Surat Ket Kecelakaan

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI
Jalan Jendral Sudirman No.1 Dumai
SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

No.Pol : SKET/29/ VII/ 2022 / LL
Atas nama Kasat Lantas Polres Dumai menerangkan benar bahwa telah terjadi kecelakaan lalu
lintas yaitu Mobil Garand Max B 9226 BXA yang dikendarai oleh sdra. ROMLAN pada hari Rabu
tanggal 06 April 2022 sekira pukul 22.30 wib di Jalan Gatot Subroto KM 14 Kel. Bangsal Aceh Kec.
Sungai Sembilan - Kota Dumai. Peristiwa kecelakaan bermula Ketika Sepeda Motor Honda Supra Fit
BM 5255 PK yang dikendarai oleh sdra ARNON SIMANULANG dan mobil grand max B 9226 BXA
datang dari arah yang sama yaitu datang dari arah rohil menuju arah kota dumai dengan posisi sepeda
mototr Honda supra fit BM 5255 PK berada di depan sesampainya di TKP diduga pengemudi mobil
grand max B 9226 BXA tidak konsentrasi sehingga tidak melihat posisi sepeda motor Honda supra fit
BM 5255 PK tersebut, akibat dari kejadian tersebut pengendara sepeda motor Honda supra fit BM 5255
PK mengalami benturan dikepala kemudian meninggal dunia serta kedua kendaraan mengalami
kerusakan.
Adapun identitas Mobil Grand Max B 9226 BXA tersebut diatas adalah sebagai berikut:
Nama Pemilik: PT. MITRA PINASTHIKA.
No. Polisi : B 9226 BXA.
Merk : DAIHATSU.
No Rangka : MHKB3BA1JMK07630B.
No. Mesin : K3M1195686.
Th Pembuatan: 2021
Jenis / Model : MOBIL BARANG
Warna : PUTIH
Alamat : JL. SWADARMA RAYA / JAKBAR
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya
DIKELUARKAN DI : Dumai.
PADA TANGGAL : 29 Juli 2022
a.n. KASAT LANTAS POLRES DUMAI
B.a Unit Gakkum
ANDI SAHPUTRA HARAHAP

BRIPDA NRP 97110682
/
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH RIAU
RESOR DUMAI
Jalan, Jendral Sudirman, No.1 Dumai, 28814

Nomor : SKET/ 01-LT / I / 2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ADI PRABOWO S.H S.I.K M.H selaku Kasat Lantas Polres
Dumai menerangkan bahwa :
Nama : IRPAN MUAJIS.
Umur : 19Thn.
Jenis Kelamin : Laki Laki.
Pekerjaan : Pelajar.
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin Gg. Langsat No. 12 RT 020, Rimba Sekmapung, Dumai.
Benar telah terjadi kecelakaan tunggal (out off control) Pada hari Selasa tanggal 01 Januari 2019 sekira
pukul 00.10 wib di persimpangan Jl. Tunas Muda-Jl. Marlan Jaya- Jl. Tunas Jaya, Dumai Barat Kota Dumai.
Peristiwa kecelakaan bermula ketika Sepeda Motor Honda CBR BM 2834 HD yang dikendarai sdr. IRPAN
MUAJIS dan membonceng sdr. KLARA NADIA SARI datang dari arah Jl. Marlan Jaya menuju arah Jl. Tunas
Jaya melewati persimpangan Jl. Tunas Muda-Jl. Marlan Jaya- Jl. Tunas Jaya, sesampainya di TKP berusaha
menghindari satu unit Mobil yang tidak diketahaui identitasnya yang datang dari arah Jl. Dock Yard menuju arah
Jl. Ahmad yani sehingga kehilangan kendali dan terajtuh di badan jalan. Akibat dari kejadian tersebut pengendara
dan penumpang mengalami luka-luka dan dibawa ke RSUD Kota Dumai, dan di laporkan ke pelayanan unit
kecelakaan lalu lintas Polres Dumai berdasarkan : LP/04.03/01-LTI/2019/LL tanggal 02 Januari 2019
A. Beradasarkan Hasil Olah TKP Ditemukan :
- Adanya bekas pengereman Sepeda Motor Honda CBR BM 2834 HD yang berusaha menghindari Mobil
yang tidak diketahui identitasnya.
- Adanya kerusakan di bagian depan akibat terjatuh di badan jalan.
B. Berdasarkaan keterangan saksi sdr. ADITYA NUGRAHA, Lk, 16thn, Pelajar, Jl. Tunas Muda BTN.
Rawasari, Dumai Menerangkan Bahwa:
- Benar Terjadi kecelakaan tunggal Sepeda Motor Honda CBR BM 2834 HD yang yang dikendarai sdr.
IRPAN MUAJIS kehilangan kendali dan terjatuh setelah menghindari mobil yang tidak diketahui
identiatsnya.
- Saksi menerangkan bahwa yang menjadi penyebab kecelakaan adalah kelalaian dari pengendara Sepeda
Motor Honda CBR BM 2834 HD yaitu berkendara tidak memperhatikan situasi arus lalu lintas saat di
persimpangan empat.
- Saksi menerangkan bahwa Setelah Kecelakaan Saksi dan masyarakat sekitar menolong korban dengan
membawa ke RSUD.
- Saksi menerangkan bahwa Akibat dari kecelakaan tersebut adalah pengemudi mengalami luka di bagian
kepala.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Di Keluarkan di : Dumai
Pada Tanggal : 02 Januari 2019
ADI PRABOWO, S.H, S.I.K, M.H
AKP NRP 84051760

DAERAH RIAU
RESOR DUMAI
Jalan, Jendral Sudirman, No.1 Dumai, 28814

Nomor : SKET/ 104 / VIII / 2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ADI PRABOWO S.H S.I.K M.H selaku Kasat Lantas
Polres Dumai menerangkan bahwa :
Nama : HIBNU HIBAN.

Umur : 31 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki - laki.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Jl. Belimbing Gg. Srikaya Kel. Rimba Sekampung Kec. Dumai Kota
Kota Dumai.
Benar telah mengalami kecelakaan Tunggal ( Out Off Control ) Pada hari Selasa tanggal 28 Agustus
2018 sekira pukul 15.30 Wib di Jl. Soekarno - Hatta Kel. Bukit Kayu Kapur Kec. Bukit Kapur Kota
Dumai yaitu Mobil Truck Tangki BBM BM 9663 RO yang dikemudikan oleh sdra. DASIMON
membawa Penumpang an. HIBNU HIBAN dan dilaporkan ke Pelayanan Kecelakaan lalu lintas Polres
Dumai pada hari Selasa Tanggal 28 Agustus 2018 berdasarkan Laporan polisi Nomor : LP/04.03/
54.A / VIII/2018/LL Tanggal 28 Agustus 2018.
C. Beradasarkan Hasil Olah TKP Ditemukan :

