PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN

DI UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR TARGET

1 Ketepatan identifikasi pasien Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 100%

Menjalin komunikasi yang efektif dan efisen antara

2 Peningkatan komunikasi yang efektif 100%
petugas

Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspada (high Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada
3 100%
alert) pasien

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,tepat operasi Tingkat kepatuhan penerapan SOP Tindakan 100%

Kepatuhan terhadap SOP Cuci tangan dan

5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 100%
Kepatuhan menggunakan APD

6 Pengurangan resiko pasien jatuh Tidak terjadi pasien jatuh 100%

Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh,

Ramasih, SKM
NIP. 19761220 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Unit Pelayanan :...................................

Bulan/Tahun : ............................ 20…

N TANGGAL
SASARAN KESELAMATAN PASIEN JMLH
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak terjadi kesalahan Kejadian Salah

1 identifikasi pasien di tempat
Pendaftaran
Menjalin komunikasi yang efektif
2 dan efisen antara petugas dan
pasien
Tidak terjadi kesalahan
3
pemberian obat kepada pasien
Tingkat kepatuhan penerapan
4
SOP Tindakan
Kepatuhan terhadap SOP Cuci
5 tangan dan Kepatuhan
menggunakan APD
Tidak terjadi pasien jatuh di
6
semua pelayanan
Identifikasi
Seluruh Pasien
Jumlah Petugas Yang
Berkomunikasi Antar Poli
Jumlah Seluruh Petugas
Kejadian Salah Obat
Seluruh Pasien
Kejadian Salah Prosedur
Seluruh Pasien
Petugas CT 6 Langkah
dan Menggunakan APD
Seluruh Petugas
Kejadian Pasien Jatuh
Seluruh Pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
PEMERINTAH KABUPATEN 1 ................. % 4.................. % SERUYAN
- Jumlah Pasien/RM/Resep dll
DINAS KESEHATAN
- √ : Jika iya/sesuai/dilaksanakan 2.................. % 5.................. %
- X : Jika tidak/tidak sesuai/tidak
3.................. % 6.................. % (…………………………………………)
dilaksanakan
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG PENDAFTARAN / REKAM MEDIS

Bulan/Tahun : .......................... 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ketepatan buka pelayanan sesuai
ketentuan Sesuai
1. Senin-kamis : 07.30 S/D 11.00
1 100%
WIB
2. Jum’at : 07.30 s/d 10.00 WIB Tidak Sesuai
3. Sabtu : 08.00 s/d 10.30 WIB
Waktu tunggu pendaftaran <10 menit Sesuai
2 dari saat dipanggil sampai RM siap 100%
diambil petugas pelayanan Jumlah pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak terjadi kesalahan Sesuai

1 identifikasi pasien di tempat 100%
Jumlah
Pendaftaran
pasien

Keterangan :
- Diisi setiap hari
Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll
- Untuk No.1 indikator mutu diisi 1 ................. % 1 ................. %
√ : Jika iya/sesuai/dilaksanakan
X : Jika tidak/tidak sesuai/tidak dilaksanakan 2.................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada ketua
UKP/Mutu
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
(…………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG PELAYANAN KIA/KB

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JML TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
Ibu hamil mendapatkan Sesuai
100%
Total
pelayanan ANC 10 T pasien
Catin mendapatkan Puas
2 pelayanan konseling 100%
Tidak Puas
Kespro

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JML TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sesuai
1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien 100%
Total
pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya
kepada ketua UKP/Mutu 2.................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah
target (…………………………………………)
-

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG KONSELING GIZI

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pasien yang dapat
Jumlah pasien yang beresiko
konseling
1 untuk mendapatkan konseling 100%
Total Pasien
Gizi per bulan

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak terjadi kesalahan Sesuai

1
identifikasi pasien
100%
Total pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada
1 ................. %
ketua UKP/Mutu
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
(…………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG IMUNISASI

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kelengkapan pencatatan Lengkap

1 pelayanan imunisasi Total Pelayanan
100%
diregister s/d kohort

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sesuai
Tidak terjadi kesalahan
1 100%
identifikasi pasien
Total pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya
kepada ketua UKP/Mutu
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah
(…………………………………………)
target
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG LABORATORIUM

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak ada kesalahan pemberian hasil Sesuai

