PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKISBARU
Jl. Raya Pacitan Bandar KM 50 Kecamatan Nawangan
No. Telp 087 758 967 067
PACITAN
Email:pkm.pakisbaru@gmail.com

Formulir Surveilans PPI

Data Pasien:

Nama Pasien : No Med. Rec. :

Tanggal lahir : No For.Surv. :

Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/elektif

Tempat Dirawat:

Ruang ……………… tgl………………s/d……………….

Ruang ……………….tgl………………s/d………………

Tanggal keluar :

Sebab keluar :

Diagnosa akhir :

Faktor Risiko:

Tindakan Dokter/Petugas: Scrub Nurse:

Jenis tindakan :

Tipe tindakan : kecil/sedang

Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor

Lama tindakan: 1jam, 2jam, >2 jam

ASA Score :

Risk score :

Pemasangan alat

Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........

Kateter urine : tgl........s/d........

Pemakaian antibiotika: Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan

Nama /jenis obat :

Pemeriksaan kultur : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:

Hasil Kultur :

HAIS yang terjadi :

Bakteremia/sepsis :

HAP :

Infeksi Saluran Kemih :

Infeksi Luka Tindakan :

Dekubitus :

Plebitis :

Infeksi lain :