'-,a
(! v I (9
g. I flE3
d:
--
d- F 4 *o
N
3 o o "t
o
@
.9 zo :It
olo
E
o
o
N fl "6
=
J
UJH c
o
llJ zl>
E
c

Yru E o
l< o
5
o ,h
o Llo !t
5
o-
frt=
ah
=8" €
:f, l-
3s€
2
0)

3F
l- tf
.b
g
J
$
o
CL
rt
tr
zci
LrJ
:c -c (,
(trc
l-(E
l!c

ury E o 3 3 IE
(l, z s & (U o
F F (!
2 : o)
..Y
o

<T
Yoz. f;eu4
o
tr F z
o :)
a =o 2 Z
o
a o h F
z z
o
2
)
o
c
o
ct)
o
]
o
!l

2 z. 2
E
o
o
*G
.r'E 52
:l:)
& o- E
v = 3
B
= =
o
c
g, I! a
v(l,o
a.z s$ Y
u g l
n
U u
Y
5 c L 5
Eo
SP c
Eo (,
=P" u
o o IO G CD
e ED
trt
<O l!
o
o o
o o
6 o
co ln
=c,
iY 6 :lJ
trl
co
6 6 6 c{
to F. (4 ,nE Y E
,H :l o 6 i4
2 l\a o N co o =(E co
-(/) \ c\i N rc @ 6!(I, Y !c
=8 c{ N sl
o o (5 AI(:
,.- |- l- F.
au c E
r!
Y o
F z z .Y
l!
o c) o o
N N $l Gl
g
CD
c o
6 tEc
-(U t SI g
-= B-= o o fil o
o
Y
o c6 N $ o
6
.olr
FO
h 6
I e
o)
c)I o
6 IL (O L
G
*6
CL
(E
P
(0
a (u)r- .Y
E EEg o,
cq) ta (E !tco
E OF 5 f g. co
z<u.Y J
6
o 3
:z a ro .1, C 6.D
G
rc
E
o
ao
u
o
= 1
J
d.
l
o.
E';
(E40 C
F F
t- F
CD
c6
co
2 3 a E
d g. g, 6Xo o c
o E, F
o
z & =
lrJ
a
(L G
UJ UJ
F G
: :
6
L
(E :E
J
a &
F
z 2 YE YE .v c
d, =
F ul J : (o cE
E e !o
o x
u.t
v5
= o o
= =) J
a C Y Y 6 aa
j
(\ (, (: oo
zo N fi !t 0 (o N o o, o
zo' l? (, @ t,- o o) c,
 PEIVIERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
JL.SIBORONG.BORONG DOLOKSANGGUL Kode Pos 22457
Telp. 0633-31052 Fax. 0633-31052

Do loksa n gg ul, 27 -1 2-20 1 0

Nomor 470I /DKC/Xil/2o10 Kepada
Lampiran Yth. : SAHI\LA SIMATUPANG
Perihal Surat Pemberitahuan Selaku Kepala Keluarga
Nomor lnduk Kependudukan (NlK) No. KK : 1 21 6060510090033
di-
LUMBAN MATIO, RT/RW: -/-
Kec: DOLOKSANGGUL
Desa/Kel : SOSOR GONTING

Sesuai ketentuan yang diatr-rr dalam pasal 13 ayat(1) Undang-Undang Nomor23

Tahun 2006 tentang Adrninistrasi Kependudukan yang mengamanatkan bahwa setiap
Penduduk wajib memiliki NlK, bersama ini l<ami sampaikan NIK untuk keluarga Saudara
dengan rincian sebagai berikut:

1 12160618.1 1570002 SAHALA SIMATUPANG LAKI.LAKI LUMBAN MATIO 1 8-1 1 -1 957

2 1 21 60641 0756001 0 RUSLI PI]RBA PEREMPUAN PARBUNTIA 0.1-07-1956

3. 1 2 1 6066005800004 ELFRIDA SIMATUPANG PEREMPUA.N LUMBAN fuiATIO 20-05-1S80

I 'i 21 6066305840006 LISNA T} SIMATUPANG PEREMPLTA}.l LUMBAN lviATlO 23-05-1 984
I
E '1
216061 307860003 OPEN STAAIN SIMATUPANG LAKI.LAKI LUMBAN MATIO 13{7-1986
t, 1216066801900001 TITI WATI SII4ATUPANG PEREMPUAN LUMBAN MATIO 28{1-1990
7 12i6066805920CC1 LIL(S ELEN SURY,A.NI PEREIUPUAN LUMBAN MATIO
S}MATUPANG 28-05-1992
t.

I
'10.

NIK dimaksud berlaku seumur hidup dan solamanya, tidak berubah

dan tidak
mengikuti perubahan domisili.
Demikian disampaikan, untuk dapat d ipergunakan sebagaimana
mesti nya.

PIt. KEPENDUDUKAN DAN

SIPIL

DINA!,
SH
NIP. 1 001

ll:.

Vr3.2

)
 c(U- l f z.
c'Jt xf f
I I I
:l
-
c l.:
OG o, F F F E F >t
Y v Y Y Y f,
EO o (] O tl o o z9 >l
o tr tr tr tr tr tr <= d
o-a o-l
z<
<I
al
\z ,^ Js
<l c)
C f tr d d d
.z
(E
(!
-o o o o o H<
10 3lr
l-- o
.Y s(
2
6
= = = us Ol
L-l O
crt
f, € t 6
0) 3 ts
a a ul r! a U) UI ru=
.^-2s o-
.2
z z 6
f 6 :)
Y
ui
cl
Y
U
ao =

)
d r
6
o o
z z z z
(, LJ-
9q
dda
@
@ @
1 U U I I v Y o- o
z o
z o
z o jl3
l--6<r
*.zL'-
n,
-) &
I
u
o t= = o o
E E
o d o o
z
o U))z =ls
=13
3ff9H
2 2
= t : F=
d
l
z f )t l ) el3
FI
tr)l<F
F
q ts 5 J
U u U 0 D
c o 6
O) F d d d
odi
=n Ll a'
o I
o <rz ul=
Eegg
o o::)
o a< -a
aoTa E
o.
ftk Fl
<t
F
z ul
, O
zt! <t
-)l
c(!
(s: vo c
U
6 (L za
"s t- u f I
?iv
il c--
']5
F F
to
E 5 I oa
{
ts-
o Yo o
gEta
=(Udr o_
0)
e
u
E
u u
t
F Y
U
o o,
ul o @ -{'
u,
(6 (U f '<
/"/,lJ.o
o
u
o
u a
U F )
= J
o o (, (, o o (,
z z z z
a
m

<g odJ(EY a a a i Y
o)zYo- & o f
)
F
@
F F
J
a
J
a
l
u
a0
o
F tr
)F
(L il. L
o lF fF lF fF
6- d- o- xc
= o
=
Otr? = o = L
=
@ U) 6 a U) o)
o ts o z z z z tr
t F Fo o o 'o
N,H E
(E
O)
(o

u z zU z@ Uz zU
z U
Y a
l
F F F
z z z z
= =
(o
J
E
ts F F F F F o
It a a I a a
o-
t d E & d
P ::
-t ll JlI
Y Y Y v ot
2l* (E
F-
-*: N e
o No o
N
o
N
o
N
o
N
'6
o E
lo o
E, f,EE
|J' .l o
rrJG t:G
(UJ 2 HA'o
d d f <l r\ o
F E J sl <
rrJ H, L
o)
UJ
:l (nlq p
h( rl
E o
i< o_
o o
I zl* .o
d#b
o o L L-l-
sri Ef .= o- UJ 2l* =
1l
c Y <1 c oJ
-J
((i
z !
di6
1,; c
(E
'IIJJ.)ril (! r+
:c
F- o-
E F o o o
C
o
G
I
o
ncry a
C) C) f
F F I F F F F G

{T
2 s 5 O) o)
z z z z z z
o
0)
J {t)

s o o
o
tr 6 1! (o
o F
z =) JZ
2 =
f o
YCI z.
o-
FY 6=
v 3r
=
z
J

E
J J

z
)L
f
3
o)
Y I z 2 2 2 z 2
B
=
ts 3
=
E
o
o
c
<= bG0) c) I = =
u 5 I U J c-
o
JZ
-)
Y E u = v &
tr E r!
=E ) 5 3 c )
U
(a6 I B i:, f,
N $
CG o r,,
2o o
ro
o c) O N
o €5
u ol
at o
o o C) o o
o o I&
N o)
E9
so,N
B !Z
(.)
F. N
N m
o
N
ro @ 6l
o
€ o
o
o o o 6o
oE
fo
J
ul
Y E

tss)>N z.
N co oO @ m
N o rf o (E(! I Y \z :Z v
-v.
.E
o
@ @ @ @
C) o o o o o
6
o
(o @ (o @
ba o-
uJ
Y
a.
F 2
o z z z jz
N N N N N N
o
(', c o
o (!c
-(o N N G
_a E; N
o o
o G
o
C)
Y
-o
c+
N
N
N
N
OJ
q) ID
o
l- c) ? o ()
(L o o)
h N N o
t,,
*a CL (, (,
z l
o
C
itiBa- (n
z
o z s
-:a ($
x cnl 0) (', o_
E
o do z :)
EiEB
Z <TYY J
C
o) 2 f
F
CL F.
:'c,(It

o c
f
o- F
l = O,C
o to,
F
= 6 F F
6 a
E F =6 +-9 c o)
(s o6 s c (5
z o U=) d F o-
6 z 6 CL F IU
z 6* o)
ts
O
u c c c
G
F ti
o J d. tr (L d.
U u.l ;6 t ; ;6 c
o :E
?-
z o l tr
z N
F F
z :l
N
Y
d
:< Y l4 C
o
F
Z
:)
O
:Ez d a
t
.i
E
J
E
6= :o
E
fo
E (5
5
o
E
::
o 6 5 Y V o o
E
=
c0 ca
*o *Y
$
o o $ o o
z N 6 @ N o o Z N @ @ N 6
 \ti: ,(,',

"
"r"
:

J
t o.
6
lo (J
soo z
z ,L o
t-
:)
o
c
o o
5 a
Lt
.z
-1
g3 F
lrl
L
) =.4 c_
u)4
V< *
ili
t--
e9 G=
<- ?-
of, NJ lE
:il
OI c
:T. vo
F
$ ttg
=
F

-.{ uIE o
..'
o o- E
\Z !!
cE
lo 0, r,
.-i
l! ('tc^- h
FgL F
)a
sB3:
61lE()t

or z
Y}Z:CL 6 z
E UJ
(l

il ro
IF
?-
E.=
o 6l
@ ol o
6l
o -l
rl
N
@
@
-l
ol
oi
{
z
z z
o
;e
o El t
c6
6 N o
c@ gN o
N N
s
J
(9
d <lg
E