- Adanya Perkenaan antara Mobil Truck Tangki BBM BM 9663 RO dengan pipa milik PT.
Chevron.
- Adanya kerusakan bagian depan mobil dan bagian tangki sebelah kanan akibat benturan dengan
pipa milik PT. Chevron.
- TKP jalan yang lurus datar penyebab kecelakan tunggal dikarenakan Mobil Truck Tangki BBM
BM 9663 RO menghindari kendaraan yang berhenti didepannya sehingga membanting stir kekiri
sehingga hilang kendali dan mengenai pipa milik PT. Chevron yang berada di pinggir kiri jalan
tersebut.
D. Berdasarkaan keterangan Saksi An. DEDI SUPRIANTO , Lk, 33 Thn, Islam, Swasta, Jl.
Soekarno – Hatta Gg. Kampung Muda Kel. Bagan Besar Kec. Bukit Kapur Kota Dumai
Menerangkan Bahwa:
- Benar Terjadi kecelakaan Tunggal yaitu Mobil Truck Tangki BBM BM 9663 RO yang
dikemudikan oleh sdra. DASIMON membawa Penumpang an. HIBU HIBAN pada hari Selasa
tanggal 28 Agustus 2018 sekira pukul 15.30 Wib di Jl. Soekarno - Hatta Kel. Bukit Kayu Kapur
Kec. Bukit Kapur Kota Dumai.
- Saksi menerangkan bahwa yang menjadi penyebab kecelakaan Tunggal tersebut dikarenakan
Mobil Truck Tangki BBM BM 9663 RO menghindari kendaraan yang berhenti didepannya
sehingga membanting stir kekiri sehingga hilang kendali dan mengenai pipa milik PT. Chevron
yang berada di pinggir kiri jalan tersebut.
- Saksi menerangkan bahwa Setelah Kecelakaan Saksi bersama teman temannya dan masyrakat
sekitar menolong korban an. HIBNU HIBAN dengan membaw a ke RSUD.
- Saksi menerangkan bahwa Akibat dari kecelakaan tunggal tersebut adalah Penumpang Mobil
Truck Tangki BBM BM 9663 RO An. HIBNU HIBAN mengalami patah tulang jari kaki sebelah
kiri.
Di Keluarkan di : Dumai
Pada Tanggal : 30 Agustus 2018
KASAT LANTAS POLRES DUMAI
ADI PRABOWO, S.H, S.I.K, M.H

AKP NRP 84051760

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 96 / IX / 2017 / LL
lintas tunggal pada hari Minggu tanggal 05 November 2017 sekira pukul 06.30 wib di Jalan Soekarno -
Hatta Kel. Bagan Besar Kec. Bukit Kapur Kota Dumai yaitu Mobil Truck Tangki BK 9126 VP yang
dikemudikan EDI SAPUTRA hilang kendali akibat mengantuk dan menabrak pohon sawit yang berada
di pinggir jalan tersebut, Akibatnya dari kejadian tersebut Mobil Truck Tangki BK 9126 VP mengalami
kerusakan dibagian pintu sebelah kanan.
Adapun identitas Mobil Truck Tangki BK 9126 VP tersebut diatas adalah sebagai berikut :
Nama : MUSTAFA KAMAL.
Tempat/Tgl.Lahir : TIKU AGAM, 01 JANUARI 1952.
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI.
Pekerjaan : WIRASWASTA.
Alama : Jl. Merdeka Baru Gg. Hijriah RT. 007 Kel. Teluk Binjai
Kec. Dumai Timur Kota Dumai
PADA TANGGAL : 12 September 2017
Ba UNIT LAKA
TONI
BRIPTU NRP 92010386

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ / VII/ 2019 / LL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kasat Lantas Polres Dumai menerangkan benar bahwa
telah terjadi kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Hari Sabtu Tanggal 06 Juli 2019 sekira pukul 20.20
Wib di Jl. Raya Bukit Datuk Depan Pengadilan Negeri Dumai Kel. Bumi Ayu, Kec. Dumai Selatan Kota Dumai.
antara Sepeda Motor Honda CB 150 BM 4610 HE yang di kendarai oleh ANDEHAR SIRINGORINGO dengan
Mobil Opel Blazer Montera BM 1206 RS yang di kemudikan oleh AVICENNA TAREGA HOEDSAERI dan
Mobil Truck Coltdiesel Hyundai BM8079 ME yang di kemudikan oleh RASMEN. peristiwa kecelakaan bermula
ketika Pengendara Sepeda Motor Honda CB 150 BM 4610 HE yang dikendarai oleh ANDEHAR
SIRINGORINGO datang dari arah Soekarno Hatta melewati Jalan Raya Bukit Datuk menuju arah perumahan
pertamina Bukit Datuk bergerak ke kanan hendak mendahului Mobil Truck Coltdiesel BM 8079 ME yang di
kemudikan RASMEN yang berada di depan nya, saat mendahului Mobil Truck Coltdiesel BM8079 ME tersebut
dari arah yang berlawanan datang Mobil Opel Blazer Montera BM 1206 RS sehingga terjadi senggolan sehingga
pengendara Sepeda Motor terjatuh dan masuk ke bawah kolong Mobil Truck Coltdiesel BM 8079 ME yang
mengakibatkan pengendara Sepeda Motor terlindas Ban Belakang sebelah kanan Mobil Truck Coltdiesel BM
8079 ME. Benturan mengenai pada bagian samping kanan Mobil Opel Blazer Montera BM 1206 RS dengan
bagian depan samping kanan Sepeda Motor Honda CB 150 BM 4610 HE dan bagian Ban belakang sebelah
kanan dengan pengendara Sepeda Motor. Akibat dari kejadian tsb pengendara Sepeda Motor an. ANDEHAR
SIRINGIRINGO meninggal dunia, dan kendaraan yg terlibat kecelakaan mengalami kerusakan ringan.
Adapun identitas pengendara Sepeda Motor Honda CB 150 BM 4610 HE tersebut diatas adalah sebagai
berikut :
Nama : ANDEHAR SIRINGORINGO.

Tempat/Tgl.Lahir : TJ Harapan, 23-10-1993.
Jenis Kelamin : Laki-Laki.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas.
Alamat : Jalan Pendowo Gg. Setia No.55 Rt.07 Kel. Bukit Batrem Kec. Dumai Timur
Kota Dumai.
PADA TANGGAL : 08 Juli 2019
An. KASAT LANTAS POLRES DUMAI
BA UNIT LAKA
RINALDI EKA SURYA
BRIPTU NRP 95040110

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 66 / VI / 2017
lintas tunggal pada hari Rabu tanggal 28 Juni 2017 sekitar jam 12.45 Wib, bertempat di Jalan Sukajadi
Kec. Dumai Kota Kota Dumai, yaitu Sepeda Motor Honda Supra X 125 BM 2892 HE yang dikendarai
TRI DARYANTI membonceng ERMAYATI terjatuh saat menghindari Lubang. Akibat dari kejadian
kecelakaan tersebut penumpang sepeda motor Honda Supra X 125 BM 2892 HE an. ERMAYATI
mengalami luka retak bagian kepala dan kendaraan mengalami kerusakan.
Adapun identitas korban yang mengalami luka – luka tersebut diatas adalah sebagai berikut :
Nama : ERMAYATI .
Tempat/Tgl.Lahir : Dumai / 02 Desember 1966.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : IRT.
Alamat : Jalan Jend. Sudirman Gg. Kuini Kel. Bintan
Kec. Dumai Kota Kota Dumai.
PADA TANGGAL : 28 Juni 2017.
An. KASAT LANTAS POLRESTA DUMAI
BA UNIT LAKA
HENDRA SITORUS
BRIPTU NRP 93010169
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : LEKISMAN. (Pemilik sepeda motor BM 6948RK)

