PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 400/05/415.54.18/12/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ABDUL CHAMID
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 15-08-1945
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani / Pekebun
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang – Jawa Timur.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa Pon
Tanggal : 15 Desember 2015
Jam : 21.00 WIB
Di : RSUD Kab. Jombang
Sebab Kematian : Sakit Diabetes

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 16 Desember 2015

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
 DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/06/415.53.03/02/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : Edy supeno
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 08-Mei-1944
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani / Pekebun
Tempat tinggal terakhir : RT: 02 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang – Jawa Timur.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin Legi
Tanggal : 06 Juli 2008
Jam : 03.00 WIB
Di : RSUD Kab. Jombang
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 08 Februari 2017

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
 Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 473.12/06/415.53.03/02/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : WINIH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 10-Oktober-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani / Pekebun
Tempat tinggal terakhir : RT: 01 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang – Jawa Timur.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu Pon
Tanggal : 08 April 2017
Jam : 00.00 WIB
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 April 2017

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 200.125/415.54.18/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MARKOLAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 30-Januari-1925
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani / Pekebun
Tempat tinggal terakhir : RT: 13 RW: 07 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang – Jawa Timur.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jum’at Pon
Tanggal : 18 Januari 2019
Jam : 00.00 WIB
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 22 Oktober 2019

Plt. Kepala Desa Bendet

SUDARMADJI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 200/02 /415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : NUNING FARIDA
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 20 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus rumah tangga
NIK : 3517086008890007
No KK : 3517080511070303
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 05 RW: 03 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Rabu Pon
Tanggal : 31 Agustus 2016
Jam : 23.00 WIB
Di : Pukesmas Cukir
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Januari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/126/415.54.18/2019
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SULIANAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 06 April 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus rumah tangga
Tempat tinggal terakhir : Dusun NglabanRT: 16 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Rabu Wage
Tanggal : 15 Oktober 2019
Jam : 17.30 WIB
Di : Rumah Sakit
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Oktober 2019

Plt. Kepala Desa Bendet

SUDARMADJI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 05/ 415.54.18/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ACHMAD SURYANTO
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 15 Agustus 1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Sopir
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Rabu Wage
Tanggal : 15 Oktober 2019
Jam : 17.30 WIB
Di : Rumah Sakit
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 15 Januari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 06/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :
 N a m a : LAA LIIZ ZULFAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 10 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus rumah tangga
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nnglaban RT: 09 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu Pon, (13 romadhon 1440 H)

Tanggal : 18 Mei 2019
Jam : 17.30 WIB
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 20 Januari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 07/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUNASIR
 Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 21-06-1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Perdagangan
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 07 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jum’at Legi
Tanggal : 23-03-2019
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 20 Januari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 25/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASANAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 21-06-1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Perdagangan
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 03 RW: 02 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Minggu Pon
Tanggal : 05-01-2005
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 26/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : DARMINTO
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 05-05-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
 Pekerjaan terakhir : Perdagangan
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 03 RW: 02 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Minggu Pon
Tanggal : 10-03-2013
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 27/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : WAKIDI
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 05-05-1935
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 08 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Minggu Pon
Tanggal : 08 Juni 2007
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 28/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : WAGINI
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 05-05-1935
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 08 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.
 TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kemis wage
Tanggal : 03 Juni 2015
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 29/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASMUNAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 17 Agustus 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 14 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

 H a r i : Senin wage
Tanggal : 30 Juli 2018
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 30/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : IMAM
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 01 Januari 1950
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 14 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin wage
Tanggal : 08 Juli 2006
 Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/15/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MURTOSIYAH
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 15-06-1914
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : MengurusRumahTangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : KamisPon
Tanggal : 21 September 1995
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur
 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/21/415.54.18/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : DEWI B DIMJATI
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : MengurusRumahTangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 09 RW: 05 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu
Tanggal : 26 Juli 1975
Di : Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 27 Juli 2019

Kepala Desa Bendet
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/16/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUPIATUN
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 03 Juli 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : MengurusRumahTangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis
Tanggal : 25 Agustus 2016
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/17/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : YASIN
NIK : 3517081306280001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 13 Juni 1928
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 10 Juli 2012
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/18/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ABD. SOMAT
NIK : 3517081001310001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 10-01-1931
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 09 RW: 05 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis
Tanggal : 23 Juni 2016
Di : Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/19/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : PONISO
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 27 Januari 1930
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 04 RW: 02 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Jum’at
Tanggal : 22 September 1995
Di : Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/20/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ZUMAROH
NIK : 3517085106620001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 11 Juni 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 09 RW: 05 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Jum’at
Tanggal : 17 September 2010
Di : Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/21/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SHALEH
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 02 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Jum’at
Tanggal : 14 September 1988
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/22/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : JAYUS
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 80 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu Wage
Tanggal : 07 Juli 1977
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/23/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KAHAR SUMANTO HADI