3 o 6J o
F o N ,ol o
F 3 Ela

J o (\l ,dt>
uJ
)l
o.
J Elg
so 6 .( I A. 6lP
$s J lu !
c

o
eg
.F G

3 IF
$l
F zo
l- o
t a
z
) c
.i

il
.9.'= o- a
z EE
-E I=
rJ
u
UJ
L l-i
l" (E
or
cGI
o o o o
o a o o i L
-c
o o 0
\l&
G lo
o o b
o I t LC
v o J
v gEtl,
d (U
o 0 t
z o a I
u o ts I I g \E
z o I
o e I
! t! oto
o o {au
CL
E FOO
s=
e_2 ?u
o,
v. ha6v
*:=>
dE *
E6 ,E
F' < \-U
2 z z z 2
1
I

I I
(Il o- {, I
= = =
' I

i*A
fi6
o
& 6(,l
G' :l= .(
to I(! -r.l o a :J crr
C
(,l
L
ll,
E
o
iv
oE
J
ut
v F
(,
J 5a <(
6 i cl!
E cIE .( Y
:l
g 2
e
a
z
#E I
UJ
:.
, I'
I
!
hc
t!
L
z :r<
IE
o.
o =
c) E
2 z E9
:a
a! ts=t ja' o =
Y
7 Eg
c7$ :a
E
(u
z ?ivo
ESE = ti,o
Gl 6
z f
)
7 = )J
.L n t!
I )z @ 6 I I

o F o N ro a F @ (D
z N li

.rl I
,, ,, : ,,::,lt

*
fh . & G F {-q
- #, f i.. i.:
 (E- l
t
)
I J
I
f
r )t z
PE
o(o o x
F F F r
a
6a
o o o 6 o
tr tr tr tr e
ts
Y

a<
-c
l
tu
o..l
I
z< ur,

6
l F
z I
5 C
<r
)z .^ ,3
<o
z
F
(!
o ) 2
I o & E
z z !<
icD
a!
dct
f xoo € t &
s
d 3 :=)
z f a 6
: =>
fil ,o o
r-l
,^-2s (L
z
lo
U
Y
U
Y
U
o o
ul 2 2 z 3E
z:!A< .tA
c
@
xf,
L!i
tr:ilt\
(D
U Y Y Y I
c
o l l o =a
a U
I
i
o o o
tr
F- F 2 2 c
l C l AY f3
( ]
E F
!l Il o x
.i
(D

8frefi z a
F
f,
J
c(! gP
o U u
EY<F d E 6 o 6 o "a
4,2
Segg o H=
OOfl
I
E a< a
l/)a-.u)
G
z LF
4(
vI
I
c(!
fl
tr(! J
z a
F6 tr I(t r.lJ
z
*:z
i: c-\
E
13
c
?
d
I
5 5
I a
a
o u o
x Uo
I
I
(D
df;fi,
E O,c
(L o
U u Y
:ul
=G6:= E s
2 u
oo-o< =
o o
@
a
) d

<E oo6Y i
F
o & l € E I
O)<YO- o o 1 I
)
= z 2 x_

(Ie
I F ql o c c
trt q a 3 i) a o

(u
st
@l a (z I
, I I I
o
UJ
E a
(u € o_

TE
(0
cD
u z z
z & 2 2
U a F 6.
F F
q q F G Y a
E d I& g o
q)
E E
JE o
?E E
trD.: 3
o
@
.E
c
z
(])
ci o. 6
4E
(l-e 6

il3
EDg a t
co
(DJ I a
d
I E
l
o
o.
))
z' r
F o I
o
o
o
o
0.
l?
I

UL
ga Io
; Y
C

Y-o tb,
I

x
z -) \-J za =
o
<F
33
I

c o
.:
c
0-
UJ L2rc =
E
G € Y 2a.E)
J o ILJi.4
AF
f- tt (o rt (! o
d)
o. 5
o
trry E
o
F
o!
o
io)
e

<T
yo d
o
2
=
f
z
Y
U

z
2
o
U
o
I
z

:
z
Y

&s
;= i
z 2 z
B t
E
q)
o
o

a=c :L C(!
z. o< 6o = =
I
l
d
f
:
c
=f
=o il
tr
)
l
@
a

-oY
u T u u
c, Y Y e iY U G
c 5 5 u
U U oE Y o
=p
2> ol-
olo o 3l sl
C
;s
o(E
5
c
Y Y l
.)
f
=e o Fto .J

63 F_
ol 6
olo
@lN o ol 6l
ol ol
N ol @l
o
o :l:l c
l
J
:)
J
O)
o
E
;=*fi X I
olo o
z olo
61 6 a
o SI 3I (B
-
rl8
@l@
@
6
l!
rl sl
@l @l o
6) o
(!G)
o
O)
Nl N
-l-
N sl !l oI
cD>
N
o
r! Eq N o
E F! N o
O
Y o
(E
t6- '
vo I
O
€)
o!2 ) Lo)
L
(D
d
Y-=^- (E
m (E5* v G
l! ctY o) o,
c o
E!FE
Z<E.Y o
J
e
d)
&
f
!
(!
(! o- f,
2 o E
aC
tr
o c z
z : =
o ttr
(n EA
6t
o c
-c.
-a
) G o
i -l*//
c F
o 0- o 9
tI
2 o- c
o
\
uJl
2 o Y o a
c
o
2 II d o E
ao !
E
:) <t l o ! E
6 d.l z .J @ o :o
f,
o
'l' o @ N 6 o o
zc; N o @ o o o o

\
 c6
E'
l
I
3
I
:
c 3 T
F .( F
o T x
Y z
oo E
o
F
o o
i F o td
z E
g
l
2
E
a!
(n
o
o
6o.
te
gH
o o ZU'
f
O-
!
o
IA
o. & G
? lLl
ft3
- d8
o-rIil o-
6
z J
qJ rJ
J 3
t
IIJ .o t
6 d,
xk a6
z);< E,
o
rO
UT 3 I
z z E f (L
f(L o.
G
a>_
EH35 Y
l!
o-
2
d.
fr ir
d
T o
t
F
o
=
, z It
F 5
d
t5
afi AH
q'r,*fi F
f,
d d = IIJ
o-
ut
(t
f
z fz tae
D o,
= d
L 6
E
5o. ds
az
Eegs
oo=5 o
o
o.
IU I
utato E
Y
F &
co
zGI

o.
-v
E h z
U'
T' e a
c
o
c. F F F
ltl c, (t
o-. a
lt, 3 3
6 tl, u,
o tu
t (E (0 to d
o o
, TIJ
o o o lt
o
U = o
f F o o o
UJ

I a a i
5 5 5
ts o o o
2
= 6
6 6
)
=
J
@
.Y
@
c
o
c, fr d L
f L
.L
o o
J
=
o
) =
o
= tr
o
E tr ,6
E E, E
(U
cD Y Y Y Y
o
.v
3 :I
F E
= 's
I IF
J J
rFo I
o
(L 6

3
F F
g E o
o
Y Y Y
o
,6 t I)
n (!
E
I p Y o <g COE
N

J B.= o o
ED.C
e(E (, ct cdi E
(!J
ts
I <l
"s I.t
o
E
z. f, q,E -9
ul F ts
o o J --Jat o
c LJE c

v JIt3
UJ
c) Y
E o
<.u
< ct)
(!
J
o .=
;< o 5 trE -o
.! oo (o
(L
!t
U]
:f,F o)
Zo1' 1=)
JI E
J
o zci Y c
(!
F
o,
c
Q
F
=- r-t o
o,
o c
o *!
co
ru F
E
o 2
F
o o o (I
M, t- o J
o 2 z 2
F

I:
F TE
(,l
o
c o
L
o
c.
o o
o @ o 6
(E
o l) )J ) cll
v
(E

Y Z,o a 'i2
b_o
c
o
z z
:, f,
o. o E E
2 j5 5
I

Y
o
3
o 2 2
B 3 =
B =
=
E
o
o
c
6P 1(l., =
U ul f C- o
)<
e.
u
c
d
U
C 5 I Y
s ii,
.Y
o
c
fr= o o 14'
o 3
C(E
:t= o
tr l
g,
o o o
(>
o o o,
** t\
tO
I o
(\t (t r,
l,} @ o o iY
=d, c{ f
J
ul
co
It )4 ,\ (D o t
o o C' otat oE Y E

i=i N
$l z (o t- (,
(o rr) (o o
(D @ (o o
o I
6 (o@
JO
6(o
aio
5 vl Y Y
I
UI
Y
9
<l
2 2
iic
o
3
o (\l 6l st N 6-
Et _(I,
(Uc
c
r!
PE -c
o) f(!_
-9
o
o
c{ 6 5h
o E

x3_ cE
-= cb5
o c(U c0
o
Y N+. to o
(! FG, .\L a7
Eo.
o o
I
o
(L I

oF o38 d)
E
a
V o
(L
o.
,s z YCcJY o,
co
t= !,o -v
o,
L
o
z
(L
l
F
.-=) o
l- o o o E
u. Y J (L zt C c(E
o f
t-
= ol
o <l oco -o,
(! .=
E'
E
o <l z fl ='=
!>
('(B o o,
z dIl o FI
<t 6to 2 2 c !
o
fl o
El o
g z1 >t
l al (L tr ; r1 F o
Y g '=
o-l = $l C
z o1 TIJ
zl al = >l o
1l ol >l TE co
0l Jl JI =l
=
d.l F EI (rI
=l :)l ll C,<
3l
zl o 3@
f,l
r <to.l fl I
u, ull ull UI
o 6l 6l (ol a,=
E
'l
*tr
I
!
o
z N (? t lo (o F- (o o o o
z N o () (o ls aO o o L]J oo
. ..t .-:t!'l' -,
..J'
:-tdi-.':i, "+;
 KARTU TANDA PENDTJDU
REPUBTIK II\DONTSI

I
i

#$-W^Hffi l
I
 PHOVIN$i IJUMAT EI]A UTARA AN
xnsui,Xre'ri rluueeNc HASUNDUT

NIK : l,?],b0b1"401,530001'
Nalm !lr'l I PIJR[{A
PAGARANDATIi. 2a-01.195S
ilIr{),ntftg' t-,rn', Gd Datah
EriaKotlmt PEREMPUAN
qllrnr : PAGARANDAtiI
) Rf Hw
KEl()€s : SASOfl GO|IIING
ka(Brffilitr! 0otot(SANCf'U|
l{arri KIiSTEN
-:{ahs Perxawd[uI C[Rfu MAll
HI.'MBATIG
,e..r1.un f'ETANIPEKEtsUN rlAj:. 1DUTAN
luw$oansoarian Will oi{4-2013
r",r..r" x.iou SEUMUR HIDUP (L
jk*

I
 I
c J
6
l! A.
o d L)
T u.l
z o
G
o
z.l 2 z
ll f, D
ra
IJJ
z
F ol ao o 6 o
J!
:) c rul lrl l!
v Y v
!4
o o s
r<$ 2
E
rlJ llr
a @

{ a4E
u+ f,
2 2
F t-
E
:)
J

3 1o X I ul tu
o- G
ul
.a I

z
6z
v<- i- iii I
I
I
I TIJ
&
egEE
ol&f,
I
i
u,.t
!4
G
c 5 e
::::: lB
x
a, o
.J !tt F
F F
J
o
Y
=
{ tg
u
o
C
o
ul
a E. tuJ
=
Y o. o o o TU

cE o u.l u,
lgo)o U' o

.J EESu F
J
F
J
F

7_
3;3;
-gL

o)(EoE
F u) a

o rF
!l\lvo- 6
E
G o
z z
lu
I
uJ
F F
an
F t-
I L
d d E tY
z.
ul
zr! z[!