Tempat/Tgl.Lahir : Bengkalis 21 Juli 1961.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Pedagang.
Alamat : Jalan Batu Bintang Kel. Purnama Kec. Dumai Barat Kota Dumai.
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Sabtu tanggal
20 Februari 2010 sekira pukul 13.30 Wib di Jalan P. Diponegoro Kec. Dumai Timur Kota
Dumai, antara sepeda motor yang dikendarai oleh RUDI YANTO dengan mobil yang tidak
diketahui identitasnya ( melarikan diri ). Akibat kejadian tersebut pengendara sepeda motor BM
6948 RK mengalami luka-luka dan patah tulang pada bagian kaki sebalah kanan serta kendraan
mengalami kerusakan.
Oleh sebab itu maka saya menyatakan sebagai berikut :
1. Saya sebagai pemilik sepeda motor BM 6948 RK dan RUDI YANTO anak saya sebagai
pengendara menyadari kejadian kecelakaan tersebut adalah akibat kelalaian dan bukan karena
kesengajaan.
2. Akibat kejadian kecelakaan tersebut sepeda motor BM 6948 RK mengalami kerusakan dan saya
sebagai pemilik sepeda motor BM 6948 RK bertanggung jawab memperbaiki kerusakan sendiri.
3. saya sebagai pemilik sepeda motor BM 6948 RK dan RUDI YANTO anak saya sebagai
pengendara tidak akan melakukan penuntutan apapun baik terhadap pemilik/pengemudi mobil
yang tidak diketahui identitasnya maupun Pihak Kepolisian dan Pihak-Pihak Lain.
4. Apabila anak saya An.RUDI YANTO mengalami cacat seumur hidup atau meninggal dunia saya
tidak akan menuntut kepada pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dengan akal pikiran yang sehat tanpa
pengaruh dan paksaan dari pihak lain, untuk menguatkannya saya dan anak saya an. RUDI YANTO
akan membubuhi tanda tangan dibawah ini.
Dumai 23, Februari 2010.
Yang membuat pernyataan
Pengendara Pemilik
RUDI YANTO LEKISMAN
DAERAH RIAU
RESOR DUMAI

No.Pol : SKET/ / VII / 2016
lintas pada hari Minggu, tanggal 26 Juni 2016, Jam 01.00 Wib di Jalan Soekarno Hatta Km.22
Kel.Bukit Nenas Kec.Bukit Kapur Kota Dumai, yaitu Mobil truck tangki BM 9318 MF yang di
kemudikan SUR INDRA dengan sepeda motor honda mengapro BM 4926 DJ yang di kendaraio
RIZAL. Akibat dari kejadian kecelakaan tersebut pengendara sepeda motor honda mengapro BM 4926
DJ an.RIZAL mengalami luka-luka dan meninggal dunia di Rumah Sakit Pekanbaru serta kendaraan
yang terlibat kecelakaan mengalami kerusakan.
Adapun identitas Pengendara sepeda motor honda mengapro BM 4926 DJ tersebut diatas adalah
sebagai berikut :
Nama : RIZAL.
Umur : 19 tahun.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Jl.Soekarno – Hatta Kel.Bukit Nenas Kec.Bukit Kapur Kota Dumai.
Dikeluarkan di : Dumai.
Pada tanggal : 04 Juli 2016.
an. KASAT LANTAS POLRES DUM
DAERAH RIAU
RESOR DUMAI

No.Pol : SKET/ 24 / VII / 2018 / LL
Atas nama Kasat Lantas Polresta Dumai menerangkan benar bahwa telah terjadi kecelakaan lalu
lintas pada hari Senin tanggal 15 Januari 2018 sekira jam 07.00 Wib di Jalan Nelayan Laut Kel. STDI
Kec. Dumai Barat Kota Dumai, yaitu antara Mobil Toyota Avanza BM 1041 RX yang di kemudikan
oleh Sdri SYARIFAH NURHAYATI dengan Sepeda Motor Yamaha Zufiter BM 3677 TR yang
dikendarai WINARSIH yang mengakibatkan pengendara Sepeda Motor Yamaha Zufiter BM 3677 TR
an.WINARSIH mengalami luka-luka serta kendaraan yang terlibat kecelakaan tersebut di atas
Adapun identitas kendaraan Mobil Toyota Avanza BM 1041 RX yang mengalami kerusakan
tersebut diatas adalah sebagai berikut :
No. Polisi : BM 1041 RX.
Nama Pemilik : SYARIFAH NURHAYATI.
Alamat : JL.SOEKARNO HATTA RT.006 KEL.BUKIT TIMAH KEC.DUMAI.
SELATAN KOTA DUMAI.
Merk / Type : TOYOTA.
Jenis / Model : AVANZA 1.5 VELOZ M/T.
Th.Pembuatan/perakitan : 2017 / 2017.
Warna : HITAM METALIK.
Nomor Rangka : MHKM5FA4JHK034824.
Nomor Mesin : 2NRF628593.
PADA TANGGAL : 22 Januari 2018
An. KASAT LANTAS POLRES DUMAI
BA UNIT LAKA
HENDRA S.L TOBING
BRIGADIR NRP 85071954

DAERAH RIAU
RESOR DUMAI
SURAT KETERANGAN
No.Pol : SKET/ 04 /I/2011
lintas pada hari Sabtu tanggal 22 Januari 2011 sekitar jam 20.30 Wib, bertempat di Jalan Cut Nyak Dien
dekat Kantor KUA Kec.Sungai Sembilan Kota Dumai, antara mobil truck tangki BM 9817 LV yang
dikemudikan oleh SUPRIONO dengan sepeda motor BM 4466 RK yang dikendarai oleh
SAHARRUDIN dan dua orang Pejalan Kaki An.IRA SARI dan TENGKU NURHALIMAH.Akibat
kejadian tersebut pengendara sepeda motor 4466 RK dan dua orang Pejalan kaki tersebut diatas
mengalami luka-luka.
Sehubungan hal tersebut diatas mobil truck tangki BM 9817 LV merupakan barang bukti Unit
Laka Lantas Polres Dumai yang masih dalam proses penyidikan, yang mana mobil truck tangki tersebut
dalam keadaan bermuatan CPO (Crude Palm Oil) dan akan membongkar muatannya di PT.SDS Lubuk
Gaung Kota Dumai.
PADA TANGGAL : 22 Januari 20011.
KANIT LAKA
Ba Unit laka
ZULHENDRAWADI
BRIPTU NRP 8703060
DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 25 /VII/2009
lintas pada hari Jumat tanggal 26 Juni 2009 sekitar jam 13.10 Wib, bertempat di Jalan Raja Ali Haji
dekat simpang SMPN 7 Purnama Kecamatan Dumai Barat Kota Dumai, yaitu sepeda motor BM 3929
RS yang dikendarai oleh HERMANTO datang dari arah Lubuk Gaung menuju arah Purnama melewati
Jalan Jalan Raja Ali Haji, sesampainya ditempat kejadian hilang kendali dan meluncur ke kiri keluar dari
badan jalan masuk keparit berair. Akibat kejadian tersebut pengendara sepeda motor BM 3929 RS
meninggal dunia.
Adapun identitas korban tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Nama : HERMANTO.
Umur : 48 tahun.
Pekerjaan : Swasta/Karyawan PT. SDS Dumai.
Alamat : Jalan Cut Nyak Dien Gg Srimulyo/Merpati No 14 Purnama Dumai.
PADA TANGGAL : 14 Juli 2009.
KANIT LAKA
SYAHARUDDIN KS.
IPDA NRP 57070183
DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 100 / IX / 2017
lintas pada hari Sabtu tanggal 16 September 2017 sekitar jam 16.00 Wib, bertempat di Jalan Puteri
Tujuh Kel.Jaya Mukti Kec.Dumai Timur Kota Dumai, antara mobil toyota Avanza BM 1136 RH yang
dikemudikan HERYYANTO SETIAWAN dengan mobil toyota Avanza BM 1540 RJ yang dikemudikan
RAHMAD akibat tabrakan tersebut kendaraan yang terlibat kecelakaan tersebut di atas mengalami
kerusakan.
Adapun identitas kendaraan yang mengalami kerusakan tersebut diatas adalah sebagai berikut :
No. Polisi : BM 1136 RH
Nama Pemilik : DEDI RUSDI.
Alamat : JL. NATUNA NO.426 RT.005 KEC. DUMAI TIMUR KOTA DUMAI .
Merk / Type : TOYOTA / AVANZA
Jenis / Model : MINIBUS / MP.
Warna : PUTIH.
Nomor Rangka : MHKN1CA4JDK039328.
Nomor Mesin : DDP0754.
Nomor BKPB : K03074589D.
No. Polisi : BM 1540 RJ

