SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA LASMANA

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 14-03-1994
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dsn. Sengon Lio RT.04/020 Ds. Sukamandijaya Kec. Ciasem Kab. Subang
Adalah orang tua sdr. MUHAMMAD ALIF LASMANA penunggang sepeda motor dengan
No. Pol : T 6234 NU,
Untuk selanjutnya disebut pihak I (Satu)

Nama : ZAINU AZHAR

Tempat Tanggal Lahir : Jepara, 09-06-1987
Pekerjaan : Pengemudi
Alamat : DK Toplek RT. 001/003 Ds. Sumber Rejo Kec. Donorojo Kab. Jepara
Adalah pengemudi Kendaraan Mitsubishi Colt Diesel No. Polisi : H-8268-QM
Untuk selanjutnya disebut pihak ke II (Dua)

Pada hari Minggu Tanggal 04 September 2022 Sekitar jam 16.00 Wib Di Jin Raya Nasional
Jurusan Cirebon/Timur menuju arah Jakarta/Barat tepat nya di depan Masjid Babu salam Ds
mandala Kec Sukasari Kab Subang. Kendaraan Mitshubisi colt diesel No Pol: H-8268-QM yang
dikemudikan Sdr ZAINU AZHAR Ketika berada dilajur Kiri/Lambat diduga di tabrak dari belakang
oleh kendaran roda 2 Nopol T 6234 NU yang ditunggangi oleh Sdr MUHAMMAD ALIF LESMANA
Akibat dari kecelakaan lalu lintas tersebut Sdr MUHAMMAD ALIF LESMANA mengalami luka-luka
dan kendaran roda 2 Nopol T 6234 NU mengalami kerusakan di bagian depan

Selanjutnya kami kedua belah pihak mengadakan musyawarah secara kekeluargaan adapun
hasil musyawarahnya sebagai berikut:
1. Kami menyadari bahwa kecelakaan lalu lintas tersebut merupakan musibah bersama yang
datang dari Allah Swt dan tidak ada unsur kesengajaan serta saling memaafkan atas musibah yang
terjadi tersebut.
2. Pihak ke II (dua) membantu pengobatan Sdr MUHAMMAD ALIF LASMANA sebesar Rp
1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) kepada pihak ke I (satu)
3. Pihak ke I (satu) menerima kesepakatan yang sesuai dengan poin No 2 dari pihak ke II (dua).
4. Segala resiko dari akibat kecelakaan lalu lintas tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab
masing-masing tidak akan melibatkan pihak lain baik Kepolisian ataupun Asuransi Jasa Raharja,
baik secara Pidana maupun Perdata.
5. Apabila ada pihak ke (III) tiga atau pihak lain yang tidak puas dengan hasil musyawarah ini dan.
menggugatnya tentang kejadian tersebut diatas maka dianggap tidak sah serta tidak punya
kekuatan hukum baik hukum perdata maupun hukum pidana setelah surat pernyataan ini
ditandatangani bersama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan seksama atas musyawarah dan mufakat serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

Pamanukan 07 September 2022

Pihak Ke II (Dua) Pihak Ke I (Satu)

ZAINU AZHAR HENDRA LASMANA

Saksi - Saksi :
1.
2.