M lr) G-
Etr,=
v Y I
o
o
N
@
@ o
o
o
o
N
@
o
o
@
o
I

o
-o t,t
E6 N
I6 qN
o N
I
z o

3 o a!J o o E
F o J
d. <lg
N N o CD

C5 Dl o
=
ll, J

J -N I
tD o J
o
o
tr'i)
,o
&

t:!
u,
z
l':
IIJ
v
J
Hls

rt o
=
J
^t
I
I
I
.(
.,,'
r
tu
HIr
o

o
U
.o
z o
z =
J!, '

3N rF E.

o
o- o- I
F
l- zo a
.9E
c
z
f
o-
z
:,
a. T
zo I

E E.E
-,E uj
G,
ul
a
=
ul
d
UJ
C
=
J
J
:z
J
I
v
J t
t'.i
ln
l-jt.)
a
ltI-
o o o o o I orE
\lA
o
e
e
o
N
6
o
o
o
o
o
e
o
o
o
o
o
I
I
I
lrz st
)z :E
E
Y N o N
o
o o

!o Et
2.
d
6 d o I I I tn
o ts c{
o o o
(, la o o o <.E
z o
e 6
a o
lo o 6 ,
I
I I
$,1
olE
sEt ()IJ
I
I
ln CL
t- tf t orl- o 0,
D
:zilOY
d.= x t
t ca .'.iH>
o.cZ C t
I
F6 ,E
Fa < \\ (,,
I
I 2 2 7 2 2
(,d r (, 3 3 3 I I I
= =
I

6
$* I o
I
G 6gl
lu
c'l
!
t! i:E Y
:)
J
cn
C
L c
o
l.r:
t4 3l ulv F
(l
lI,
J lo
l5
E
a 4 C
=
0)
YA r G
E
o I
lst I .{ Y
n-
v
,
Y
2
)a
, -v
,E

sf; G
z z
6
l" I Y
LIJ 2 I t
I
I I h4
f{
aEL
o:, E9
9e
I

o .1 z
..,
oC Eg
eE=; C'3 o v =Y
=t
EEFE
z<do
tiro z f =
7 =
J J
a! uJ lrJ
I
:< o E I
I I I

o ro @ F @ o o
zo
N

:.:, f.i
i ;'.t:,
, i,

& G ffi ffi,'ffi q$ ti,-i qj:

 .nrfi*t r*$IfrrHulra PABllt lAAlI
"ElEi*.1ilt!!E#*tr
pada hari ir1; Sabtu ta*ggal Sembilan bula* ig$stus tahan sua *ibu Empat Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

HAfI,IA ; StTl PUBBA

TEMPAT, TAil66AT I.AHIR : PAGABAIIIIIARI, 28 IAilUARI 1953

HXfftrtfi{ :111ffi15:m001
JEillS r(El"*Mlft : PEREMPUAf'I

PETERIAAN : PETAI*I

AGAINA : PROTESIAN

AIAI,IAT : PAGA*AI{DARI DT SUN IDESASOSOilG{}HfiXG

KECApTA'rAN DOLOIGAilffi UL I(ABUPATE!. HUiIIBAI{G }l$t f{D{rrAItI

CIengan inimenptakan telah mendiriftan dusun baru melaksanakan Pengukuhan Paojakhon Parhutaan di Ousun I De$a
Sosorgonting Kecamaan Dsloksanggul hbupaten Humbang Hasundutan" dengan memenuhi ketentuan Adat Batak
sebagai berikut:
1. Nama hutaldusun yrng baru dikukuhkan adalah SOS0R Sltt/lHtrOt{;
2. yang berhak menjadi pewaris pemilik Sosor Simbolon adalah semua keturunan Ahednqp Simbolcn (Alm)/Siti Purba;
3. Sebagai ketentuan Adat Batak Mangoiakkon Huta Simbolon, ditetapkan pelaku perangkat adat:
Amak
a. Suhut, Bolahan : SlTl PURBA
Sukki
b. Sipantik : TONGAM SIMBOLON
c. SihuntiAmpang : MANAEK PURBA
4. Scsor Sirnbolon dikukuhkan di atas sebidang tanah seluas M2 dengan batas-batas *bagai berikut:
a. $ebelah Tirnur : MANGAT{TAR MUI{TE, ROBERD PURBA
b. sebelah Barat : oP. ToLHAS PUfr8A
c. Sebelah Utara : ROBERD PURBA
d. Sebelah Selatan : Jl. SOSORGOHTING-BAKTIRAJA
5. Alas hak asal usul tanah lokasi pendirian Sosor Simboton adalah Penyerahan Warisan yang diFeroleh dari orang tua
kandungTAHI PUftSA Gelar Ompu luhut Purba) dan Keturunannya.
6. Pengr,*uhan Parhutaan Sosor Simboton dilakanakan secan Adat Batak Mangojakkcn Huta oleh Raja-Raja tluta dan
Fengetua Adat serta Soru Paradatan Huta Haborhatan Pagarandari Sosorgontilg dengan menyerahkan syarat mahar
Adat $atak berupa Jambarluhut dan Uang-Hepeng Pago-Pago.

Demikian Surat Pernyataan Pengukuhan Paojakhon Sosor Simbolon ini diperbuat uatuk dipergunakan semestinya.

MEiIYATAI(AI{:

1. ..$*L*.3..*..fY *se
Raia Adat

?. B*-S.f.*1.3.y eer
Pengetua Adat.
SAKSI:
3. Ity.{*1.*..#.f*7vPeil b
Boru Paradatan

4. {,#,{*r.!lf*.{*.h,?
t2J,a*
5.
Natuatua

6. .B.*.s$r,r.* Pu tEd.
Natuatua
OLEH:
$OSORGONTING 7 Se*!.i*-..rq(tsrr
,1 r
ilatustua
I
t
 SURAT PERYATAAN PENGHASII.AN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SlTl PURBA

Tempat, Tanggal Lahir : PAGARANDARI, 28-01-1953
Umur : 69 Tahun
NIK : 1216066801530001
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : PAGARANDARI
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGGUL ,
KABUPATEN HUM BANG HASUN DUTAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata -rata Rp
2.000.000 perbulan ,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetah SOSOR GONTING ,29 November 2022

KE NTING yang membuat pernyataan

SITIPURBA
 , PffiI [-]a* t]ngro,srorrysrorgro firrocror
PENILAIAN RUiIAH NDAX LAYAK HUNI llpn* nrrsm [l]n"rar oa*lsanrrnyr
SOflWeNlttu 2 K6drr shf Iar* l]aurdrscrngo*{lm f,flru*rar
f]arrdtat'gu [nrrnr arursernrroyr

ifil'Oin f, r+rrour{Ulfn^' 3 Xo{s/ficlg [,Ja* l--ln n* s*agsroOm [_-lruxitc

lt;t,l*t*l Wu !]|n** nr',s- I lnv***sotr*ayr
FILE FOIO { BE l-jr* f-]nua, srarars*rgrrn [^-lr,ax rar
I iUTAH f,ln-a, nr,9.' l-'Jn* s.*s*n*r,1.
r lr,ronro. uur 5 Su*ts ALp [fa.r. Saue,sarras*rsrn [_jrr*rar
2 L.rlgklp
t'Tr [t.letarrgra [ ]nm ac*uuunnyr
3 H! lllhs, 6q .TAn<mr B

4 P6c6trrn T6r** tlti*rn rt-r ljsrlsrorqrr Iorczor I C&y. l-]ror^n*uwi Lt]rar.rre.u.r*al l,_Jrur.,rar
Bsos.d.,.t t U*^,gd."fl f]ocsr 2 flro.umc*ro $eor.no*uc',rt+r [*]ru*ro
5 Jmir Xol@n flr"*r*i Epomn- 3 K.p.o{te ffi tls(' dm fls.,on firu*rar
6 A6d LarBtap
?*bAE,/NDNA fla*moarcxxo-tl
7 NffiKTP(MX} rltb dr60 0ls3 @ol E*S.ff&MMh [lr.or'oo rom f,flxuaso roorlu
8 J6Lh (K drls , m!fi tkn 5 [,leorx ffisw []erx,a'
I P*.il.s Ut.m Ll* [-]Pthd,bm {.1}r,r'emm [1n".* lllrt'r<r'ururrrxg []*". f]r*,r'yr
f'lrweor.nr t-]o*sa. [f,lr*ri [_]awnxltn 5 sffihr* Hipiiiii,;rfi"fi;;
l__]auuHo [-]Hffi flrsar*l [r..r.y. [ler.x rripr ua-- [Jou.u lr**
[--leorw []m.ym f]u'lrm flricr.a*orp c A3?Ct( ?ti3YArAtAX LUA! OAr XESUruHAra iU^L{l
l0 Pmgilf,les.h Eo.rnar [1a.r.s.r "tu il,r.u.ro I RIrffi(M7) 5*to
parlgal{Qn p{ blxfi
Ir.o.z.r:,a. [-lr.r-ss.u.
f lz.e-z.e * lls.r<:m
it Snur KaPari&s lillh B;..*- []rm; I Mdffi atlp Tatur!
[Jornrar [_]n.ro
f]arr;*s.,or [Jr*a l-lr" [ ]rannyr
12 sllM Kapiffim Rumtn
ffir,a,srrrarr l]**aur*sllran fJrm*so Hs.r.c i-loa,n<m
t3 A{t Rwah oit6p.l Lrh [.".l^. ffiru.r,,ra. 2 KdidlJ Pwn& 4.9 Ia* $ar* srarngsoqir
,4
t5
M T.M OrBrpat Laio lil* [vulrar [_]n.e. artg* [ln aa, a..as*ourtyr

flv". r**t ur ro rewn y*rglcl, fiar.rt po.na 3 ffiOindt8T6{ []raar.rrom ffirryrro [ar,"r.,
[1v., xr-.,g a.r ro rer,rt yr,,9 rt Ptffi.i ll]nromety* a-*,
l-lrmoor r.ne. [-lnr,,tttr
Y.ng Omp.k f]o*rma&g f.)xset l-'laacrl|lc f-)erry,u a,roqrtrr {-^)r-.*,n,
ilrer f]rranautyr a Kqds Oistg t..la* {ncw* sroags.o{ts
fle*rraa f]lnnr"9r,ta x*vrrt* ll.]aur* xtnga {"-lnur* era,s*ruvrya
ffixwra flomh trFti
Tro€g.r dx 5 flu*ryre."nit Sno*co Irmn
-]x.yu
f]rourgai f]o*ap"xort rt$rrr't. I lrrmn [
[]llemtcr lr.l,SutE ) l,,luunlorr t-.18il6{
[]qmm*rm*earnr. l- - lB.* finrr* sraq?s.n $.n
TAXD S|UXI (X) Or KOTA( JAWATAX YATO DIPIIH I la"ra, ntr9o fln nrr emVsrmrya

