BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Nomor : 09/P3A-AS/XII/2019

Pada hari ini Kamis, tanggal lima, bulan Desember, tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Daerah Irigasi (D.I) Paguyaman Kanan, Desa Harapan, Kecamatan
Wonosari, Kabupaten Boalemo, Provinsi Gorontalo

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : SAMSURI MULYADI
Alamat : Desa Harapan, Kecamatan Wonosari, Kabupaten Boalemo
Jabatan : P3A ANGIN SUMULIR
2. Nama : YODDI A. CAMARU, A.Md.
Alamat : JL.Rajawali Kel. Heledulaa Selatan Kota Timur Kota Gorontalo
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja No.
89/SPK/BWS12/Satker.OP/K-OP.I/TPM.P3-TGAI/2019
Tanggal 23 Agustus 2019
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik 100 %,
dimana Penyerapan Dana mencapai 100 % atau Rp. 195,000,000,- (seratus sembilan
puluh lima juta rupiah)
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan
dan Biaya (RKB) dan gambar hasil pelaksanaan pekerjaan (asbuiltdrawing) hingga
ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang
dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

Gorontalo, 5 Desember 2019

Dibuat Oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A ANGIN SUMULIR

Yoddi A. Camaru, A.Md Samsuri Mulyadi

Mengetahui Menyetujui
Kepala Desa Harapan Konsultan Manajemen Balai

Sofia Ayu Samsul Rahmat ILYAS ICHSAN, ST MUSTAKIM

LAPORAN PENYELESAIAN Tim Pelaksana Balai :

PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI 1. ............................ ................
TAHUN 2019
Nomor : 10/P3A-AS/XII/2019 2. ............................ .................

3. ............................ ................
Kepada Yth.
 PPK Operasi dan Pemeliharaan SDA I
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sulawesi II

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI yang
dilaksanakan oleh P3A Angin Sumulir pada Daerah Irigasi Paguyaman Kanan, Desa
Harapan, Kecamatan Wonosari, Kabupaten Boalemo, Provinsi Gorontalo, dengan
lampiran sebagai berikut:
1. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan (100 %);
2. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
3. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri foto copy bukti pembelian (nota)/ kuitansi,
b. foto copy absensi tenaga kerja, dan
c. catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Meyetujui, Gorontalo, 5 Desember 2019

Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A Angin Sumulir

YODDI A. CAMARU, A.Md SAMSURI MULYADI

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

P3-TGAI
DAERAH IRIGASI PAGUYAMAN KANAN
DESA HARAPAN
TAHUN 2019
Nomor : 11/P3A-AS/XII/2019

Pada hari ini Kamis, tanggal lima, bulan Desember, tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertandatangan di bawah ini :
 Nama : SAMSURI MULYADI
Jabatan : Ketua P3A Angin Sumulir
Alamat : Desa Harapan, Kecamatan Wonosari, Kabupaten Boalemo
yang bertindak atas nama P3A Angin Sumulir berdasarkan Surat Keputusan Pejabat
Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA I nomor:
17/KTPS/BWS.12/Satker.OP/2019 tanggal 28 Agustus 2019 tentang Penetapan
Perkumpulan Petani/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/ Induk Perkumpulan
Petani Pemakai Air Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
Tahap I di Balai Wilayah Sungai Sulawesi II Tahun Anggaran 2019.
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan peningkatan
jaringan irigasi tersier, secara swakelola sesuai dengan surat Perjanjian Kerja Sama
(PKS) P3-TGAI nomor HK.02.03/PKS/BWS12/Satker.OP/K-OP.I/P3-TGAI/101/2019
Tanggal 30 Agustus 2019 dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor 08/P3A-
AS/XII/2019 tanggal 5 Desember 2019

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meyetujui, Gorontalo, 5 Desember 2019

Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A Angin Sumulir

YODDI A. CAMARU,A.Md SAMSURI MULYADI

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI PAGUYAMAN KANAN
P3-TGAI TAHUN 2019
Nomor : 12/P3A-AS/XII/2019

Pada hari ini Kamis, tanggal lima, bulan Desember, tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : REYNALDO J. POLIE, ST,MT

 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Operasi dan Pemeliharaan SDA I, Satuan
Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sulawesi II yang bertindak untuk
dan atas nama Balai Wilayah Sungai Sulawesi II berdasarkan surat
keputusan Menteri Pekerjaan dan Perumahan Rakyat
No.1102/KPTS/M/2018 Tanggal 28 Desember 2018 selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,

2. Nama : SAMSURI MULYADI

Jabatan : Ketua P3A Angin Sumulir yang bertindak untuk dan atas nama P3A Angin
Sumulir berdasarkan Akta Notaris HARTATI HARIDJI,SH.MH nomor 19
Tanggal 28 November 2018
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan surat Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor

HK.02.03/PKS/BWS12/Satker.OP/K-OP.I/P3-TGAI/101/2019 Tanggal 30 Agustus 2019
I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan PKS
pada tanggal 5 Desember 2019 dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang
belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari ditemukan.
II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK
KESATU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua P3A Angin Sumulir Pejabat Pembuat Komitmen
Operasi dan Pemeliharaan SDA I

REYNALDO J. POLIE, ST,MT

SAMSURI MULYADI NIP. 198011192010011002

Menyetujui
Kepala Desa Harapan

Sofia Ayu Samsul Rahmat

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI PAGUYAMAN KANAN
P3-TGAI TAHUN 2019
 Nomor :
Pada hari ini Kamis, tanggal lima, bulan Desember, tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : MOH. ISNAEN MUHIDIN, ST,MT

NIP : 19720723 200212 1 004
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sulawesi II, yang
bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan
SDA Sulawesi II, yang berkedudukan di JL. K.H. Notu Badu No. 71 Tlp.
(0435) 882097 - Limboto, berdasarkan surat keputusan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat nomor 1043/KPTS/M/2017, tanggal 28
Desember 2017,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : Sofia Ayu Samsul Rahmat
Jabatan : Kepala Desa Harapan, yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Desa Harapan, yang berkedudukan di Desa Harapan, Kecamatan
Wonosari, Kabupaten Boalemo,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : Peningkatan Jaringan Irigasi Daerah Irigasi PAGUYAMAN
KANAN
Nomor PKS : HK.02.03/PKS/BWS12/Satker.OP/K-OP.I/P3-TGAI/101/2019
Tanggal PKS : 30 Agustus 2019
Waktu Pelaksanaan : 100 HK (30 Agustus 2019 s/d 07 Desember 2019)
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A Kepada PPK
Nomor 12/P3A-AS/XII/2019 Tanggal 05 Desember 2019, maka dengan ini menyatakan
sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa Peningkatan

Saluran Irigasi Tersier Sepanjang 360 Meter yang berada pada D.I. Paguyaman Kanan
Desa Harapan Kecamatan Wonosari Kabupaten Boalemo, Provinsi Gorontalo kepada
PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU berupa
Peningkatan Saluran Irigasi Tersier Sepanjang 360 Meter yang berada pada D.I.
Paguyaman Kanan Desa Harapan Kecamatan Wonosari Kabupaten Boalemo,Provinsi
Gorontalo yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun Anggaran 2019 dengan rincian hasil
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
3. Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa Peningkatan Saluran Irigasi Tersier
Sepanjang 360 Meter oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, tanggung jawab
pengurusan dan pengelolaan hasil pekerjaan berupa Peningkatan Saluran Irigasi
Tersier Sepanjang 360 Meter beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

4. Pemeliharaan hasil pekerjaan P3-TGAI menjadi tanggung jawab P3A Pasir Intan

5. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua)
rangkap dengan ketentuan:

a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi materai Rp. 6000.

b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi materai Rp. 6000.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa Harapan Kepala Satuan Kerja Operasi dan
Pemeliharaan SDA Sulawesi II

Sofia Ayu Samsul Rahmat MOH. ISNAEN MUHIDIN, ST,MT

NIP. 19720723 200212 1 004

Mengetahui,
Kepala Balai Wilayah Sungai
Sulawesi II

ADENAN RASYID, ST,MT

NIP. 19720711 199903 1 004
 BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI PAGUYAMAN KANAN
P3-TGAI TAHUN 2019
Nomor :

Pada hari ini Kamis, tanggal lima, bulan Desember, tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : MOH. ISNAEN MUHIDIN, ST,MT

NIP : 19720723 200212 1 004
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sulawesi II, yang
bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan
SDA Sulawesi II, yang berkedudukan di Jl. K.H Notu Badu No. 71 Telp.
(0435) 882097 - Limboto berdasarkan surat keputusan Menteri Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat nomor 1043/KPTS/M/2017 Tanggal 28
Desember 2017,

selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

2. Nama : REYNALDO J. POLIE, ST,MT

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan SDA I,
Satuan Kerja Operasi dan Pemeliharaan SDA Sulawesi II yang bertindak
untuk dan atas nama Balai Wilayah Sungai Sulawesi II berdasarkan surat
keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor
1102/KPTS/M/2018 Tanggal 28 Desember 2018,

selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

Sehubungan dengan telah selesai dan telah diserahterimakan pelaksanaan kegiatan

Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tahun anggaran 2019
oleh P3A kepada PPK, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program Percepatan

Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tahun anggaran 2019 kepada PIHAK
KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tahun anggaran 2019 dari PIHAK
KEDUA, dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Berita Acara ini.
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua)
rangkap dengan ketentuan:
 a. Lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi metrai Rp. 6000;
b. Lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi metrai Rp. 6000;

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satuan Kerja Operasi dan
Kegiatan Operasi dan Pemeliharaan SDA II Pemeliharaan SDA Sulawesi II

REYNALDO J. POLIE, ST,MT MOH. ISNAEN MUHIDIN, ST,MT

NIP. 19801119 201001 1 002 NIP. 19720723 200212 1 004