SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NURAINI
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 17-10-2003
Alamat : Jl. Kadir TKR Lrg. Kelurahan No. 1804 RT. 022 RW. 006, 36 Ilir
Gandus Palembang
Pekerjaan : Mahasiswa
Disebut sebagai Pihak (Pertama) selaku anak kandung dari ANDI AFRIZAL pengemudi sepeda
motor Honda / NF.IITIIC01 M/T BG 3196 AFG.

2. Nama : ARIES ASHARI HENDRAJAYA

Alamat : Jl. Kikim II Blok G No. 2 Komplek Pakjo RT. 027 RW. 007 Demang
Lebar Daun Ilir Barat I Palembang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Disebut sebagai Pihak II (Kedua) sebagai pengemudi mobil Nisan Juke BG 1465 RQ

Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan lalulintas di Jl. Naskah KM. 7 Sukarami, pada hari
Sabtu tanggal 20 Mei 2023. Sepeda motor BG 3196 AFG yang dikemudikan oleh ANDI AFRIZAL
menyerempet/menyenggol mobil Nisan Juke BG 1465 RQ yang dikemudikan oleh ANDI AFRIZAL
terjatuh dari sepeda motor yang mengakibatkan luka lecet dan patah tulang kaki sebelah kiri. Atas
kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut, kami kedua belah pihak telah sama-sama “SEPAKAT”
untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan isi kesepakatan sebagai
berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) bersepakat menyelesaikan permasalahan ini dengan
jalan damai dan kekeluargaan, kami kedua belah pihak sepakat saling memaafkan dan tidak
saling tuntut menuntut baik pidana maupun perdata.
2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat biaya pengobatan Pihak Pertama ditanggung
Asuransi Jasa Raharja dan BPJS.
3. Apabila ada apa-apa dikemudian hari yang tidak diinginkan kami tidak akan menyalahkan pihak
kepolisian.

Demikian surat pernyataan perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan
dan bujukan dari orang lain, melainkan kesadaran kami masing-masing pihak serta dapat kami
pertanggung jawabkan baik pidana maupun perdata.

Palembang, 20 Mei 2023

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

NURAINI ARIES ASHARI HENDRAJAYA

Mengetahui,
Ketua RT TKP

SALEH

Saksi :

ALWANY SYAMSUDIN ( )