B. FOTO DOKIJMENTASI C. KESIMPUI-AN

RUMAH I-{YAKHT]NI
RUMAH TIDAK T.{YAK HT]NI
RT]MAH RUSAKTOTAL
BELUMADARUMAH

9.02.o.y*pg.[*?, .....gs.;.1t.... zo t?
Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan
Dinas PKP * Kab./Kota

( ) r 9n fuesn
......,\
 PROYhEI SI.u.ATERA UrAAA
l(^8uP TEN Ht,rtsAlG lt^stloulrr
lllr : Ielb0bb10l5t000a
ilh ;ftBttLtIl5A}IltO.
I.!Ftry|[.]r :lElrul t]I"rln
JcltI*h :FEEtt*lr *r)l$
Abn* :.LU[*lutA
frf/Dl ;.
:./-
:.rugaro
xatDr:
-ailrr 5trfl.lr(n|'
Agoriu :l(fflfi
S.llPrfrd.,. , (Amt
P.l.rl, rtIAL/PCxEIrt
.
}tITA'G
X.r.Iltrgr.ItWH r{Agr.utrt^x
B.rfhlHina. :2'Or.ao.|c 60a&tt
u
-

\
IYIK
PURBA

MATI
PETANI/PEXEBUN
wNt
SEUMUB HIDUP

I
I

l q
,
TANDA PENDUDU

fr,
br
 L
€ f
I
z
ol
co EIJ v s:t {F
I 3
ts F
F
3 E
Y
E
"ll
!a
o
o o
F
c:
F
o o
tr tr
z9 d
ai; ol
z<
{T
U7
Jnr
4(f
) Xo <o
z {t
{t 2 oo
.o
o
v ]v
(l et AE
dN
t--
3
() 2
5 o o
z !l :a
? ds IJ C)
blo
-g
o
a-
s U4 a
u &
ul t!
F z ? ?
al,
{ 11
urC
L+ HB
,^-25 :a
cu 5
:
Y :z
u, UI
E E.
Hp
zila3 .9, co {D
co, 6- d Y Y 6 z
= 1o,
L6g5 6,
o 6
TIJ

ul = = $y
S-r
=8
--{ (O
Z-L ts d. E = F F
z Z d(,
83eff l
G,
:tr
o t:E 5
2 )
u Lul trlJ
I
I
J
Y 6 *E
uA
H'
Ol n'
0(Y<|- Io E l6 6
H=
oog<
a J>> 1e M
oo3: ftE H
d
?i? YE
?
cdt g$
il o
4
LIJ
{rl
<d
a
Z
a
o* B \5 I
{L
$
*!( 1' s
i: c> c F F o
00
={!F, {1,
4
a U u v Lo 4tt
9Ef;'a-< o- E g g !, lu
o (E f
UJ
o ru E
o
lrl u J J
: :a
fig
(/, rJ-o 0 e 3

<5 oo(0E A o (,
d = Y x :L
clcld{L J r
t a c
u, a tr tr o {c ct
!E :I P

OE E
- d
6
1 zJ
,y
o

ufr (s 2 (, ul
2 5 a .6
E 5
o 5 JG

<j
g
!,r
E U
2. z
u u
=
ll (9 : - :ts
h F ts F L
d il a o
4 L E
v it Y Y & E2
-ru
s
tt !+6
8,.:[ l* 6 s
€ .E E t,
o N
0 v $ #EE
-d- rIJ
cy fi tr
N o d.{ E
HEIqg *o q "T
a .! zc
F I IN o
6
E il,9 e
tUH
"0 J
C uJ 21> c
o E
=a
Yru
!
E
:o c
u { 5H
5Fll,
E
.l ! o-
c a
3F
FE]
.3
E
is
J
fit
CL
E
3
o 3 3 E
z
c
u
:l {€E
-c t,
GC
t-(E
xE
Ery
TE
(, z E {, P
F tr
z:J o 6 E
o)

<T
g = =
o o -9
(D
L
2
)Z c
6
,r
2 (!
v

Yo
ED
o (tr .€
F
! 2 z a o
z. uz_
o\2 .e.'i xo 3 ! 3 3 o
b-! c IE
-:q rll ,x
=F
D-z v {0 o
C
TU
a (,, 5
4R o
o
c.
I
.a
CD
gr
(, o
6 J 6 c
o
6 ln
F. o
-o E E
e c, :x
lH-- x 2 N o
!f rtr,
sl
(: 6l
(! -g
g)
(It
o fr.
Y Y
E
o
tr N
F
g, Z 2 vID
N o
(D
(,r t o
(E (EC
-6 El g
-=
o BE
e6 cG 6
cI tfil
a!
rJ
Y (U+ b lol o
et
$ F6 q q lol '-
6 & n (!
o-
@<2 EI ID

Xl;*d {!
.v,
(t
s
IE
E
dIIF
E(gO C Y
3
(a
g.
c(!
!,
C
z <g.Y 3
6
o
v IL d oc
:rt E
E
:)
E (, il.
5 3
J o-
c;
aa0
F
F
lt
ut
2as

? o !a 6*o F
TE
-g
g
d &.
o-
l.lJ
o- u. ', :C
L c
E UJ
o 6
F :a t6 '=
= c:u,
.,
Y .v L
o
F
2 o u, ; !o !o
E E s E
5 J x Y t0 6
*ls .ta

rr[T; g) $ 6 (0 F € o zo (\ fi I lt) (, i- 6 O) o o 6o
 SURAT PERYATAAN PENGHASIIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : JAMARLIN PURBA

Tempat TanggalLahir : SOSOR GONTI NG,20{4-1981
Umur :41Tahun
NIK :12O7022OO4810005
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANUPEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : SOSOR GONTING
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUM BANG HASUN DUTAN
PROVI NSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata -rata Rp
2.000.000 perbulan ,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SOSOR GONTING ,29 November 2O22

GONTING yang

PURBA
 6 nu^ G{ru* W;aa
,lr:
Q- *wJ, dd,,

t!fi "rt-)
ds6;" d^ adrlLo* I0t
l' -tI
Pn**{" " {?Wtae lt ^
"t/
t

t! ^tll
4*rr4 b
n
{ta"taw*e} ha tro*- tga,*
?ttX&e i

l_
I

I
I &
#r*"X
d.r &"
*^&*
88ar*
{k_3.,
We

w{
4

/
l-
 -'lanr sroagsa.t o [-]rrc* ro
1
L]4.., [
PENILAIAN RUTIAH NDAX T.AYAK HUNI flnurarrgn [-]no* aansanmyr
,Olre $&?baJrlNb 2 Kffi$@I Iar* l]ar* srlrn*sorOm flltor. rar
TXICAXA?Al.
D4oKst+N6o*u flnc*ar$a f-lRrrt erars*moyr
xalutarlrfio7a l1vttJ{ar*t t? t+.9uroufi,c/'l 3 XffiTd{ f_lar, f]Itr* srarngsa.fb [1lI* enr
i
i?lovtrr
I
qlq\1e9,1 qtAzt4 ffi,rU,ronem [lnr* ar,*rs*ar,ry.
I
FrLt FOiO 4 B.H []]a* [-]n,rar *og/s*rara [.|ro rar
ISMIHUXI RUHAH Elns.enrt [.. ]ne ar.arsrrrmyr

lr,lolror um Slrdu ALp I ]4.* [_]ac srorngsoqrn I lrn* ru.

Lc(til0p UACLI d Fl"U [[nrr* ror"gro [.. lao err*srmnrra
3 tt.hs) 4l T*tlu B

m*,*,pr noe,u*,*or l-Jrue,rar

4 Pdarn Tf,*m ljiio trly. t-n | j$iPc.d.rfd f]oroaoe I JoerLriborq C.rxy. [_]ear. [!r4.,
l]so,so.ert [|*ls.o..rr florlsr 2 flroruru*,e prartcruc.eer f]turcr
5 J6E Xamrn flt*rl [p.,.,re,- 3 K.Oa6IhKEMdo $** flrurea
6 Ar.md L.4fi.P 9t>ol*a*tNtt f.laromoffirmr
7 f,ffixlP(xxl lTol alo ubt w ,&&SffiEMffil. ff]r"utoruo,na. [*lx.-tgoro,tru.
6 J6bh K( daLfi I nalr I E 5 El,* fls-, [-l*rqo
I P.t.dM Ultfu [*]ans lll*a,"tm fJr,rne,u.* fixew' flrirx-uauu-9 [-l*^,. il*n
f]rueow [_]q*,s.pr fie*r l*lanrtrrlr, 6 sffiLlrfl bli".n OarBs M*s U-ri;nrh'
[Jaroo []Hffi, flr*rrer [unryr llf er.x rrp. nemt [_larr,- u*r,
aaH xaluruHfi tu lto
fle."*"r [frry* flu,rrat f]te a*ra c Attg tttaYARAlax LUAS

P?lhdLntu
!a.rt.lmp.fM
[].t.z.rvre [a.r - r.r a,o
. r,c,rtar
fl'..2el t LrRff(ur) r/ lo
fflr-c. z.r .r,,rr fls.r
[J:.2 . a.e r,ar [-ls.r <.2 a-
It sffir Ka9affis Tdff [!r*sr,t*r [Jrmrrnrsr I Tatua!
[Jo.,w,, [-].mn [Jn,rtr.
f]aransrcr fi^*o llrr t-]bh"F
12 St u K.p.6{*0 Rlruh fllr*srrei [arrxrrsaan [m*,tm Els.,,e Ior..m
l3 M Rmah OtLdrptl L.h [-]* ftlrna, ror 2 Kodi, Pmnw At$ Ia* f]nrr, erc."ersdch
l4 M Td Oxffrpd Llin $1re llrre ro filarra"9-' f]na* faSrr.".rrtyr
&durn
fJv., t xt ou ro rrrn pn9 L, [f,fa.r.nn.r*, 3 MAarbl O{idlig lqlub l ]rrmr,e*ro ffixryrernrn L-lsr*.
arm f-ls.--rny* a-0,, [lnu,tur
t5 xnit (tm@ Lol|s RFah
[1':::r::::y=:
arg Ixser
[]r.,noa, rmcr
[-]orerror I lerymaoo,cr I lumya
Y.ng Dnmp.t f]orrro
-lao* s*rgs.o.ge.
f_l*ex fJrrrnaruryr 4 Kldil ofsne [-]e* l-

ffr*rrrm fla,roga* t**T rt r Rh9ff f-]nm araslrmnyr

ElMr' f]or- t6eNd cr Ti?.ncr 6 M*UL.fuTfu [--ltrr'rac.n ltlno:o l-lrm
f_]rona1ra f]o*e p, r,t*.y. (Fr, r..-. f-lt<..r* I lrv"
flltnrrrn |rtILArtErl it
l.-
J.u'n.r, I lam
[Ofrr*frr tanfmffrr 6 I t lar, I l*str srarngrsrtrg*t
O KOTAI( JAWA'AX YAXI' O'ILH 1[!1"-**s- [_]aal errrisa,r,tmyr

B. FOTO DOKIIMENTASI C. KESIMPUI-AN

RUMAH I^{YAKHUNI
RUMAH TIDAK I."{YAK HUNI
RUMAH RUSAKTOTAL
BELUMADARUMAH

I !