Nama Pemilik : ROBERT PANGIHUTAN SITOMPUL.
Alamat : JL. T.PERAHU GG.RAHMAT PEKANBARU .
Merk / Type : TOYOTA / AVANZA
Jenis / Model : MINIBUS / MP.
Nomor Rangka : MHFM1BA3JBK314662.
Nomor Mesin : DH44930.
Nomor BKPB : H10243278D.
PADA TANGGAL : 18 September 2017.
BA UNIT LAKA
HENDRA S.L.TOBING
BRIPTU NRP 85071954
DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 19 /X/2008
lintas pada hari Minggu tanggal 19 Oktober 2008 sekitar jam 22.00 Wib, bertempat di Jalan Raja Ali
Haji Kecamatan Dumai Barat Kota Dumai, yaitu sepeda motor BM 6312 RJ yang dikendarai SALIM
KASIM sewaktu melewati jalan tikungan ditempat kejadian tiba-tiba hilang kendali dan kemudian
terjatuh sendiri yang mengakibatkan pengendara nama SALIM KASIM mengalami luka-luka dan
kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 6312 RJ.
Nama Pemilik : SALIM KASIM.
Alamat : JL. DR.WAHIDIN RT.004 KEL BAGAN KELADI DUMAI.
Merk / Type : HONDA / NF100TD.
Jenis / Model : SEPEDA MOTOR / R2.
Warna : SILVER.
Nomor Rangka : MH1HB61158K459784.
Nomor Mesin : HB61E-1460517.
Nomor BKPB : -
PADA TANGGAL : 24 Oktober 2008.
KAURBIN OPS
JASRI TABING
IPTU NRP 62010472

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 15 /IX/2008
lintas pada hari Selasa tanggal 02 September 2008 sekitar jam 03.00 Wib, bertempat di Jalan Gatot
Subroto KM.22 Kelurahan Bangsal Aceh Kecamatan Sei.Sembilan Kota Dumai, yaitu mobil xenia BM
1657 TS yang dikemudikan JASDI AMIR hilang kendali kemudian menabrak pipa dipinggir jalan yang
mengakibatkan korban penumpang mobil xenia nama SUGIANTO mengalami luka-luka dan kendaraan
No. Polisi : BM 1657 TS.
Nama Pemilik : IR. RR.ANGGRAINY HASMAWATI.
Alamat : JL. REPELITA I KOMP.11 NO.37A KEL. TAMPAN PEKANBARU.
Merk / Type : DAIHATSU / F600 XENIA.
Jenis / Model : MINI BUS / MP.
Th.Pembuatan/perakitan : 2004.
Warna : SILVER METALIK.
Nomor Rangka : J4K00233.
Nomor Mesin : DN02731.
Nomor BKPB : C8633077-D.
PADA TANGGAL : 16 September 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ /VII/2008
lintas pada hari Rabu tanggal 09 April 2008 sekitar jam 16.30 Wib, bertempat di Jalan Gatot Subroto
KM.20 Bukit Timah Kecamatan Sungai Sembilan Kota Dumai, antara mobil truck BM 8510 RA yang
dikemudikan H.TENGKU ZULKIFLI dengan mobil truck BM 8366 RU yang dikemudikan NOR
SAWAL yang mengakibatkan korban nama EFENDI meninggal dunia dan korban nama M.SOBIRIN
mengalami luka-luka serta kedua kendaraan mengalami kerusakan.
Adapun identitas korban meninggal dunia tersebut diatas adalah sebagai berikut :
Nama : E F E N D I.
Umur : 27 tahun.
Pekerjaan : Buruh.
Agama : Islam.
Alamat : Jalan Gatot Subroto KM.12 Bukit Timah Dumai.
Korban tersebut diatas meninggal dunia karena mengalami kecelakaan lalu lintas.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364
DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI
SURAT KETERANGAN
Atas nama Kasat Lantas Polresta Dumai menerangkan dengan benar, identitas kendaraan
tersebut dibawah ini :
No. Polisi : BM 4947 RQ.

Nama Pemilik : RIO SANDRA.
Alamat : JL.JAWA NO. 14 BUMI AYU DUMAI.
Merk / Type : YAMAHA / 4D7 VEGA R 110 cc.
Warna : HITAM.
Nomor Rangka : MH34D70027K686716.
Nomor Mesin : 4D7-686775
Kendaraan tersebut mengalami kerusakan pada bagian body karena di gores oleh orang yang tidak
dikenal, pada saat parkir di Jalan Hang Tuah Dumai pada hari Sabtu tanggal 31 Mei 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364
DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

lintas pada hari Minggu tanggal 06 Juli 2008 sekitar jam 08.15 Wib, bertempat di Jalan Gunung Louser
Persimpangan Jalan Jawa Kelurahan Bumi Ayu Kecamatan Dumai Timur Kota Dumai, antara sepeda
motor BM 5434 RM yang dikendarai WASHINGTON SINAGA dengan sepeda motor BM 4947 RQ
yang dikendarai RIO SANDRA yang mengakibatkan pengendara nama WASHINGTON SINAGA
meninggal dunia dan kedua kendaraan mengalami kerusakan.
Nama : SUTRISNO JULIANTO.
Umur : 24 tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Agama : Islam.
Alamat : Jalan Radar Bukit Nenas Dumai.
PADA TANGGAL : 19 Mei 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364
DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 13 /V/2008
lintas pada hari Senin tanggal 12 Mei 2008 sekitar jam 19.30 Wib, bertempat di Jalan Soekarno Hatta
Simpang Kompi Bagan Besar Kecamatan Bukit Kapur Kota Dumai, antara sepeda motor BM 4491 RQ
yang dikendarai HENDRO SURBAKTI dengan sepeda motor BM 5024 RC yang dikendarai
SUTRISNO JULIANTO yang mengakibatkan pengendara nama SUTRISNO JULIANTO meninggal
dunia dan pengendara nama HENDRO SURBAKTI mengalami luka-luka serta kedua kendaraan
Nama : SUTRISNO JULIANTO.
Umur : 24 tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Agama : Islam.
Alamat : Jalan Radar Bukit Nenas Dumai.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

