SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini saya/kami:

Nama : ADI SUPARTO

Umur : 53 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia / Pribumi
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP : 13.5014.150252.0001
Tempat tinggal : Gedongkuning KG I/190, RT/RW.010/003, Kelurahan
Rejowinangun, Kecamatan Kotagede, Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan bahwa:
Beberapa / se – bidang tanah sebagaimana tersebut dalam Letter C No: 2176/Srimartani
tertulis atas nama/berupa: ADI SUPARTO

Pekarangan : Persil ……7.C……. Klas ….P. V…. Luas ……135….. M2

Persil ……………… Klas ………….. Luas ……………... M2
Persil ……………… Klas ………….. Luas ……………. M2
Sawah : Persil …….. ……... Klas ……..…… Luas …….. …….. M2
Persil ……………… Klas ………….. Luas …………….. M2
Persil ……………… Klas ………….. Luas …………….. M2
Persil ……………… Klas ………….. Luas …………….. M2
Tegalan : Persil ……………… Klas ………….. Luas …………….. M2
Persil ……………… Klas ………….. Luas …………….. M2
Persil ……………… Klas ………….. Luas …………….. M2

terletak di dusun : Mandungan………………..

Desa : Srimartani…………………
Kecamatan : Piyungan……………………, Kabupaten Bantul;

Sampai saat ini tanah tersebut:

1. BELUM BERSERTIFIKAT
2. Tidak dalam keadaan sengketa
3. Tidak dijadikan agunan / jaminan utang piutang
4. Sejak tahun ……1982……kami/saya kuasai, berdasarkan: pemilikan awal, warisan,
pembelian, hibah, indung/pethil gandok. *)

Demikian pernyataan ini saya / kami buat dengan sesungguhnya, apabila tidak benar saya/kami
bersedia dituntut di muka pengadilan.
Bantul, ………………………………
Mengetahui Yang Menyatakan :
Kepala Desa Srimartani

(……………………………………) ADI SUPARTO

Nomor : …………………………..
Tanggal : ………………………….

*) Coret yang tidak perlu