)
Q*.*t*. x!$s., .....n....1!.... 20 za

Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan

Dinas PKP - Kab./Kota

(. .) *l ?.w
 SURAT PERYATAAN PENGHASITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JAMARLIN PURBA

Tempat Tanggal Lahir : SOSOR GONTI NG,20-04-1981
Umur :41Tahun
NIK : 12O70220O4810005
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANUPEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : SOSOR GONTING
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUM BANG HASU N DUTAN
PROVI NSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata -
rata Rp
2.000.000 perbulan (
,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten UMK ) Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SOSOR GONTING,29 November 2O22

K GONTING yang n

LU
o-
*
PURBA
 SURAT PERYATAAN PENGHASII.AN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAHAI-A SIMATUPANG

Tempat, Tanggal Lahir : LUMBAN MATIO, t8-71-1957
Umur : 65 Tahun
NIK : 1216061811570002
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : LUMBAN MATIO
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUM BANG HASUN DUTAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata -rata Rp
1.000.000 perbulan ,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SOSOR GONTING ,29 November 2O22

GONTING yang membuat pernyataan

*h,/
SAHALA SIMATUPANG
 SURAT PERYATAAN PENGHASITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MANTONI SIMATUPANG

Tempat, Tanggal Lahir : LUMBAN MATIO, 18-L2-7973
Umur : 49 Tahun
NIK : 1216061812730005
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANUPEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : LUMBAN MATIO
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGG U L
KABUPATEN HUM BANG HA5U NDUTAN
PROVI NSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata - rata Rp
2.000.000 perbulan ,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

SOSOR GONTING,29 November 2022

GONTING yang membuat pernyataan

MANTONI SIMATUPANG
 SURAT PERYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SlTl PURBA

Tempat, Tanggal Lahir : PAGARANDARI, 28-01-1953
Umur : 59 Tahun
NIK : 1216066801530001
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PETANIIPEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : PAGARANDARI
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGG U L
,
KABUPATEN HUM BANG HASUN DUTAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata -rata Rp
2.000.000 perbulan ,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Mengetahu SOSOR GONTING,29 November 2022

NTING yang membuat pernyataan

MAM SITIPURBA
 SURAT PERYATAAN PENGHASITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BUNGANI LUMBAN GAOL

Tempat Tanggal Lahir : AEKNAULI,29-01-1956
Umur :56Tahun
NIK : 1216066901560002
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : LUMBAN PURBA
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGGUL
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata -rata Rp
2.000.000 perbulan ,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten (UMK )Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

M SOSOR GONTING ,29 November 2022

KEP GONTING yang membuat pernyataan

,1,*
BUNGANI LUMBAN GAOL
 SURAT PERYATAAN PENGHASIIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURMA PURBA

Tempat, Tanggal Lahir : SOSOR GONTING,2T -07 -L95O
Umur : 72 Tahun
NIK :12160667O7500001
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : KRISTEN
Alamat : LUMBAN MATIO
DESA SOSOR GONTING
KECAMATAN DOLOKSANGG U L
KABUPATEN HUM BANG HASUNDUTAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata - rata Rp
2.000.000 perbulan ,sementara besaran Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) Humbang Hasundutan
Sebesar Rp 2.500.000, dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Sumatera Utara sebesar Rp
2.500.000. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Rehabilitasi
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 2023
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

SOSOR GONTING,29 November 2O22

GONTING yang membuat pernyataan

t{
tt

NURMA PURBA
ailal
 .

n
C en*r* C.tEa;,*
Q. tt**!" da*

l"

I
L

,6rr;r* 4dar*
/q? a

I Penl*( {
.)
 SU RAT WARISAN /PANJAEAN
Kami yang bersauadara Pemilik Tanah Perkampungan/ Tanah Adat ..bertanda tangan
dibawah ini :

1.

2.

3.

4.

Dengan ini kamitelah setuju menyerahkan sebidang tanah dengan ukuran panjang =...........m lebar =.........m dengan
luas =..........m', yangterletak di perkampungrn........!'.1{ !!.$.ty...[fltI!.9.......Dusun ...4,...... Desa Sosor Gonting Kecamatan
Doloksanggul kabupaten Humbang Hasundutan kepada

Nama 9A\tAtA Sttrvnlr-rpap6

Tempat Tanggal Lahir urrr.tMN MATTO 18- lt- tg6?
Agama KPTSTEN
Jenis Kelamin LAKI-t AKr
Pekerjaan PETANI
Alamat : Desa Sosor Gonting
Kecamatan Doloksanggul
Kabupaten Humbang Hasundutan

Demikian surat keterangan dan kesaksian ini kami perbuat dengan sebenarnya serta kami bubuhi tanda tangan
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan persyaratan kelengkapan bedah RTLH.

Kamiyang menyerahkan :

1
-Kutro kt -J ?'t4,tffiq+4/4 - (
Diperbuat di Sosor Gontig

2 M( {(q/ro l&: ) t !Ytrti,(// rl 6- ,rftrl;'U Pada Tanggal,29 November 2O22

3. Yang Menerima
-:Js$...-P.vh*.....S
4.

Diketahuai

Kepala Dusun KEPALA DESA SOSOR GONTING

./qro/ rDRrs sr
t

SU RAT WARISAN /PANJAEAN

bertanda tangan
Kami yang bersauadara Pemilik Tanah Perkampungan/ Tanah Adat
dibawah ini :

r. Be,t(na,t Sirna-+^, **1

, S",ko/q 4t*"/u
3.
ry
4.

Dengan ini kamitelah setuju menyerahkan sebidang tanah dengan ukuran panjang =...........m lebar =.........m dengan
luas =..........m2, yotrg terletak di perkampungan............ .............Dusun ............ Desa Sosor Gonting Kecamatan
Doloksanggul kabupaten Humbang Hasundutan kepada:

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan PETANI
Alamat Desa Sosor Gonting
Kecamatan Doloksanggu I
Kabupaten Humbang Hasundutan

Demikian surat keterangan dan kesaksian ini kami perbuat dengan sebenarnya serta kami bubuhi tanda tangan
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan persyaratan kelengkapan bedah RTLH.

Kamiyang menyerahkan :

r. B.9r.ns,;k.3-iir.n.dk r.e o^ S$Ah Diperbuat di Sosor Gontig

J
z.

3.
/rt/ Pada Tanggal,29 November 2O22

Yang Menerima

4.
-t

r{
Htrhuai
Kepala Dusun KEPAIA DESA SOSOR GONTING

'fq"r4il IDRIS
 )t tif,I TtIE t f,Ult UI l,AuJAf,lllJlla lrARllUIAAil

Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan fu1la6lgusttrs tahun Oua Ribu Empat Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : SlTl PUBBA

IEMPAT, TAilGAT IA}IIR : PAGARAT{IIARI,28 JAilUARI 1953

ilHunil( : l2t8tl66fllt5:flXl1
JEills t(EtAlilfi : PEREMFUAiI

PEIGRJAAN : PEIAl{l

AGA'IJIA : PROTESIAIII

AIAMAT : PAGARAI{DARI DUST N I DESA SO6ORGOHT|ilG

IEC/AMATAII DOLOIGANGGUL XABUPATEI{ HUiIIBANG HASUI{IXrTAII|

Dengan ini menyatakan telah mendirikan dusun baru melaksanakan Pengukuhan Paojakhon Parhutaan di Dusun I Desa
Sosorgonting Kecamatan Doloksanggul Kabupaten Humbang Hasundutan, dengan memenuhi ketentuan Adat Batak
sebagai berikut:
1. Nama hutaldusun yang baru dikukuhkan adalah SOSOR SIMSOLOII;
2. Yang berhak menjadi pewaris pemilik Sosor Simbolon adalah semua keturunan Abedrqp $mbolon (Alml/Siti Purba;
3. Sebagai ketentuan Adat Batak Mangojakkon Huta Simbolon, ditetapkan pelaku perangkat adat:
a. Suhut, Bolahan Amak : SITIPURBA
b. Sipantik Bukki : TONGAM SIMBOLON
c. SihuntiAmpang : MANAEK PURBA
4. Sosor Simbolon dikukuhkan di atas sebidang tanah seluas
M2 dengan batas-baks sebagai berikut:
a. Sebelah Timur : MANGAITITAR MUNTE, ROBERD PURBA
b. Sebelah Barat : OP. TOLHAS PURBIT
c. Sebelah UtArA : ROBERD PURBA
d. Sebelah Selatan : Jl. SOSORGONTING-BAKIIRAIA
5. Alas hak asal usul tanah lokasi pendirian Sosor Simbolon adalah Penyerahan Warisan yang diperoleh dari orang tua
kandung TAHI PURBA (gelar Ompu Luhut Purba) dan Keturunannya.
6. pengukuhan parhuraan Sosor Simbol6n dilakanakan secara Adat Batak Mangojakkon Huta oleh Raja-Raja Huta dan
pengetua Adat serta Boru Paradatan Huta Haborhatan Pagarandari sosorgonting dengan menyerahkan syarat mahar
Adat Batak berupa Jambar Juhut dan Uang-Hepeng Pago-Pago.

Demikian Surat pernyataan Pengukuhan Paojakhon Sosor Simboton ini diperbuat untuk dipergunakan semestinya.

V{t{6 MET{YATAIGN: YA[*G MENGUTUHXAilIT!ilN'AOIAXIIOil :

1!1E-TTRAI
TEMPEI. RAIA ADAT, PI|{GETUA AI}AT, BORU
r{;r, !sY&n&rrr\ntu

lNSlXI}!FUM 1. ..s*.tS,*.*..?.Y *oa

6xlpH Raia Adat
Pussn , RA Be, RT. ?.r trel
A.

Pengetua Adat.