lintas pada hari Minggu tanggal 06 Juli 2008 sekitar jam 08.15 Wib, bertempat di Jalan Gunung Louser
Persimpangan Jalan Jawa Kelurahan Bumi Ayu Kecamatan Dumai Timur Kota Dumai, antara sepeda
motor BM 5434 RM yang dikendarai WASHINGTON SINAGA dengan sepeda motor BM 4947 RQ
yang dikendarai RIO SANDRA yang mengakibatkan pengendara nama WASHINGTON SINAGA
meninggal dunia dan kedua kendaraan mengalami kerusakan
Nama Pemilik : RIO SANDRA.
Alamat : JL.JAWA NO. 14 BUMI AYU DUMAI.
Merk / Type : YAMAHA / 4D7 VEGA R 110 cc.
Warna : HITAM.
Nomor Rangka : MH34D70027K686716.
Nomor Mesin : 4D7-686775
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI
lintas pada hari Kamis tanggal 10 Juli 2008 sekitar jam 15.15 Wib, bertempat di Jalan Datuk Laksamana
depan PT. BKR Kec. Dumai Timur Kota Dumai1, antara Mobil BM 1891 RD yang dikemudikan oleh
NIZAR RASYAD dengan Mobil BM 7020 AR yang dikemudikan oleh ADISON, akibat dari kejadian
tersebut korban jiwa tidak ada sedangkan kedua kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 1891 RD.
Nama Pemilik : GEARINDO PRAKARSA.
Alamat : JL.RAYA BUKIT DATUK GG. A SAMAD NO.35 DUMAI
Merk / Type : TOYOTA / INOVA.
Jenis / Model : MINI BUS / R4.
Nomor Rangka : MHFXW41G760015897.
Nomor Mesin : 1TR-6228038.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI
lintas pada hari Senin tanggal 03 Desember 2007 sekitar jam 16.30 Wib, bertempat di Jalan Gatot
Subroto KM.3 Dumai, antara mobil travel BKR BM 74236 DF yang dikemudikan YELDI dengan
sepeda motor BM 3057 RM yang dikendarai ROMANTIKA Br SITINJAK membonceng HEFDELINA
Br SILITONGA yang mengakibatkan korban nama ROMANTIKA Br SITINJAK mengalami luka-luka
dan HEFDELINA Br SILITONGA meninggal dunia serta kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 3057 RM.
Nama Pemilik : WEN TUA SILITONGA
Merk / Type : HONDA
Jenis / Model : SEPEDA MOTOR / R2
Th.Pembuatan/perakitan : 2006
Warna : HITAM
Nomor Rangka : MH1HB41116K583648
Nomor Mesin : HB41E1582168
PADA TANGGAL : M e i 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI
JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO.1 DUMAI

No.Pol : SKET/ /IV/2008
lintas pada hari Senin tanggal 07 April 2008 sekitar jam 09.30 Wib, bertempat di Jalan Soekarno Hatta
dekat Terminal Barang Bukit Batrem Kecamatan Dumai Timur Kota Dumai, antara Sepeda motor
Kanzen BM 4059 RQ yang dikendarai SYAFRIZAL dengan Mobil Oplet BM 1252 RU yang
dikemudikan HERMAN SIAGIAN dan dengan Mobil Truck Tengki BM 9042 CE yang dikemudikan
MUHAMMAD ZAILANI, akibat kejadian tersebut pengendara nama SYAFRIZAL meninggal dunia
ditempat kejadian dan kendaraan mengalami kerusakan.
Nama Pemilik : UMI KALSUM.
Merk / Type : KANZEN / KMV-100.
Warna : BLACK.
Nomor Rangka : MG4XCGC1B7J033795.
Nomor Mesin : KZ150FMGB2038272.
PADA TANGGAL : 10 April 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ /IV/2008
lintas pada hari Minggu tanggal 30 Maret 2008 sekitar jam 19.00 Wib, bertempat di Jalan Sultan Syarif
Kasim Dumai, antara Mobil Daihatsu Xenia BM 1382 QD yang dikemudikan FUDJI ILHAM
bertabrakan dengan sepeda motor BM 5551 RE yang dikendarai ABDUL RAHIM yang mengakibatkan
pengendara nama ABDUL RAHIM mengalami luka-luka dan kedua kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 1382 QD.
Nama Pemilik : PT.SERASI AUTO RAYA.
Merk / Type : DAIHATSU / F601RV-GMDFJJ XENIAVVTI.
Warna : SILVER METALIK.
Nomor Rangka : MHKV1BA2J7K014300.
Nomor Mesin : DC52680.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 07 /III/2008
lintas pada hari Kamis tanggal 23 Agustus 2007 sekitar jam 11.50 Wib, bertempat di Jalan Wan Amir
depan Terminal Akap Kecamatan Dumai Barat Kodya Dumai, antara mobil BM 9864 RA yang
dikemudikan HELMI dengan sepeda motor BM 6732 DL yang dikendarai EDI ERWANTO yang
mengakibatkan korban nama ERWANTO mengalami luka-luka dan sepeda motor BM 6732 DL
mengalami rusak berat.
No. Polisi : BM 6732 DL.
Nama Pemilik : LILIK.
Merk / Type : HONDA/NF100SL.
Jenis / Model : SEPEDA MOTOR/R2.
Th.Pembuatan/perakitan : 2005/2005.
Warna : BIRU HITAM.
Nomor Rangka : MHIHB3118SK00060.
PADA TANGGAL : 14 Maret 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

lintas pada hari Kamis tanggal 13 Maret 2008 sekitar jam 23.00 Wib, bertempat di Jalan Datuk
Laksamana depan Hotel Southern Kecamatan Dumai Timur Kodya Dumai, antara sepeda motor BM
3172 RA yang dikendarai PANAONGI dengan sepeda motor BM 3445 RF yang dikendarai MEMEN
yang mengakibatkan korban nama PANAONGI mengalami luka berat.
Nama : PANAONGI.
Umur : 28 tahun.
Pekerjaan : Swasta.
Agama : Islam.
Alamat : Jalan Teratai Gang Tenaga Dumai.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESOR KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ /III/2008
lintas pada hari Jumat tanggal 29 Februari 2009 sekitar jam 21.00 Wib, bertempat di Jalan Dumai-
Sungai Pakning KM.14 Kel.Guntung Kec.Medang Kampai Kodya Dumai, antara sepeda motor BK 5891
KV yang dikendarai BUDI IRAWAN GULTOM Alias MAT TERONG dengan orang yang sedang
duduk dipinggir jalan yang mengakibatkan korban nama USMAN NASUTION meninggal dunia.

Nama : USMAN NASUTION.
Umur : 19 tahun.
Pekerjaan : Swasta.
Agama : Islam.
Alamat : - Jl.Dumai-Sei.Pakning KM.14 Kel.Guntung Kec.Medang Kampai Dumai Riau.
- Padang Sidempuan Sumut.
Korban tersebut diatas akan dibawa ke kampung halamannya di Padang Sidempuan Sumatera
Utara dengan menggunakan MOBIL AMBULAN BM 8034 R Milik PEMERINTAH KOTA DUMAI
yang akan dikemudikan oleh SURIYADI.
KAURBIN OPS
JASRI TABING
IPTU NRP 62010472

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 04 /II/LL/2008
lintas pada hari Minggu tanggal 17 Februari 2008 sekitar jam 19.30 Wib, bertempat di Jalan Dumai-
Sei.Pakning KM.13 Kel.Guntung Kec.Medang Kampai Kota Dumai, antara sepeda motor suzuki satria
BM 4761 FR yang dikendarai SONDANG JHONLIUS SITINJAK dengan sepeda motor honda supra
BM 4817 BE yang dikendarai MAHYUDIN, akibat kejadian tersebut pengendara nama SONDANG
JHONLIUS SITINJAK meninggal dunia.

Nama : SONDANG JHONLIUS SITINJAK.
Tempat / Tgl.Lahir : Pasir Putih, 02 Desember 1982.
Pekerjaan : Polri.
Agama : Kristen.
Alamat : Aspolresta Dumai.
DIKELUARKAN DI: Dumai.

