YAYASAN PONDOK PESANTREN

MIFTAHUS SA’ADAH
AKTE NOTARIS : SITI LESTARININGSIH, SH. NO. 78/2015
Jl. Al-Manshur No.1 RT 002 RW 005 Dusun Durjo Karangpring Sukorambi
Jember (68151)
NSP : 51035090528 KODE POS : 68151

SURAT IZIN SANTRI

Nomor : 021/YPP.MS/SK.IS/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMMAD TOYIB, S.Pd.I

Jabatan : Pengasuh Yayasan Pondok Pesantren Miftahus Sa’adah
Alamat : Jl.Al-Manshur No.1 RT 02 RW 05 Dusun Durjo Desa karangpring
Kecamatan Sukorambi kabupaten Jember.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa, santri berikut ini:

Nama : NUR FITRIANA DIYAH ALFAINI

Tempat/tgl. Lahir : Jember, 20 Januari 2009
Alamat tinggal : Dusun Kantong RT 02/RW 02 Kemiri Panti Kabupaten Jember

Diberikan izin untuk pulang dan periksa karena SAKIT, demikian surat pernyataan ini kami buat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, ..... ........................ 2022

Pengasuh,

MOHAMMAD TOYIB, S.Pd.I