3. lgy.{m.1..{l n ^T ttpft il b
5A}(SI:

Boru Paradatan

4. €,o,.te:r.t:fu.ct^hrt
t2Jo^t
5.
Natuatua

6. B.o B\rlta}{ ^t',r tE{.

Natuatua
OLEH:
SOSORGONTING 7 SJF!.i*....ruiEt
Natustua
,1 f
 SU RAT WARISAN /PANJAEAN
Kami yang bersauadara pemilik Tanah Perkampungan/ Tanah Adat ..tr111&,..{&ru..P.aRB[.bertanda tangan
dibawah ini :

-l
L.Jton*i (urb<
2'
?tw* law
t. rtlwrce e(M
4.

Dengan ini kami telah setuju menyerahkan sebidang tanah dengan ukuran panjang =..[n.....m teOar =6&...rn der6an
luas =..........m2, yang terletak di perkampung.n...tU..tl9fi{.....f.!eDt.........Dusun ..J......... Desa Sosor Gontin8 Kecamatan
Doloksanggul kabupaten Humbang Hasundutan kepada:

Nama : BUoLt64n{ I
LvrLB$tu 6*oL
Tempat Tanggal Lahir
Agama : ?ftir; nuh{)Lt
Lz"
: PEPsr'qPuAvt
t
kec -pcar,uru6
t'
'k*D: fIuh4B4 $,+S
-
Jenis Kelamin
Pekerjaan : PpTpo,tt 4 -a*gsd
Alamat : Desa Sosor Gonting
Kecamatan Doloksanggul
Kabupaten Humbang Hasundutii

Demikian surat keterangan dan kesaksian ini kami perbuat dengan sebenarnya serta kami bubuhi tanda tangan
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan persyaratan kelengkapan bedah RTLH.

'ff/^J.
,}ffi"#:: Diperbuat di Sosor Gontig

z. ..Lt.w:rz.+-.....?.:I:.2.1. 3+f Pada Tanggal,29 November 2O22

3. .w.tw.r.t*... Yang Menerima

4.

Diketahuai

Kepala Dusun KEPA1A DESA SOSOR GONTING

IDRIS
)

.
.':!,
 )

SU RAT WARISAN /PANJAEAN

Kami yang bersauadara Pemilik Tanah Perkampungan/ Tanah Adat .................. bertanda tangan
dibawah ini :

Sahata gmaluyonj
1.
2 qf M oTtr- €trna\dq3 .

3.

4.

Dengan ini kami telah setuju menyerahkan sebidang tanah dengan ukuran panjang
=...........m lebar =.........m dengan
luas =..........m', yang terletak di perkampungan............ .............Dusun ............ Desa Sosor Gonting Kecamatan
Doloksanggul kabupaten Humbang Hasundutan kepada:

Nama ,li/tqAkr&i gvnahtpanl.

TempatTanggalLahil Vbvt" UaLiO t'
Agama :
Jenis Kelamin : .
Pekerjaan :

Alamat : Desa Sosor Gonting

Kecamatan Doloksanggu I
Kabupaten Humbang Hasundutan

Demikian surat keterangan dan kesaksian ini kami perbuat dengan sebenarnya serta kami bubuhi tanda tangan
tanpa unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan persyaratan kelengkapan bedah RTLH.

Kamiyang menyerahkan
gvutuyang
1. s ohaLa' '..................-.t.'... Diperbuat di Sosor Gontig

2. Sy, $rys ry Pada Tanggal,29 November 2O22

3 Yang Menerima

4.

e_
......[JuRfln. Pu<sA

Diketahuai

Kepala Dusun KEPATA DESA SOSOR GONTING

z.X,Uc.fr IDRIS
\
t.
 ll

1 L'la* [- _]arri srorngs&.rti, [-]tror ror

,ENILAIAN RUTAH NOAX I.AYAK HUNI pnl*nrrya [,lnq* granrur*ayr
:OCtA $v+*ae.ull ,ta 2 Srool Iar* llanrr seamgsrargrr flruar eaa

Ktc xalatt
r)eloL$yatxfu ]
flnw*nagD
fler
[jla.* eaarsrtmyr
LJR* s.dogsedrn [*-]tiortr mr
ix^tutArtf{r(o?a
lirour{a
tt;tilaiQOo*a,.ld*, Kffi#T6,!e
[-lr'rt, ang.,r [ll]nux a...usrtn*tyc
FILG FOTO
{ [la* f"-lard, srargs.b.Ss
-
ff]larr rar
iOllAH [,-i::*lr [ ]nm arac*arrlryr
r lww 5 s&kl6 Abg lJerr, Ll;.-.'d;; ljtr*-.
2 Larlgk|p * ffnrr* o^9rn {Nlaruaolusrmnyr
3 utl! {t.hqn)

4 T@lM ['.]t*nnyr prrt flararc* fJorrear 1 C&y. ffim-m,**oi [-]rur.norr,*r,roar l-]rr*ro

$lsus.o..*t [*]*lsrqr Iorar 2 fJralu.**rd ffiro"nor,r*rc*,g firul,rar
5 Kalmn [fi*o,i 3 K.pLnu(&KffiMsd6 fi1s.,'*t fJrio*ror
6 Lrn9I.p o []rrr.unrcxrwra
-utn
lz KIP (ffi)
lAb ot bT o1 50 0001 Srrrta. k tu b [r.*rr oo ro m ffiruu1ol ro ,nrlr.
"lt
8
I K.
5 [-lrou lll*,",, { xqr"
9
[-lmo Irnr [-Jr*'gro* flxrrnr l-Jrr.r<m*,rlurrng [-l,rr.o [-lr"*y.
[-lrnnotn Io*,cp EPat [_.la",rr'xoo 6 SSBLAR 6ar[i"oi'|.i iiil."Jn-* i }ilil-]rd'
lJmmro Irtw t]rrn!d'. Uur.n [Jertrr,a.ram l-]er,arr*r,
L Icm*nt Ixrr-l fluunt flno*alc4r c ASttt(ttiSYAiATa,l LUAADlf, Kllun H^rill llo

Do.,*o [a.r-r.rxr f:l'.: lr. I Rurdr (M,, 4 M

bulon
ffir.r-z.rur flr.a-rrrrr 2 P6dry{ (ord!g)
*r. l- lr.z r"a rer
B;.;- -a;;*';
l-lr.z
- e.c

t' Kapa#aa TFe IED tafl$ Lj*'o, [-.]rvt l-Jn.,u

[Ja*mrm.srnon | lru. IJrr' [ ,jr*aya
I
1t K.odoRFS $}rlr,src,r []arrun sacr [*lr<m*sro [i(s.', [lo*n*n
Fta
i Runln Ot@prt Lrh f"lra. ffiru*rae 2 Kdil Psdr4 Arp flo* [_-]art* sror"ysro.er
l4 Omp.r L.h (Jm |riorro f]au*nngr' ffiinue. arraurrnrtryr
15 Msdnprffi 8atue
flvrr*tcrarqr*.yryrr0 LilB*-e..'d' 3 Mdii.l Dindi4 TGtua [lr..r'oor.9r*..n [llr<.y,re+o fls*t,
emm ["]n or.arnt*a.*,, lln,mr
"LJ':r=::lY::: llrrlrl<rr rapr
r6 loni xlmon tox.g
Y.ng Dn mplt
numrh
[]ortrmt*y"
[]xrx
flxsex
fleo*rurrrrr ,a (ffirr OiSg
lJ-ryr
t.lg{,
. ..1J9.*Y" naf,.ltsrorncs-rgr8
,. I,l*t.
Irrtrum npt,aefd u (xlftdtus ll]ac* R tla filrtr* crrenornnalo
f$xumur [oa..rrl Tr*ife.t ds TdFrtt t {frid Ld.i T.rtur. Ixmvrc,u'l f. .lp,or.* flr-n
flronrolro fJotP,, L,tlt,y. 0.rr k rt, Itgx.ilr{, I lx.n,
l-lrrwo tlcm lct. SUtET) [Juxwrg.t i-16fr
-
l]oeor**a rm*emarn 6 KfftliLmr ly'ea, | ]arnar sro'gisrorglr
l€ir taxB^ 3I-Axo tx, Dt xo?ax J^watax y^r6 Drtl|.lt I leonl,eo fJne a**sruurrryr

B. FOTO DOKUMENTASI C. KESIMPUIAN

RUMAH TAYAKHT]NT
RUMAH TIDAK LAYAK HTiNI
RI.'MAH RUSAKTOTAL
BELUMADARUMAH

Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan

Dinas PKP - Kab.lKota

( ) r..Y{.rqna
 l

-J
1
[-fa*, | aur* srorng/s.o.rlql [_]rorm
PENILAIAN RUTTIAH TIDAX I.AYAK HUNI R,rEs [:]R6dr a...?s.Moyr

FILE FOTO
W
9s*qanl'twl

crrrmal4* ulqa,-
3

4
sbl

Keiffrlng

ge
[]s.*
flnulr
fls*
[Jaaln*tgo
ilr*
artgd
!'ltur* sragss6r flrurar
llaon e{d/s.tutr .r.
Itln,..r $ddrgs.old.n f]ruxrar
f i*-* Ba.*!rtn hyr
I inu* sra&grsaor$r flru*Na
?eroxuM iUXAH [-]ac* nrq..t I lnm ac'usorumnye
r lxmum Sttrlur Sp ii; ERd S.d$gsd.Oi.h t-]r"* ^*
Lei$!p
llno**qrn I jRu* S.ds.kmny.
2
t-
i3 IT.tun)

[Jriupupprrr [ ]urer*p []ormor 1 C!h.r! [Jea. m.r*,ai [ifraa. ncar,lrnroo |

-]rur, rar

nsusra.qd tfl$t s.d.dtd florar 2 r'.du! flro. umxr+r [2{eor. rua, u**,ar [_Jrroar rar
5
[Jron,p.- 3
fls..,*r f-lricrrar
LangXap
Mrh, f]*mracxxm
KTP {NK} ^l/v.hali 4 S6$-[t !irt!b
f,lrurorlom flrrugoron'.t.
I XKffirmlar KK 6
[Jeorr [flslru. [-l*xqr.
9 Utam
[- ]nrs [-l*m,*m [-lrr*renrorlr [1nn.- ..6' [".]erxruar,r.u.9 [-lt-.o [,1u,-y.
I Jrmrorar [-.]ops.a. flre-,i f"lanrr'xrrr" slffiuft
EIPin id; dEii- |]ilffi*
[-.]euuco [_]xm [Jw*r'r l_lr.*ryr fletx rr,p. nmr [-]a*o rm*
I lemrw []xrom flraunr flriarr. aa.qr C gFEt( PEiSYARATU LUAg DAT I(AEUYUHAX RUAXO

ara! l'l.r.zlo ['-lz.r. r.r -t tr ['.2,,. 1 Rffi(M:)