PADA TANGGAL : 25 Februari 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Soos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 01 /I/LL/2008
lintas pada hari Selasa tanggal 29 Januari 2008 sekitar jam 07.45 Wib, bertempat di Jalan Raya Bukit
Datuk dekat Jalan T.Akbar Kodya Dumai, antara sepeda motor yamaha BM 5883 FJ yang dikendarai
IKHSAN HADDADE dengan sepeda motor yamaha BM 2461 DE yang dikendarai ADY
KURNIAWAN. Akibat kejadian tersebut pengendara nama IKHSAN HADDADE mengalami luka
patah kaki sebelah kiri serta kendaraan mengalami kerusakan

Nama : IKHSAN HADDADE.
Tempat / Tgl.Lahir : Dumai, 13 Oktober 1987.
Pekerjaan : Scurity ABB.
Agama : Islam.
Alamat KTP : Jalan Jendral Sudirman Gang Bakti No.38 Dumai /
Alamat sekarang : Simpang Bukit Datuk Lama RT.02 Jekolin Dumai.

PADA TANGGAL : 04 Februari 2008.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Soos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 04 /XI/2007
lintas pada hari Selasa tanggal 13 Nopember 2007 sekitar jam 01.00 Wib, bertempat di Simpang Jalan
Dock Yard / Jalan Batu Bintang / Jalan Syech Umar Kota Dumai Propinsi Riau, antara mobil pickup
ford BM 8664 DA yang dikemudikan EDDY Alias ASUI dengan sepeda motor BM 2143 RC yang
dikendarai ADI SURIANTO PHILIPUS SIHOMBING membonceng MARJONIUS SIMARMATA
yang mengakibatkan pengendara nama ADI SURIANTO PHILIPUS SIHOMBING meninggal dunia.

Nama : ADI SURIANTO PHILIPUS SIHOMBING.
Tempat/Tanggal lahir : Tg.Morawa, 03 Februari 1984.
Pekerjaan : Swasta.
Agama : Kristen.
Alamat : Dusun X Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang Propinsi Sumatera Utara.
Korban tersebut diatas akan dibawa ke Dusun X Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa Kabupaten Deli Serdang Propinsi Sumatera Utara dengan menggunakan mobil Pickup Daihatsu
Zebra BK 8756 MM.

PADA TANGGAL : 14 Nopember 2007.
KAURBIN OPS
JASRI TABING
IPTU NRP 62010472

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 10 /XI/2007
lintas pada hari Rabu, tanggal 03 Oktober 2007 sekitar jam 22.00 wib di Jalan Datuk Laksamana Kota
Dumai Propinsi Riau, antara mobil truck yang tidak diketahui identitas dengan mobil kijang B 1926 GF,
akibat kejadian tersebut korban jiwa tidak ada sedangkan mobil kijang B 1926 GF mengalami
kerusakan, setelah kejadian mobil truck yang tidak diketahui identitas langsung melarikan diri dari
tempat kejadian.
No. Polisi : B 1926 GF.
Nama Pemilik : BUT SK ENGINEERING & CONST.
Alamat : JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO.71 JAKSEL.
Merk / Type : T.KIJANG / INNOVA G.
Jenis / Model : MICRO / MINI BUS.
Warna : HITAM.
Nomor Mesin : 1TP6366196.
PADA TANGGAL : 19 Nopember 2007.
KAURBIN OPS
JASRI TABING
IPTU NRP 62010472

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Sabtu, tanggal 07 Juli 2007 sekitar jam 07.00 wib di Jalan Raya Dumai-Duri Bagan
Besar Kecamatan Bukit Kapur Kota Dumai, antara sepeda motor BM 2573 RK yang dikendarai
SUNARTO dengan sepeda motor yang tidak diketahui identitas, setelah kejadian sepeda motor yang
tidak diketahui identitas melarikan diri dari tempat kejadian, akibat kejadian tersebut korban jiwa tidak
ada sedangkan sepeda motor BM 2573 RK mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 2573 RK.
Nama Pemilik : SUNARTO.
Alamat : GANG JAMBU RT.02/05 BINTAN DUMAI.
Merk / Type : HONDA / NF125SD.
Warna : MERAH.
Nomor Rangka : MH1JB52125K047358.
Nomor Mesin : JB52E1047647.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Senin, tanggal 19 Maret 2007 sekitar jam 17.00 wib di Jalan Raya Bukit Timah
Kecamatan Dumai Barat Kota Dumai, antara sepeda motor BM 3256 SC yang dikendarai NURIZ
WANI Br PASARIBU dengan sepeda motor yang tidak diketahui identitas, setelah kejadian sepeda
motor yang tidak diketahui identitas melarikan diri dari tempat kejadian, akibat kejadian tersebut korban
jiwa tidak ada sedangkan sepeda motor BM 3256 SC mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 3256 SC.
Nama Pemilik : NURIZ WANI Br PASARIBU.
Alamat : RT.02/01 KEL.KANDIS KOTA KEC.KANDIS.
Merk / Type : HONDA / NF100LD.
Warna : HITAM BIRU.
Nomor Rangka : MH1HB21104K139842.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Minggu, tanggal 15 Juli 2007 sekitar jam 13.25 wib di Jalan Raya Bukit Timah KM.07
depan Warung Bakso Agus Kec.Dumai Barat Kodya Dumai, antara mobil escudo BK 1063 HF yang di
kemudikan ERWIN HERIANTO SIRAIT dengan sepeda motor yamaha BM 5630 FZ yang dikendarai
RUSDI membonceng FEBRIANTO. Akibat kejadian tersebut pengendara sepeda motor dan yang
dibonceng serta penumpang mobil escudo nama ROYANA mengalami luka-luka serta kedua kendaraan
No. Polisi : BM 5630 FZ.
Nama Pemilik : HERLAN. S.
Alamat : PANGKALAN BARU UTARA SIAK HULU KAMPAR.
Merk / Type : YAMAHA / V110ZHE.
Warna : BIRU.
Nomor Rangka : MH34NS2165K090201.
Nomor Mesin : 4WH-757062.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 06 /VI/2006
lintas pada hari Kamis, tanggal 02 Nopember 2006 sekitar jam 14.30 wib di Jalan Perwira Bagan Besar
Kecamatan Bukit Kapur Kota Dumai, yaitu antara sepeda motor BM 6495 DN yang dikendarai oleh
CANDRA HERWIN SAPUTRA dengan sepeda motor BM 5228 RI yang dikendarai M.ZAKI UDIN
membonceng LAILATUL HASANAH yang mengakibatkan pengendara nama CANDRA HERWIN
SAPUTRA meninggal dunia dan pengendara nama M.ZAKI UDIN serta yang dibonceng nama
LAILATUL HASANAH mengalami luka-luka.
Nama : CANDRA HERWIN SAPUTRA.
Umur : 18 tahun.
Pekerjaan : Pelajar.
Agama : Kristen.
Alamat : Duri 13 Kecamatan Mandau.
Setelah kejadian SIM Golongan C, atas nama CANDRA HERWIN SAPUTRA hilang ditempat
kejadian.
PADA TANGGAL : 04 Desember 2007.
KANIT LAKA
JASRI TABING
IPTU NRP 62010472
DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Jum’at, tanggal 06 Juli 2007 sekitar jam 01.00 wib di Jalan Jend. Sudirman depan
Rumah Makan Pak Datuk Dumai, yaitu antara mobil Coltdiesel yang tidak diketahui identitasnya
dengan Mobil Kijang Inova BA-2016-TO yang dikendarai SILITONGA, akibat kejadian tersebut
No. Polisi : BA-2016-TO.
Nama Pemilik : DEFRI.
Alamat : KOMP.JALA UTAMA I.E.6 RT.05/06 KEL.KOTO BARU SUMBAR.
Merk / Type : TOYOTA / KIJANG INOVA-G.
Jenis / Model : MINI BUS / MB.
Warna : KUNING METALIK.
Nomor Mesin : 1TR-6342812.
Kendaraan tersebut diatas akan dibawa ke Bengkel Agung Automal Pekanbaru untuk diperbaiki.
PIKET LAKA
HARDIYANTO
BRIGADIR NRP 78110458

