Surveilans Harian Infeksi Rumah Sakit

: ……………………………………………..
Ruang / Unit

: ……………………………………………..
Bulan/Tahun

Pasien
No Tgl NRM Nama Pasien Infus U. Kateter Bedres/Total Care
……………..

……………..

Drain Phlebitis ISK Dekubitus

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKAR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KALIDERES
Jalan Satu Maret No. 48 Kel. Pegadungan, Kec. Kalideres Tlp. / Fax. 021
Email : rsukalideres@gmail.com
JAKAR TA

Pencegahan Pengendalian Infeksi

Surveilans Bulanan Infeksi Rumah Sakit

Ruang / Unit : ……………………………………………..

Bulan/Tahun : ……………………………………………..

Tgl Jml Pasien ∑ IV Cath ∑ Urine Cath ∑ Pasien bedrest/Total Care

KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

M KALIDERES
c. Kalideres Tlp. / Fax. 021 54390576

Kode Pos : 11830

eksi
ah Sakit

∑ ISK ∑ Phlebitis ∑ Dekubitus

 Surveilans Infeksi Daerah Oper

No Nama Pasien Diagnosa Jenis Operasi

Score
B BK K Ktr

Keterangan :
Jenis Operasi :
B = Bersih
BK = Bersih Kontaminasi
K = Kotor
Ktr = Kotor kontaminasi
si Daerah Operasi (IDO)

ASA Klasifikasi T Time

Score Score
1 2 3 4 5 ˂ ˃
Total Score Antibiotik Kejadian IDO