KRONOLOGI KECELAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : KARIMAH SANTOSO

JABATAN : DIREKTUR
PERUSAHAAN : PT MAJU MAKMUR SELAMAX
ALAMAT PERUSAHAAN : Jl. KELILING KOTA

Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan, pada :

HARI : LIBUR
TANGGAL : 31 FEBRUARI 2023
TEMPAT : JL. JL. DOANG NGGAK MAKAN

Yang menimpa tenaga kerja kami atas nama :

NAMA : MARINA UV
NPK : 724295024
NO BPJS NAKER : 2138940984853
JABATAN : KEPALA SEKSI
ALAMAT : DSN. ROWOJAMBE RT/RW 99 TIMOR LESTE

Adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berikut :

Pada hari Selasa, tanggal 31 Februari saya pulang menuju rumah di daerah Konoha Jepang sekitar pukul
20:00 WIB dengan mengendarai sepeda motor. Saya melalui jalan jalan Doang Nggak Makan. Saya dari arah Selatan
menuju ke Utara, namun dari lawan arah terdapat sepeda motor dengan kecepatan tinggi dan melewati garis batas
jalan sehingga terjadi tabrakan antara saya dan pengemudi motor tersebut.

Dari kejadian kecelakaan tersebut menyebabkan jari kelingking tangan kiri saya luka karena terbentur
dengan kendaraan lawan. Lalu saya pergi ke RSUD Konoha untuk mendapatkan perawatan. Sesampainya di RSUD
saya mendapatkan 6 jahitan pada luka jari kelingking tangan kiri saya.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. MAJU MAKMUR SELAMAX

KARIMAH SANTOSO
Direktur

Lampiran :