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Kamis, tanggal 14 Juni 2007 sekitar jam 19.40 wib di Jalan Raya Bukit Datuk depan
Perumahan Beringin Patra Kota Dumai, yaitu antara mobil kijang inova BK 1058 NG yang dikemudikan
KURNIA PERANGIN ANGIN dengan sepeda motor BM 2073 RG yang dikendarai SAFAR
membonceng AFRIZAL, akibat kejadian tersebut pengendara sepeda motor dan yang dibonceng
mengalami luka ringan serta kedua kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BK 1058 NG.
Nama Pemilik : MOHSIN.
Alamat : JALAN THAMRIN NO.24 LK.V TEBING TINGGI SUMUT.
Merk / Type : TOYOTA / INNOVA.G DSL 2500 KUN40R GKMDYD.
Warna : SILVER METALIC.
Nomor Rangka : MHFXS42G052501156.
Nomor Mesin : 2KD-9293098.
Kendaraan tersebut diatas akan dibawa ke Medan untuk diperbaiki.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI
lintas pada hari Minggu, tanggal 27 Mei 2007 sekitar jam 06.05 wib di Jalan Kelakap Tujuh depan
PO.PMP Kecamatan Dumai Barat Kodya Dumai, antara mobil BM 139 DW yang dikemudikan
PETRO.G dengan mobil BK 7443 TL yang dikemudikan ZULKIFLI SIREGAR, akibat kejadian
tersebut tidak ada korban jiwa sedangkan kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 139 DW.
Nama Pemilik : CV.BUMI MANDAU WISATA TOUR & TRAVEL.
Alamat : JALAN JENDRAL SUDIRMAN KEL.AIR JAMBAN KEC.MANDAU.
Merk / Type : MITSUBISHI / COLT L300.
Warna : BIRU.
Nomor Rangka : MHML300DBYR-224143.
Nomor Mesin : 4D56C-094772.
Kendaraan tersebut diatas akan dibawa ke Bukit Tinggi Sumatera Barat untuk diperbaiki.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Senin, tanggal 04 Juni 2007 sekitar jam 07.10 wib di Jalan Raya Bukit Datuk depan
SPBU Kota Dumai, antara mobil toyota avanza BM 1365 RB yang dikemudikan BUDI TRI JATMIKO
dengan mobil chevrolet luv BM 1081 RD yang dikemudikan WAGIRAN.M dan dengan sepeda motor
honda BM 3651 RJ yang dikendarai DENO MARZUKI, akibat kejadian tersebut pengendara sepeda
motor mengalami luka ringan dan ketiga kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 1365 RB.
Nama Pemilik : BUDI TRI JATMIKO.
Alamat : JALAN RAYA BUKIT DATUK BLOK B YS-28 DUMAI.
Merk / Type : TOYOTA / AVANZA 1.3 G FM601RM-GMMEJ.
Warna : COKLAT METALIK.
Nomor Rangka : MHFFMRGK34K006732.
Nomor Mesin : DA08465.
Kendaraan tersebut diatas akan dibawa ke Duri untuk diperbaiki.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Minggu, tanggal 22 April 2007 sekitar jam 20.30 wib di Jalan Raya Bukit Timah KM.23
Bukit Timah Dumai, antara mobil truck tengki yang tidak diketahui identitas dengan mobil nissan
terrano BM 1730 RB yang dikemudikan GARIBALDI, SE, akibat kejadian tersebut korban jiwa tidak
ada sedangkan mobil nissan terrano BM 1730 RB mengalami rusak berat, setelah kejadian mobil truck
tengki yang tidak diketahui identitas melarikan diri.
No. Polisi : BM 1730 RB.
Nama Pemilik : AMRI HIDAYAT ARIEF, SP.
Alamat : JALAN TUNAS MULIA 2 RT.01/08 KEL.BUKIT DATUK DUMAI.
Merk / Type : NISSAN / TERRANO KINGSROAD K3.
Warna : HITAM METALIK SILVER.
Nomor Rangka : WD21-M72272.
Nomor Mesin : Z24-975479Y.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

lintas pada hari Rabu, tanggal 25 April 2007 sekitar jam 17.45 wib di Sultan Syarif Kasim depan Toko
Roda Buana Dumai, antara mobil panther BM 1496 YL yang dikemudikan ERI SUDARSONO dengan
sepeda motor BA 5233 TL. Akibat kejadian tersebut pengendara sepeda motor mengalami luka-luka dan
kedua kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 1496 YL.
Nama Pemilik : PT.IVO MAS TUNGGAL.
Alamat : JALAN TEUKU UMAR NO.19 PEKANBARU.
Merk / Type : ISUZU / PANTHER TBR 541 LS 25 MT.
Warna : COKLAT MUDA METALIK.
Nomor Rangka : MHCTBR54F5K267111.
Nomor Mesin : E267111.
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI

No.Pol : SKET/ 01 /IV/2007
lintas pada hari Senin, tanggal 02 April 2007 sekitar jam 07.15 wib di Jalan Raya Dumai-Duri depan
PT.SSSS KM.25 Kelurahan Kayu Kapur Kecamatan Bukit Kapur Kota Dumai, antara mobil dump truck
BM 8008 RU (pengemudi melarikan diri ) dengan sepeda motor BM 5936 RJ yang dikendarai GURU
JUANG AKBAR membonceng M.JULZAR yang mengakibatkan pengendara sepeda motor dan yang
dibonceng mengalami luka-luka serta kendaraan mengalami kerusakan.
No. Polisi : BM 5936 RJ.
Nama Pemilik : JAMAL.
Alamat : JALAN MUSHOLA BUKIT KAYU KAPUR DUMAI.
Merk / Type : YAMAHA / YAMAHA 5 TP.
Warna : HITAM ORANYE.
Nomor Rangka : MH35TP0065K572075.
Nomor Mesin : 5TP-801387
KANIT LAKA
YULIHASMAN, S.Sos
IPDA NRP 69120364

DAERAH RIAU
RESORT KOTA DUMAI
SURAT KETERANGAN
Kasat Lantas Polresta Dumai menerangkan dengan sebenarnya bahwa kendaraan dengan
identitas tersebut dibawah ini :
No.Pol : BM 1021 AT.

Nama Pemilik : ASWANDI.SE
Alamat : Jl.Arengka RT.04/10 Kel.LB.Baru T P.Baru.
Merk / Type : Toyota / Kijang Super KF 80.
Jenis / Model : Mini Bus / Mobil Penumpang.
Tahun : 2000.
Warna : Biru Metalik.
No.Rangka : KF8000058043.
No.Mesin : 7K-0296174.
Benar bahwa kendaraan tersebut diatas telah dirusak / digores oleh orang yang tidak dikenal
yang terjadi pada hari Jumat tanggal 03 Juni 2005 sekira jam 20.30 Wib di tempat Areal Parkir Pasar
Duri sehingga kendaraan tersebut (BM 1021 AT) mengalami kerusakan.
KANIT LAKA
JASRI TABING
IPTU NRP 62010472
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
I. N a m a : E F E N D I. (Pemilik Mobil Oplet BM 1030 RO)

