Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG


KEUCHIK GAMPONG MNS ARA

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI


Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Mns Ara Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MUHAMMAD IHZAHAMI


Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 28 Februari 2000
NIK : 1107082802000005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Mns Ara Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mns Ara Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Mns Ara
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mns Ara, 16 Maret 2020


Keuchik Gampong

ZAKARIA HASBALLAH

Mengetahui Muspika Kecamatan Kembang Tanjong

Plt. Camat Kembang Tanjong An. Dan Ramil 08 Kembang Tanjong Kapolsek Kembang Tanjong
Bati Tuud

ZUBIR, SE YUSRI ALVEN FEBRINO, SE.MM


Penata Tk.I PELDA IPTU
NIP. 19641231 200012 1 002 NRP. 605829 NRP. 77020781
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG MNS ARA

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI


Nomor : / / /2020

Keuchik Gampong Mns Ara Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MUHAMMAD IHZAHAMI


Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 28 Februari 2000
NIK : 1107082802000005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Mns Ara Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mns Ara Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Mns Ara
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Mns Ara, 16 Maret 2020


Kapolsek Kembang Tanjong Keuchik Gampong

ALVEN FEBRINO, SE.MM ZAKARIA HASBALLAH


IPTU NRP. 77020781
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEMBANG TANJONG
KEUCHIK GAMPONG MNS TEUNGOH

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / BERDOMISILI


Nomor : / / /2021

Keuchik Gampong Mns Teungoh Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie


dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ZAHARA FARDA


NIK : 1107086702030001
Tempat/Tgl. Lahir : Kampung Blang, 27 Februari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Mns Teungoh Kec. Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mns Teungoh
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie. dan benar ianya berdomisili di Gampong Mns
Teungoh Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mns Teungoh, 22 Maret 2021


Keuchik Gampong

MOHD. ALI AKBAR

Mengetahui Muspika Kecamatan Kembang Tanjong

Camat Kembang Tanjong Danramil 08/ Kembang Tanjong Kapolsek Kembang Tanjong

ZUBIR, SE SAMSUL RIZAL, S,Sos ALVEN FEBRINO, SE.MM


Pembina KAPTEN INF IPTU
NIP. 19641231 200012 1 002 NRP. 21950096060576 NRP. 77020781

Anda mungkin juga menyukai