SURAT PERNYATAAN JUAL TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama : Dr. H.M. Kuswantoro M.Si. binti H. Entin Kartini bin H. Dulhali (Alm).
- Pekerjaan : PNS (Dosen FEB Untirta Serang Banten).
- Alamat : Jl. Kawung Picis No. 21. Kec. Cibeunying Kaler Kel. Sukaluyu Kota,
Bandung Kode Pos 40123. (foto copy EKTP terlampir).

Dengan ini saya anak dari H. Entin Kartini bin H. Dulhali (Alm) adalah Pemilik/Pemegang Hak
Waris atas Tanah berdasarkan Sertipikat No. 89 tanggal 5-9-1985, luas tanah : 2.380 m2 (foto
copy terlampir) yang terletak di Blok Lame Gede Kp. Talun, Desa/Kec. Jiput, Kab. Pandeglang.

Dengan batas – batas sebagai berikut :

- Utara : Tanah H. Jarkasih..……………….. - Timur : Tanah Rusdi (Alm)..………………
- Selatan : Solokan..………………………………. - Barat : Jalan Desa…..………………………

Menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut diatas TIDAK SENGKETA baik mengenai kepemilikan dan hak-hak lain
yang melekat atas tanah dengan perorangan maupun pihak-pihak lain.
2. Tanah tersebut diatas dan/atau lainnya pada tanggal, ……/………………../2020 telah dijual
sebahagian dengan ukuran : ………m2 (kavling No……..) kepada :
- Nama : ……………………………..…………...
- Pekerjaan : ……………………………..……………
- Alamat : ……………………………………………………..(foto copy EKTP terlampir)

Sekaligus bahwa yang bersangkutan menjadi Pemilik/Pemegang Hak atas tanah tersebut
berdasarkan Pernyataan ini.
3. Atas dasar point 2 (dua) tersebut diatas apabila ada surat-surat dan/atau bukti-bukti
kepemilikan atas nama penjual dan yang lainnya yang melekat atas tanah tersebut
berupa AJB/Sertipikat saya nyatakan sudah tidak berlaku lagi dan saya tidak akan
menggugat serta bertanggung jawab atas segala kemungkinan dan akan mengganti
penuh apabila dikemudian hari terjadi kerugian yang diakibatkan pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab dihadapan
hukum atas penjualan tanah tersebut diatas dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang , …../……….…………/2020.

Yang menyatakan Yang menerima

Penjual Pembeli

( Dr.H.M. Kuswantoro M.Si. ) ( ……………………..)

Saksi – saksi :
1. Bpk. Sakhruni 1. ……………………………..
2. Bpk. Aep Saepudin 2. …….……………………….
3. Ibu. Rahmi WL. 3. ………………………………

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Jiput
………/………/…………………….

( Ajen)
 SURAT PERNYATAAN JUAL TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama : Dr. H.M. Kuswantoro M.Si. binti H. Entin Kartini bin H. Dulhali (Alm).
- Pekerjaan : PNS (Dosen FEB Untirta Serang Banten).
- Alamat : Jl. Kawung Picis No. 21. Kec. Cibeunying Kaler Kel. Sukaluyu Kota,
Bandung Kode Pos 40123. (foto copy EKTP terlampir).

Dengan ini saya anak dari H. Entin Kartini bin H. Dulhali (Alm) adalah, Pemilik/Pemegang Hak
Waris atas Tanah berdasarkan Sertipikat No. 88 tanggal 5-9-1985, luas tanah : 707 m2. (foto
copy terlampir) yang terletak di Blok Lame Gede Kp. Talun, Desa/Kec. Jiput, Kab. Pandeglang.

Dengan batas – batas sebagai berikut :

- Utara : Solokan. .………………………………. - Timur : Jalan Desa…………………………
- Selatan : Tanah H. Usri (Alm)….……………. - Barat : Tanah KH. Amir Hamzah….

Menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut diatas TIDAK SENGKETA baik mengenai kepemilikan dan hak-hak lain
yang melekat atas tanah dengan perorangan maupun pihak-pihak lain.
2. Tanah tersebut diatas dan/atau lainnya pada tanggal, ………../……………./ 2020 telah dijual
sebahagian dengan ukuran :…………m2 (kavling No……….) kepada :
- Nama : …..…………………………………..
- Pekerjaan : ……………………………………….
- Alamat : ……………………………………………………..(foto copy EKTP terlampir)

Sekaligus bahwa yang bersangkutan menjadi Pemilik/Pemegang Hak atas tanah tersebut
berdasarkan Pernyataan ini.
3. Atas dasar point 2 (dua) tersebut diatas apabila ada surat-surat dan/atau bukti-bukti
kepemilikan atas nama penjual dan yang lainnya yang melekat atas tanah tersebut
berupa AJB/Sertipikat saya nyatakan sudah tidak berlaku lagi dan saya tidak akan
menggugat serta bertanggung jawab atas segala kemungkinan dan akan mengganti
penuh apabila dikemudian hari terjadi kerugian yang diakibatkan pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bertanggung jawab dihadapan
hukum atas penjualan tanah tersebut diatas dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang , …../……………….../ 2020.

Yang menyatakan Yang menerima

Penjual Pembeli

( Dr.H.M. Kuswantoro M.Si. ) ( …………………)

Saksi – saksi :
1. Bpk. Sakhruni 1. ……………………………..
2. Bpk. Aep Saepudin 2. …….……………………….
3. Ibu. Rahmi WL. 3. ………………………………

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Jiput
………/………/…………………….

( Ajen)