Umur : 47 Tahun.
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Panti Asuhan Rt 011 Kel. Bagan Besar Kec. Bukit Kapur Dumai.
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Minggu tanggal 04 Oktober
2009 sekira pukul 14.30 Wib di Gatot Subroto dekat Jalan Melaka KM 08 Bukit Timah Dumai yaitu mobil oplet
BM 1030 RO yang dikemudikan oleh BUDI SYAFRIZAL mengalami kecelakaan tunggal (out Of Control).
Akibat kejadian tersebut pengemudi dan penumpang mobil oplet An. RIKI SANJAYA mengalami luka serta
Oleh sebab itu maka saya sebagai pemilik oplet BM 1030 RO membuat pernyataan sebagai
berikut :
1. Bahwa saya sebagai pemilik mobil oplet BM 1030 RO yang dikemudikan oleh BUDI
SAYFRIZAL menyadari bahwa kejadian kecelakaan lalulintas tersebut diatas yang
mengakibatkan penumpang dan pengemudi mobil mengalami luka-luka serta
kendaraan mengalami kerusakan adalah akibat dari kelalaian serta bukan karena
kesengajaan.
2. Bahwa saya sebagai pemilik mobil oplet BM 1030 RO beserta dengan pengemudinya
an. BUDI SYAFRIZAL telah mengadakan upaya perdamaian secara kekeluargaan
terhadap keluarga korban penumpang mobil an. RIKI SANJAYA dengan menyatakan
kesediaan membayar biaya perobatan dan perawatan di Tukang Patah NAIBAHO
sebesar permintaan dari keluarga Pihak Korban, tetapi berhubung tidak adanya kata
sepakat antara kedua belah Pihak maka perdamaian belum terlaksana sampai sekarang.
3. Bahwa sampai sekarang mobil oplet BM 1030 RO yang mengalami kerusakan berat
masih di tahan di Kantor Polisi sebagai barang bukti kecelakaan lalulintas dan apabila
tidak segera diperbaiki akan semakin mengalami kerusakan, oleh sebab itu maka saya
mengajukan permohonan pinjam pakai Barang Bukti kepada Pihak Kepolisian agar
kendaraan tersebut bisa diperbaiki dan dioperasikan seperti biasa untuk menutupi biaya
kredit di Bank dan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Bahwa saya dan pengemudi mobil oplet BM 1030 RO menyatakan bahwa apabila
tercapai kesepakatan perdamaian dengan pihak keluarga korban An. RIKI SANJAYA
maka saya bersedia membantu sesuai dengan kemampuan saya sebesar Rp. 2.500.000.
(dua juta lima ratus ribu rupiah).
5. Bahwa saya sebagai pemilik mobil oplet BM 1030 RO dan pengemudi bermohon
kepada Pihak Kepolisian agar tidak memproses perkara kecelakaan tersebut sampai ke
tingkat Jaksa dan Pengadilan karena perkaranya akan diupayakan kami selesaikan
secara kekeluargaan.
6. Aapabila saya mengingkari pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia dituntut
menurut Hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas dasar pikiran yang sehat dan waras
tanpa ada paksaan dari dan tekanan dari Pihak manapun.
Dumai, 18 Desember 2009

Saya yang membuat pernyataan
EFENDI
Saksi-saksi :
1. BUDI SYAFRIZAL. .......................................
2. AMIR HAMZAH ......................................

3. DODY SUTENDY ......................................
4. RENCUS MALAU .........................................
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. N a m a : MANUMPAK EDI KARLO SILABAN (Orangtua Dari TOLHAS SILABAN)

Umur : 53 Tahun.
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Merdeka Baru Gg Suka Damai No 02 Dumai.
II. N a m a : B A S R I.(Orang tua dari ANTON RIBOWO)
Umur : 43 Tahun.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Nerbit kecil rt 09 Lubuk Gaung Sungai Sembilan Dumai.
Sehubungan dengan peristiwa kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Jumat tanggal 27 November
2009 sekira pukul 19.30 Wib di Jalan Cut Nyak Dien depan Pasar Dock Dumai yaitu antara sepeda motor BM
3038 RR yang dikendarai oleh TOLHAS SILABAN membonceng RENCUS MALAU dengan sepeda motor BM
6847 RA yang dikendarai oleh ANTON RIBOWO. Akibat kejadian tersebut pengendara kedua sepeda motor dan
penumpang mengalami luka serta kendaraan mengalami kerusakan.
Oleh sebab itu maka kami sebagai orangtua dari masing-masing pengendara sepeda motor
tersebut diatas membuat pernyataan sebagai berikut :
7. Bahwa kami orangtua kedua pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan
lalulintas tersebut diatas menyadari bahwa kecelakaan yang dialami oleh kedua anak
kami adalah akibat dari kelalaian dan bukan karena kesengajaan.
8. Bahwa kami orangtua kedua pengendara sepeda motor tersebut telah mengadakan
kesepakatan perdamaian secara kekeluargaan untuk menyelesaikan perkara kecelakaan
lalulintas tersebut diatas yang kami buat pada hari Sabtu tanggal 5 Desember 2009
yang telah kami tandatangani beserta saksi-saksi dan diketahui oleh Ketua RT 09 Kel.
Lubuk gaung Kec. Sungai Sembilan.
9. Bahwa apapun yang terjadi dikemudian hari terhadap kedua anak kami yang terlibat
kecelakaan an. TOLHAS SILABAN dan ANTON RIBOWO baik cacat seumur hidup
ataupun hal lainnya maka akan menjadi tanggung jawab kami masing-masing bersama
dengan keluarga besar karena permasalahan perkara kecelakaan tersebut diatas telah
kami selesaikan secara kekeluargaan dan tidak ada tuntut menuntut dikemudian hari
baik secara Hukum Pidana, Hukum Perdata maupun Hukum Adat.
10. Bahwa kami orangtua kedua pengendara sepeda motor yang terlibat kecelakaan
tersebut diatas bermohon kepada Pihak Kepolisian agar tidak memproses perkara
kecelakaan tersebut sampai ke tingkat Jaksa dan Pengadilan karena perkaranya telah
kami selesaikan secara kekeluargaan.
11. Bahwa kami orangtua kedua pengendara sepeda motor yang terlibat kecelakaan
menyatakan bahwa pernyataan kami tersebut diatas adalah benar dan apabila kami
mengingkarinya maka kami bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku di negara
Republik Indonesia.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya atas dasar pikiran yang sehat dan waras
tanpa ada paksaan dari dan tekanan dari Pihak manapun.
Dumai, 09 Desember 2009
Kami yang membuat pernyataan
MANUMPAK EDIKARLO SILABAN BASRI
Saksi-saksi :
5. TOLHAS SILABAN. .......................................

6. AMIR HAMZAH ......................................
7. DODY SUTENDY ......................................
8. RENCUS MALAU .........................................

Surat Ket Kecelakaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Kecelakaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

ANDI SAHPUTRA HARAHAP

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Nama : HIBNU HIBAN.

C. Beradasarkan Hasil Olah TKP Ditemukan :

ADI PRABOWO, S.H, S.I.K, M.H

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Nama : ANDEHAR SIRINGORINGO.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LEKISMAN. (Pemilik sepeda motor BM 6948RK)

Oleh sebab itu maka saya menyatakan sebagai berikut :

Dumai 23, Februari 2010.

Yang membuat pernyataan

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Adapun identitas korban tersebut diatas adalah sebagai berikut :

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

No. Polisi : BM 1540 RJ

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

No. Polisi : BM 4947 RQ.

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Adapun identitas korban tersebut diatas adalah sebagai berikut :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Adapun identitas korban tersebut diatas adalah sebagai berikut :

DIKELUARKAN DI: Dumai.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Adapun identitas korban tersebut diatas adalah sebagai berikut :

DIKELUARKAN DI: Dumai.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Adapun identitas korban tersebut diatas adalah sebagai berikut :

DIKELUARKAN DI: Dumai.