SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERMAWAN
Tempat, Tgl lahir : Bogor, 09-11-1990
Umur : 31Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Cilubang Tonggoh Rt. 001 Rw. 010 Kel. Situ Gede
Kec. Bogor Barat Kota Bogor – Jawa Barat
Menyatakan bahwa
Nama : ITSNA NURUL IZZATI
Tempat, Tgl lahir : Jakarta, 04-06-2000
Umur : 21
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sukaasih Rt. 003 Rw. 003 Desa Leuwimekar
Kec. Leuwiliang Kab. Bogor – Jawa Barat
adalah istri saya yang telah saya nikahi secara sah menurut Hukum dan syari'ah Islam pada
tanggal 23 November 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan,maka
saya bersedia untuk mempertanggung jawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

23 November 2021
Yang Menyatakan Suami Yang Menyatakan Istri

HERMAWAN ITSNA NURUL IZZATI

SAKSI I SAKSI II Mengetahui

Ketua RT…

_______________ _______________ _______________