PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

KECAMATAN CIPUTAT
KELURAHAN JOMBANG
Alamat: Jalan Sumatra Rt. 002/002 Kode Pos 15414 Tlp. (021) 7456533 Ciputat Tangerang Selatan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 149/ -Kel.Jbg /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Jombang, Kecamatan Ciputat,

Kota Tangerang Selatan, menerangkan bahwa:

Nama : CIPUTRA SEPTIAN MACHMUD

NIK : 3674041409000009
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 14 September 2000
Alamat : Griya Suradita Indah Korpri Blok B12 No.15 RT. 002/009
Ds. Suradita, Kecamatan Cisauk, Kabupaten Tangerang

Adalah seorang warga yang memiliki Adminduk Kependudukan sebagaimana tersebut

diatas namun berdasarkan Surat Pengantar dari Ketua RT/RW, Menerangkan bahwa nama
tersebut diatas benar mempunyai usaha sebagai berikut :

Nama Usaha : “KIOS D102/Warung Ciput”

Alamat Usaha : Kp. Gunung RT. 002/016 Kelurahan Jombang
Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan.
Jenis Usaha : Warung Sembako
Penanggung Jawab : CIPUTRA SEPTIAN MACHMUD

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 01 November 2022

Lurah Jombang