@-u"L
p.r Arhn .mr (&trE)
fir.e-z,um ['lr.r " r.e 2 Prrr9hsfl

ll:.2-asm []1";_*
5!.tu3 KaBdltan Tdan
[{r*sr,* [_]ro*rrqm 1 Abp Tttu!3
tJo."t n, IJl*m l_jnmur
Ila,*r mr, s",tmt
f Jr*t i,-lr" l- lr..nnyo
Kapanuks Rumdr
ffiu* srar [_]a*r m* srr*r [*]r<or*ror [-'lo.--o.."
t3 \9t Rs.h Dll|mrat Lrh [.-]* Itrhrcar rar 2 (onalti Pert p ALp
Ie* [-Jau* s.c&srs$.oh.
ll Tes Ollmffr Ldn
Madapahn Badue
Ixi-.
[lvr, trxr ort to rrrl
|llriurar
ynj r,r {llarr.n rat* 3 mrHDtuLrgTd6
Es::-
|ratortom
{-*ln.roo, a.r*so,mtyr

fi[xryunr*, f .l".,t'*
[v.. *
r,r.r.9 aO ro retm ynrg n, [lrxoo* raerrrm fl]p*lrrartymsmu, flaw,ar
t6 Jcnit Kawlsn Ld$0 Runah
Yang Dit mBh ni;;;;; flxs"x l"loacrr*o* l- lmvmr arrmou* i-lvnr
[]xex l]]er**rerryu ; Xo.ldiil Oiffilg [ ]e*, ijtt".t* u..rlys...g*
IfP]brraw []lrurgao**vrlta l- laur* nirAa l--lA"rt ew*srrmnya
["]xmo f]]O**, rm99d m rrpr.tcl 6 sddd Lrnla TalM [-lxr'wrcn* frlerm llrcnur
f-]romgr* flo*e n, u.o.rr.y.1prr rrfi, I Jxrmtr L. ]r.w
LGt,
[_ltmtrrca SUTEr,
Llu*,rtrgr [J!ilr{
I lOerartUr., s*r pmrrtlr c Noffi Lrtlr t_. laa l;(ia,ca, sror'9soag*r'
BE]FI ?AraDA 3f-Arao (I] Oil(O?r|( JAWAAAX YAXO OfiL[t i -]n n* arga fl*ucel ararsru,r-ye

B. FOTO DOKUMENTASI C. KESIMPUI-{N

RLTMAH TAYAKHUNI
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
RUMAH RUSAKTOTAL
BELUMADARUMAH

*^"W ....., 8 ......1/...... 2olT

Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan
Dinas PKP - Kab./Kota

o
(....... .) (.[[
 A A3XXXETGLASA'AX

1
[]a* [-]ar* soalotsorOrn [glrumr
PENILATAN RUMAH IDAK LAYAX HUNI ffnoroorn Inq*omsermryr
lou 4.dwr<+.rt}.r,q 2 kl []errt l-Jntr* Srdrag/S.b.ds ffirro*xr
XECAf,A?AX
t)plD@An4tN,. flno* arreo ['-_]arct aousorrnrryr
I K^lrrtallx0(ota *u,t*at rP " V+A*uu'diloul 3 KolqilTIB!9 flar I ]aqrr Seoigs-fah [--lru* ear
r ?tOVItl3l
fuv,nakia" uLat't' [*la.,rr,rrtgu lithet t .{/sii,ir/ttlyt
irure ll r rorc 4 ae [l.: [.-jn6* saae,s.6.d.i liilr,o* ra.
IEXOHU'II RUIAH [-la."n nr.,g..t I lae a-*s.r,"trr.,y.
r lnaroruot
It-.***_--.-----_. SMMA+ [Je.r, fla€* soragg.6.eh. [-
jrmr xr
L.mhP I | .Jn"r*angm ffine aenarscruonyr
F.
{Tdu) g

P6dgt.n T@r(k flrr*p*rppr' [lsa*o4r floraos I JffiLub.ng C.h.y! [$ae.m.rc,*rp, I lrar rua,*rc*rar lJru*rar
[so*..re [J*re.a..r flolar 2
l-f,ro.x*,r'+r [Jrarrnxc*,4 f,]nanror
it J6 Kattdh filr** f]rr,r4,r. fislcr [-lrio*ear
6 Alamd LanCtap flrr,aarcxr<mrr
it Nffi KTP (ifl() 4 Sfftffib f]r.-rto.r tom flfx.ngorr ro,nrl
l!2u
I JffiXkffilffi

9*arlonullm
itE 5
[-]aorlr l_ls* ff|*x,r-
[-]mc [-l*arr*nr [*lt*rqntr fir.lerryrn [lr*r<.r"mr:umg l*.]nrt [.-lrmy.
f_Jrnreotn l" lo*rsar prrrr [Janrrnar 6 Sr/ita. t,.,r lftair Da.rgs kX.6 PLN

[Jamo []m [Jrtlorr [Jutyr f]eu trgr uarm f_la*r uwr

Iemnr []r-y".- filarrnt [-]nc*a*.or c XESU'UHAf, RUAf,O

Frrtthaalh tu [l.r.z err [-lz.z. r.r .r,,t. l_]'r.a ur I Rff(M" ,OM

p..lffiprffi []lr.r- z,r .r,r [r.z. ss.rm ft .thrd (Or.rA)

fl1;1t.j:_ Ll-::y. o

Sttur Ktparffitn Tans pr*soolr {_lt-*rr.gm At p l.tus [Jor,rtq [J*mr [_in*u

[ar,rn s.ncr flet- llrr l,lrmv.
Stats Kapm&an Rffi ffiursrocr [-]e*axr,sacr f]r<m*rsm [!st"e Io*<.,,t
Iar.
--J
t3 Atd Rm.h O{qtod L.h Ll^- [!rror, ea. P@t p Alf [ arar, seoragsroqio

tl Ad Tms O{6pat Lah i1lro. [-]rror.,ur [_]4.**r9- [!nra erlsrl'unyr

[vt r*t ol rO rfr,rt yrnin, illamr."* 3 oHiiqTtu [rmr.*cr For*o.. llemu
-lnwtr.
rqr a.o- lnxro rnym
r6 Jan{r Kaw6e Loklr Rumah
-!::::::::-'Yr::
f]olrm cafr flxsrr
[-lrr.ttOor,

l.lcncrrrta
[-

I ltymarnouttcr
eenrto [

I ltrrnyr
Yang O(..rpat
-lnurer
ll lxrx l]lar*nrrrrryr a Oi 6t r9 I lsr. i srorie,seo{c.

[-__leroam L:lruag,,rr xrrnort r lJelorqq fle*ara111n1r u

[!rwr [:lo-$ t6ee.l5 I-D..s{ 5 LdrTtu []rnrsrlr I lpLrrya I lrun
f*]rnrttqr.& fJoanrlrtrr.y.0rrrrt. [-]xrr* lilx.yu
fltlnlcu lGtr St TET) lJ"ql' i laa
lJoDrrd.r nrGllua L,laa, I iarcrrsrarngrsrorgbn
J WA'AX YAl'x' DFIIJI{ [_]a.*aheo !(nurr frasore*'ayr

B. FOTO DOKI]MENTASI C. KESIMPUI,AN

RUMAH I.AYAKHTINI
RUMAH TIDAK I-AYAK HUNI
RUMAH RUSAKTOTAL
BELUMADA RUMAH

....., .19......!1...... 2o?2

Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan

Dinas PKP - Kab./Kota

b
(. ) (
 il
A3Xf, KE3El.mIAf,

I Lla* lJnqr,srarrrysorOo [Jruear

!flncer algrn f]nra*ar*saro,n
PENILAIAN RUHAH NOAX I-AYAK HUNI
2 Ko(sd Sbol tlgrt f]hra(sd.ndS-td- firro*u
ioat 96zo?!ad+<ttlb [46*nhg.6 [:]tt d( a.drs.lurfit .
KTCAXATAI daK:fAe{,VQuL I ffittlrtg flarr Ufrlrg.ffrdsa..ir [tetr,.
;x^lt ?Altxn(ot^ gtuur+u u{tu}oa,t?e^r [fa,ar, tu,9rn [larr,eclrsl.LY.
_-_-n",.*
llrovr{al %lotffie?4 tuftr,ln fla* .;;ry"-;-tst* ^-
ltaar ir.tFofo
5 SduA.9
8s:r
[Jur
- --fi;;.;
[*]a,.* c..*a.r.r^,t1. --ni*;
r lutro, urut
lf,lnuc rrrs*r,r*Yr
llacarrer
L.l1tfir, r l.erFOmJ 6+d-
3 ue ltrr6, bI -tat\urr
I C&y! l]ra.ucu"ai $]64l ;ur, mr,.,aot l*|nor. rar
l{rusrpl* { }srccr []lorle,or
ffiNrrran loc.*w
4
[ro.xarcr*t+ fJtuerrar
tlro{sd.1.i i-'lrrirerar fJorst
2
I
3 KlEMGTd6 flsro f.|norrar
t Xalsn Iu**o
f]lr.crrrcxKefll
L.nglrp
l(lxuagur to,r'or
6
Sr,#fit*sih f]]r.c'o.uo*
lz
I
wKlP(t#) ors6 @2 5 [_.]nolr 8ls-, fl*rq-
t Jffi(K.*mrM$
rr f-l.-np
[_lr,r'9r* [lrr*p' []tr<mrontlag {^.lrler
9 P&isul.il llle'o Irc'* L6d [']iiiiint'Pu.-
['}rrrou [ ]o*'o+: [|r.r fianlrrm
flxxr-e.ut- flartua,
Uamm LIffi flnrr"a f]ur'nv.
i
Ianrr, [-]to/F f]rr*m [rcrr.4r c
I (M',)
[z.r s.t .u. [-]'e.zrlr
', 4 &4t
-
f].r.z.m lunlr Psdta (Orang)
tMan l;|r.r-aurr [-]]r.2. s.e ar
I

Kardn(s TFs
L-l';i113y, !l::::
[Jrle'xon
o
atQ tatuc [or,,t.,9 [_j.r..-t l*lnu,u.
|l(}r*soct flmo [lt* Iun'yr
f]a*alns.rua
srncr Dis'o [Joen*rrn
Kapamn0Rffi flurrsran []a*-n [r<c*tso
rf, Rmah O{afi9al Lah I l^o. [i(ru* ror 2 PG6" 4.9 Ia* nar* s.crogrE&.ei.t

flau* er.elsrturrrtYr
[_lnr*nq.,,
l4 TmS EmmPtl LJn [ire firu*ro l-lar,*r,
3 Mddtd fhdrrg fdt a errnr
[-]ro,ta. Ex.Y.,a*"'
flvr rattt ro rrrn Y.9t*, flrrrpr, {ltrtr ragr nao [-larar.r eovm arto [-lrrntlr
-[:::::::::sr::"
f-lorra, rr P Llll(sPfl
l- lGRa ro.r l'lmymamutu*
-lnu* sasrtsrtreir" -llstt-
Y.ig msp.t Kctc oh*rg [-lr* i
[-]xrr f]eri*,r*p a