NIK : 3517082906330002
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 29-06-1933
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Minggu
Tanggal : 1 Juni 2014
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/23/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KAMINTEN
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 04 RW: 02 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 13 Desember 2005
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/24/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SAHIL
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 80 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 07 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu
Tanggal : 1 Desember 1993
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/25/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : TOYAH
NIK : 3517086003550003
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 20-03-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 01 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu
Tanggal : 12 Desember 2018
Di : Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - JawaTimur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/26/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KATIPAH
NIK : 3517085306490001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,13-06-1949
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 04 RW: 02 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu Legi
Tanggal : 24-07-2018
Di : Ds. Bendet

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/27/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ABDUL ROKIM
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Pedagang
Tempat tinggal terakhir : RT: 04 RW: 02 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu Legi
Tanggal : 25-10-2008
Di : Ds. Bendet

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/28/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASAN
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 14 RW: 07 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Senin
Tanggal : 15-09-1997
Di : Ds. Bendet

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/29/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUKAYAT
NIK : -
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu Wage
Tanggal : Tahun 1950
Di : Ds. Bendet

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/30/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASMUNAH
NIK : 3517085708560007
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,17-08-1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT:14 RW: 07 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : SeninLegi
Tanggal : 30-07-2018
Di : Ds. Bendet

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/31/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : DEWI RUKAYAH
NIK : 3517085507380001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,15-07-1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT:03 RW: 02 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 30 Januari 2018
Di : Ds. Bendet

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/32/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : DARTI
NIK : 3517085403400001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,14-03-1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 09 RW: 05 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis
Tanggal : 07-08-2018
Di : Ds. Bendet

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/33/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ABDUL CHAMID
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 15-08-1945
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani / Pekebun
Tempat tinggal terakhir : RT: 09 RW: 05 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa Pon
Tanggal : 15 Desember 2015
Jam : 21.00 WIB
Di : RSUD Kab. Jombang
Sebab Kematian : Sakit Diabetes

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/34/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUDJI
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 15-08-1945
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani / Pekebun
Tempat tinggal terakhir : RT: 09 RW: 05 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa Pon
Tanggal : 15 Desember 2015
Jam : 21.00 WIB
Di : RSUD Kab. Jombang
Sebab Kematian : Sakit Diabetes

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/35/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : CHAYIN
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Petani / Pekebun
Tempat tinggal terakhir : RT: 06 RW: 03 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis
Tanggal : 17-08-1989
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/36/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUKIYI
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 05 Juni 1959
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 16 RW: 08 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis
Tanggal : 28 Pebruari 2019
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 03 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/37/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : PATEMI
NIK :3517086007420004
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 20-07-1942
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 04 RW: 02 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis
Tanggal : 25Pebruari 2019
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/38/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : PURWO ATMODJO
NIK :3517080105580002
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 1 Mei 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 07 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu
Tanggal : 13 Januari 2018
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/39/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KADERI
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 14 RW: 07 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 04-05-2004
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/40/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KANAH
NIK :3517085507450002
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,15-07-1945
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 05 RW: 03 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Minggu
Tanggal : 16-04-2017
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/41/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : PATOYAH
NIK : 3517084109380001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,01-09-1938
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus Rumah Tangga
Tempat tinggal terakhir : RT: 07 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis Wage
Tanggal : 21 Nopember 2013
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/42/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : YAHYA
NIK :3517083011490006
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,30-11-1949
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 02 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Jum’at
Tanggal : 02-02-2018
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/43/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SIKAN
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 08-03-1994
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/44/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SARNI
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 14-08-1935
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 06 RW: 03 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Minggu
Tanggal : 19-08-2007
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/45/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ARTIN
NIK : 3517085212530006
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 12-12-1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 02 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 09-08-2016
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/46/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : PONIJAN
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 60 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 06 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : -
Tanggal : Tahun 1985
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/47/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MINTADI
NIK : 3517080510470003
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,05-10-1947
Jenis Kelamin : laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 15 RW: 08 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis
Tanggal : 11 April 2019
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/48/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASTI
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 50 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 15 RW: 08 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu
Tanggal : 25-05-2005
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/49/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : LI’ANAH
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 01 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu
Tanggal : 03-03-2010
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/50/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUDJOKO
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 01 RW: 01 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu
Tanggal : 11-06-2008
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/51/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ABDUL ROKHIM
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 10-01-1954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 10 RW: 05 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu Kliwon
Tanggal : 29-10-2004
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/52/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ABDUL CHARIS
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 07 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 17-04-2012
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/53/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : IWAN SETYAWAN
NIK : 3517081407790006
Tempat, Tanggal lahir : Jombang,14-07-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 05 RW: 03 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Jum’at
Tanggal : 24-11-2017
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/54/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MASRURUH
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 14 RW: 07 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Senin
Tanggal : 27-01-2003
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 04 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/55/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : BADRUN
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 73 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 06 RW: 03 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Rabu
Tanggal : 25-10-2007
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/56/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUTRISNO
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 10-02-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Buruh Tani
Tempat tinggal terakhir : RT:08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu Wage
Tanggal : 18-09-2010
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/57/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KAMAH
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 08 RW: 04 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu
Tanggal : 02-08-2008
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/58/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KAYIN
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 06 RW: 03 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Sabtu
Tanggal : 21-01-1995
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/59/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SAMINING
NIK :-
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : RT: 03 RW: 02 Dusun Bendet Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa
Tanggal : 12-06-1990
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/60/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : AISYAH, HJ
NIK : 3517084101300001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 01-01-2930
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : RT: 12 RW: 06 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Selasa Kliwon
Tanggal : 06-03-2019
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 05 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/61/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : Muntiamah
NIK : 3517082108590001
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 21-08-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : RT: 15 RW: 08 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Jumat Pahing
Tanggal : 04-09-1998
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 06 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
 DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/62/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : H. SAID
NIK : - Tempat,
Tanggal lahir : Jombang, 21-08-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : RT: 11 RW: 05 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Minggu Pahing
Tanggal : 10-10-2010
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 07 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
 Kode Pos 61471