[-,]rrwt nPt&f.ae,<trrr!- ]-l"g-y. flleu* aaaseomnvr

_:------
ffiTru illE,o.rl [)(ma [Jtadt
fJorrr tmnirgo oo rrPr*l 5
I lrvu
flr"trn
[-]trur,r.e.*
[-]rrtr,ca
i'lornnr-,r*r, earnr.
[]oa fr, r.!*ry. 0rr, r.rt.
rG$3utgrl
6
t: Lf,fi
t^lt<ra,
"l!"Yv
t.lar,
i, laru
[f]rua< soamg-srorgra

SEil tarao^ SLAI.(' l** [Ja,re,alrrn I inu* rr*srurmvr

B. FOTO DOKUMENTASI C. KESIMPUI/.N

RUMAH I,AYAKHTINI
RUMAH TIDAK HUNI
RUMAH RUSAK TOTAL
BELUMADARUMAH

fu&*1w,...,.49 .......(r: .... zotz

Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan

Dinas PKP - Kab./Kota

( ) (.& lltt6a,f..{.... Uua0rl..xq,

I
I
ASPEK
I

1 PM Lls* t"]nurrSrorOsorlrn [_]rrorrra

PENILAIAN RUMAH NDAK L"AYAK HUITI {f,la,r* nrrsa l lnurteansluury
OESA 5d*&q+1tN,b ; xdilsst f]crr, l]ar*sraaysorom ffiru*rar
KECAfATAX
D4OtC$t+N6@uU flnol angn []Rrr* &.i6*hrtny.
XATUIAIENIKOTA
*tuAr+t{? tt gulDufAAl 3 l lg.* LJ"*a*t,"-.r,- nra*^*
riovrtatr
,vr-lPfieetl \fiAEtl ffi*niao [.]are. rv*uutqn
F|LE FOTO ae ilt* f- ln rr, sxag,s.o€Li [-]rror* ra
Bfnr.* nng.n [- ]ne e.ansrurtny.

1'lyum sttr a.p L-l* l-]au* sarnrysrqr. I Jr"*^a.

iz g__,_.
F us{itu)
e /.
Ut(Lt il
T[p
wa g
l1$e,r* rur,ern [. lnmeosrmmyr

ln*m pGFtrdr I lore.or..p f]oroao: t J.@LubngCey! flrar mr*r*,rr [J[ear.na*rr'cr*a lJrrem

i

i_ [-]sor*.ra fismsaoorr Iolisr [:lro.u**,+r nor,lc,*rar f]rra* rar

ffieal
lr
i-
XaMin flu**r [Jel.nn- 3
Eis..c1 flrx*ra
jc Laigilap
[fr.rmrarcx xana
it |
rr (MK}

Kl(ddalr I ffi

'[]'rc
KE,
@cF 4 Srrrar & M,M ta ffluotoa
flJeoru
rou f-lxuugorr ror"er.
fls* [er*ro
ULru
l]]e,m,"tm [-lr,u,'era* fimryl flerxmmaluog f' lt *^r. Irmyr
I flrmrom ['-]o*s+" finrrr [ar,rtrrrrr, 6 S.rt!.. t It ir.j;iii;- -l Iud;i; Fr.x
EIP$r
I
I lJaenlo [-Jm Urrtrrer [_}t*'.'y. fleurrp.nrr.r' | ]a*au*r,
I
Irr*rn []x-ym' flr..rrar []nc* arrrrp c AS?€|( FEitYAiAtAT LUAS DAH KESUruHAX RUArc
i-
I
at!u
pcb6
[-1"r.2.r.t
plr.e.z.r.ruo [
i'.'lz.r-s.r.rrar ff 'r.z.rrrr
1 Rlls(M')
(o4|a)
t
]r,z-ss.r,u
I

r !-le1-.,.* i-lrr<:m
Stalur Ktpffid Tans
[flm *'on l. ]r.^r' Nnr. Tafr6 l,l** llm l.-ln,nm
I
Iiarumsro Ii* [ -]rr, i -lrrrnnya
12 SbM Kapinkd Rumh fllm,sr,,o,r i_la*rx*sm [jm*cm lrl*, [-lom.m
t3 Rstlt Ollr6p.l hn [l^,. ftltroa,,ror 2 P@tup ALp Ie* [la,rrr sroraars*rgir
la ls.h OIffD.] Ldo [fJm [,lrrorro Slr,o,angrn [-la* rasrr,r,nnyr
86duan
[]]vr. ru, a,ro rrrr, pgrro [i{a*- c.."*t 3 Cxdt^e Ttu [-,lrrooor prrro F*r*..n l--la-r"

Q':,y:::"::*: [lrrul rrntgrarom [ ]er.ar.rrny*a-0,, flnrm

I jmyluaaa,lm
] lonoil-
r6 fanll Klwlrs Lds Rumah
I lurmr
Y.ng O[6lpat []om'aor flrsrru
-lnuer srogs.b.96
ll*e* f]rrearnroya a Ordrr [-ia* [

f-.la*rrrm fJa,u"avro x*rrrar ,F"*ITi ila,*laaill

tr}ttr norrr trseed d..r TrFr{ g I.trTtu Iurmcct D(prcro l-lrm
[-]lr,w'r6r f]oren,o.ott n(F,rm!. l'*lrrm I lr"yu
[_]rm'rrrco lG!.SlrtE l [,-]uwrogr i laru
[- ]BpGnr-taapG-iit 6 [-.]a- | |tEr* soarngsror*"
9Eit tailDA 3LAilO (X' Oa KOTAK JAWAaAX YA.ai' O'ILR{ Eno*tuss l_|n* aoarsrmr"tyr

B. FOTO DOKUMENTASI C. KESIMPUU.N

RUMAH I-AYAKHUNI
RUMAH TIDAK I,AYAK HUNI
RUMAH RUSAKTOTAL
BELUM ADA RUMAH

)
$0.*t* xt*!4., .....n...1J... 20 t2
Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan
Dinas PKP - Kab./Kota

( .) *Jnullgux.....fu.e.rq$
 n xoilDlSfrsrxRutaH
:
A A3PEK KSIILAXA'A'I
! LlB... Ufrr.r s.d.,l',S.a.g[n []tro* ra
l
PENII-AIAN RUITAH NDAK TAYAK HUI{I fipaornrrgn f]nurr er*srrrnmp
loBe
lxtcm?d
5O9WoNT.t$a Kffi, Sl@t fleo, l]nurr srartgls*rgrm f,)rut rar
Dnalaner [aw*Efaeourrnyr
: xAIr"AtIX/t(O7A
rrulroagr, t+aougulrnFf 3 Kohnfl-t!.tg [-]ar L]ac$aragsorglll f-]turrar
Itio\ilar
$n*fe# tri(aeJ\ -1".*
Rifs flar* arv*r,e.noyr
lnrremrrcm 4 s& [ [
-]a,aa, srarags.t
da [rro*ra
! t lotrrter ltrcxum rurrx flacnqo ]n* e..aa*",rtny.

riil;
l--
t-
I r lriwuu S&ktc /U.p [_]a*, U{";"..,c".*r*
L
Langt!p
9 rTr l._.]au arrgco [... ]ar.* a..uS.rwumy"
3 lTah@,

4 tdnr pmFl.-tt [, lsl.P/seorr* [or,eor I C&y. [-]rar ua,*oi ffieor. noe, nrrc*rar l-"-lrror, eo
flfsosr.lrt [-]rxrs.d.,.F Iorar 2 [_lrc. umucnt fd,ra. ru* uc*upi []rro* ear
fJr*rni flem,r,puo 3 Krp.ffixffiMm6 fl]s.*r flrioaror
6 \hat Lantl.p
?*bAC,,NDNA f-laomarrcxxoroa
7 KTP {MX)
as3 I 4 Ja*Sd&MllMh [lluto.rro,nc. $lr<,r.r9oro,nrr.
a KKddatffi tkn e S{fftrm [,]ro^r, flls,-,. flerrqn
9 Ut mt
[l*t l--lr-"u*- {_lrlxaj,ur flrr*ra [lxr<-.',ror:r-9 ll,r-r,. Iur.,ny.
[" lrunotar [ ]oros,,r, fijer.n [auxero a sffihfr Hipilxr-uu'n
l larruo Ixm [nr..l. []r*lrn ller.nrrp.r*.- flartu*t
Ieo*r' []xr.ym [rr*nr f]ncra*r4r C ASPCX PAT3Y^MTAX LUAS OAI{ KE'UIUHAX R$AI'O
P69Mdlu
fil"r.z.ru ile,r . e.r .ruu f-l'r:,rrra 1 Rtr(M') i*10
pf, bult
Ir-lz,ze. z.r .rur ['-ls,: ur - s,e f,69tMr {O.ang)
.1 o?*ft
|
. z.o m l-.lr.r <: m o aal3x
tt Sldut KaF.nr*an Trnah
B;; I Jrmr,noer.r Llcrrrt r,g []m flnm
i_le*m n s.ao.r [ ]r*- [-]r [_]rra'yr
Ka9.rn*an RmS
lrl,* $ffi [_]ararr,secr f]rcm*aa Hs.,.e L-]o",,'<*
l3 R6ah oit ,ltPd Lrh
I^- ffiruror 2 Ptrtup At p fJ"* fflac* srorers-.rio
1{ T.d Ompat Llh [il-. [.llnrar [jncarrg.' [_latra, aralsrruunayr
f]vr rort et rerrt yng L, fflarr- er.r*' 3 OiEtto TtrD f]rr.'torpronr firO"n+a [1g.,',b.,
'o
flvranatr torrt.yqn, [-ltaoor roer etm.* [-lnro.r enlwr ar*{ [lauor
ri
Y. 9 Omp.t ir;;;;*- f.)xsex I lenomr f--l4maaroutr l,-]unvr
[]*r* flneanrnrrya Ohdig i t.*
Dpro.r-o l:lPde+d& (*rrr ri.,, l* laur* n*t9a l--lne erarsrlmryr
Elxmo flOr.*r tmggrr Om frF.n 0 L6httu I-lurlErom [$et*r
'
l- lromn
[,'ltmrrngc f3ou p" r.,tty. 0.1, ,0s. I lrm I lx.yu
[]ero*rcm ln.!l,Sl.rErl lluoimoge i larru
[-lOOcuuu,nr ea*ra 5 Lmr llad, filarnat *aragsrorgrrn
3Eil rAtDA OLAiO (I) Dr XOTA( J WAaAX yAt{O DilLH l. _.ln"rar aryo l_lnu{rr arr*seuumyr

B. FOTO DOKIJMENTASI C. KESIMPUU,N

RUMAH IAYAKHUNI
RUMAH TIDAK LAYAK HI]NI
RUMAH RUSAKTOTAL
BELUM ADA RUMAH

S.plwgw.rfi(, .....e9..--1t.... 20 a?

Difasilitasi oleh, Calon Penerima Bantuan

Dinas PKP - Kab./Kota

( ) r\...............
9nr )