SURAT KEMATIAN
Nomor : 400/63/415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASBULLAH
NIK : - Tempat,
Tanggal lahir : Jombang, 21-08-1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : RT: 15 RW: 08 Dusun Nglaban Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang - Jawa Timur
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
H a r i : Kamis Legi
Tanggal : 09-01-2003
Di : Ds. Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 07 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H. IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 65/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : DJURIYAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 12 RW: 06 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Rabu
Tanggal : 19 September 2012
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 66/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : BUECHORI
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 10 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 15 Maret 1983
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 67/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUNAWAR
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 13 Januari 2000
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 68/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ASPIYAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, Tahun 1925
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 10 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 13 Januari 2000
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 69/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KHOIRUL ANAM
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, Tahun 1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 09 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jum’at
Tanggal : 10 Pebruari 1995
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/70/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SAKEMAD
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 16 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 28 Juni 1984
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 71/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASIYEM
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 16 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu
Tanggal : 25 Desember 2004
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/ 72/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : ABU NA’IM
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, Tahun 1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 11 RW: 06 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu Pon
Tanggal : Tahun 1997
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/73/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : JAYUS
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 07 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu Wage
Tanggal : 07 Juli 1977
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/74/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SAMIAN
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 14 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Minggu
Tanggal : 05 Maret 2017
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/76/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUPIYAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 13-10-1934
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 04 RW: 02Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 22 Mei 2019
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/77/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUKAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun NglabanRT: 10 RW: 05Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Minggu
Tanggal : 12 Mei 2013
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/78/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUHARTATIK
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 13 RW: 07Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 29 Desember 1995
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 10 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/79/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MARTIKAYAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 73 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 15 Pebruari 2018
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 11 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/80/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : NGATMINAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 06 RW: 03 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jum’at
Tanggal : 15 April 2005
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 11 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/81/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KATIJAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 14-12-1940
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 14 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu
Tanggal : 28 Desember 2019
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 11 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/82/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MARGASIM
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 14-12-1940
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 08 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i :
Tanggal : 2014
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 11 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/83/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SATUNAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 01-07-1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 14 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Ahad
Tanggal : 14-10-2018
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 11 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/84/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KATIRAH
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 09 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 17-02-2005
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 11 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/85/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : JUMADI
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin Kliwon
Tanggal : 05-05-1997
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 12 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/86/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : BIANTORO
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 19-04-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 04 RW: 02 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 11-02-2020
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 12 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/87/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SAMURI
Tempat, Tanggal lahir : Jombang, 19-04-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Karyawan Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 10 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis Pon
Tanggal : 24-05-2012
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 12 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
 DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/88/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : PARDAM
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 02 RW: 01 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Rabu Legi
Tanggal : 24 Juli 2002
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 13 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
 Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/89/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUSAYADAH
Umur : 04 Nopember 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Mengurus rumah tangga
Tempat tinggal terakhir : Dusun NglabanRT: 12 RW: 06 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis Legi
Tanggal : 18 Nop 2015
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 13 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 200/90/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUTAR
Umur : 15 Juli 1950
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 05 RW: 03 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa Wage
Tanggal : 28 Pebruari 2017
Di : Desa Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 13 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 200/91/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASMIJAN
Umur : 82 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 02 RW: 01 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 01 September 2016
Di : Rumah Sakit
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 13 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/92/ 415.54.18/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MARKOLAN
Umur : 72
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 13 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin Pon
Tanggal : 10 Maret 2014
Di : Rumah Sakit
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 14 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/93/ 415.54.18/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : AHMAD UMAR
Umur : 72
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 09 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jumat Pon
Tanggal : 10 September 1997
Di : Rumah Sakit
Sebab Kematian : di rumah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 14 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/94/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :
 N a m a : MUCHAMAD DALIL
Umur : 68
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 06 RW: 03 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis paing
Tanggal : 03 Mei 2012
Di : Rumah Sakit
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 17 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/94/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUCHAMAD DALIL
 Umur : 68
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 06 RW: 03 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis paing
Tanggal : 03 Mei 2012
Di : Rumah Sakit
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 17 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/95/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUHADI
Umur : Jombang, 10-07-1959
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 08 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 10-12-2019
Di : Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 17 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/96/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SAID KASAN
Umur : Jombang, 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 10 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin
Tanggal : 01-03-1982
Di : Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 17 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/97/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KIPTIYAH
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 12 RW: 06 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin
Tanggal : 17 Juli 2017
Di : Bendet
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 17 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
 DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/98/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : YUSUF Bin ABDUL MUTHOLIB

Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 12 RW: 06 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jumat wage
Tanggal : 20 Mei 1963
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 17 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
 Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/99/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUDLIKA
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 12 RW: 06 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa Pon
Tanggal : 25 Juli 2005
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 17 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 200/100/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SITI CHOIRIYAH
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 07 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jum’at Legi
Tanggal : 23 Desember 2010
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 19 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 200/101/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SATUNAH
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 14 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu Legi
Tanggal : 14 Oktober 2018
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 19 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/102/ 415.54.18/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : NGATMINAH
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 01 RW: 01 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa Paing
Tanggal : 02 Agustus 2011
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 19 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/103/ 415.54.18/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : JUMAROH
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin Pon
Tanggal : 02 Maret 2001
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 19 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/104/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : PATOYAH
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 03-03-2011
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 21 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/105/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SUPARMAN
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Jum’at
Tanggal : 14-04-2006
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 21 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/106/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KARDJONO
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 15 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin legi
Tanggal : 10-06-2012
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
 DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/107/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SRIPAH
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 16 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa pon
Tanggal : 25-05-2015
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
 Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/108/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MUSIRAN
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 07 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Minggu Legi
Tanggal : 01-12-2017
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 200/109/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : BESIL
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 08 RW: 04 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu
Tanggal : 25-069-1966
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 200/110/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SARMIJAH
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 16 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Senin
Tanggal : 22-07-2019
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/111/ 415.54.18/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : KASTIN
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 16 RW: 08 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 28-08-20103
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/112/ 415.54.18/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : H. ABD KHAMID
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tani
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 14 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Sabtu
Tanggal : 28-05-1966
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 24 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/113/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : NGATMINAH
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 13 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Kamis
Tanggal : 23-10-1997
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 26 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/114/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SURADI
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 13 RW: 07 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 07-01-1969
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 26 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/115/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : JUWARIYAH
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Nglaban RT: 10 RW: 05 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Rabu
Tanggal : 27-04-2011
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 26 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/116/ 415.54.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : MULYANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 27 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Swasta
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 02 RW: 01 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Minggu
Tanggal : 27-04-2014
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 26 Pebruari 2020

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BENDET
Kode Pos 61471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 200/16/ 415.54.18/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bendet Kecamatan Diwek
Kabupaten Jombang, menerangkan bahwa :

N a m a : SULASIH
Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 25 Agustus 1935
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan terakhir : Tidak Bekerja
Tempat tinggal terakhir : Dusun Bendet RT: 03 RW: 02 Desa Bendet
Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

H a r i : Selasa
Tanggal : 26 Januari 2021
Di : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Bendet, 26 Januari 2021

Kepala Desa Bendet

H.IMAM GHOZALI