1 100%
pemeriksaan laboratorium Jumlah Pasien
Waktu tunggu hasil pemeriksaan Sesuai
2 100%
laboratorium darah ≤ 60 menit Jumlah Pasien
Waktu tunggu hasil pemeriksaan Sesuai
3 laboratorium urine ≤ 30 menit, dari 100%
pasien menyerahkan urine Jumlah Pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tidak terjadi kesalahan Sesuai
1 100%
identifikasi pasien Total pasien
Kepatuhan terhadap SOP Cuci patuh
2 tangan dan Kepatuhan 100%
Tidak patuh
menggunakan APD

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya
kepada ketua UKP/Mutu 2.................. % 2.................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah 3.................. % (…………………………………………)
target

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG RAWAT INAP

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kelengkapan pengisian Lengkap

1 100%
RM Jumlah pasien
Kelengkapan data Lengkap
2 100%
administrasi jaminan Jumlah pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Komunikasi efektif antar Sesuai

1
petugas
100%
Tidak sesuai
Sesuai
2 Tidak terjadi pasien jatuh 100%
Jumlah pasien

Keterangan :
- Diisi setiap hari Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya 1 ................. % 1 ................. %
kepada ketua UKP/Mutu
2 .................. % 2.................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah
target (…………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PELAYANAN FARMASI

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak ada kesalahan Sesuai

1 100%
dalam pemberian obat Jumlah Resep

Penulisan resep sesuai Sesuai

2 100%
formularium Jumlah Resep
Ketersediaan obat dan Lengkap
3 vaksin esensial di 100%
Puskesmas Tidak Lengkap
Penggunaan obat rasional Rasional
4 100%
di Puskesmas Tidak Rasional

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ketepatan membaca dan Sesuai
1 pengambilan obat LASA 100%
dan Higt Alert Tidak Sesuai

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % 4.................. % 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada
ketua UKP/Mutu 2.................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
3.................. % (…………………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PELAYANAN UGD
Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Sesuai
1 Kepatuhan melaksanakan triase 100%
Jumlah pasien

Sesuai
2 Waktu tanggap pasien ≤ 5menit 100%
Jumlah pasien
Sesuai
3 Ketepatan Identifikasi pasien 100%
Jumlah pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Patuh APD &
Kepatuhan hand hygiene dan cuci tangan
1 100%
penggunaan APD
Tidak patuh

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada
1 ................. %
ketua UKP/Mutu 2.................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
3………………. % (…………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PELAYANAN TINDAKAN

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Waktu Pelayanan tindakan medis Sesuai

1 100%
≤ 60 menit Jumlah pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tingkat kepatuhan penerapan Sesuai

1 100%
SOP Tindakan Jumlah pasien
Kepatuhan terhadap SOP cuci Sesuai
2 100%
tangan dan penggunaan APD Tidak sesuai

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada
1 ................. %
ketua UKP/Mutu
2 ................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
(…………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG BERSALIN

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JML TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kelengkapan penulisan asuhan lengkap

1 100%
di Rekam medis pasien Jumlah Pasien
Kelengkapan data administrasi lengkap
2 100%
jaminan Jumlah Pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JML TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan terhadap SOP cuci Sesuai

1 100%
tangan dan penggunaan APD Tidak sesuai

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada
ketua UKP/Mutu 2. ................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
(…………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG PEMERIKSAAN UMUM

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ada Dokter
Tersedia pemberi pelayanan
1 Tidak Ada 100%
dokter
Dokter
Lengkap
Kelengkapan penulisan asuhan
2 Jumlah 100%
di rekam medis pasien
Pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sesuai
Tidak Terjadi kesalahan
1 Jumlah 100%
identifikasi pasien
pasien
Kepatuhan terhadap SOP cuci Sesuai
2 100%
tangan dan penggunaan APD Tidak

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
-
-
Diisi Jumlah Pasien/RM/Resep dll
No 1 indikator muti diisi
1 ................. % Pasien
√ : Jika iya/sesuai/dilaksanakan
X : Jika tidak/tidak sesuai/tidak dilaksanakan 2.................. % 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada ketua
UKP/Mutu 2.................. % (…………………………………………)
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
-
PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUANG POJOK TB

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dikonseling &
Penderita TB dikonseling Diperiksa
1 100%
dan diperiksa DM Jumlah Pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sesuai
Komunikasi efektif petugas
1 Jumlah 100%
dengan pasien
pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % Pasien
- √ : Jika iya/sesuai/dilaksanakan
- X : Jika tidak/tidak sesuai/tidak dilaksanakan 1 ................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah
target (…………………………………………)
-

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PELAYANAN MTBS

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kelengkapan pengisian Lengkap

1 100%
format MTBS Jumlah Pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak terjadi kesalahan Sesuai

1
identifikasi pasien
100%
Total pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % Pasien
- √ : Jika iya/sesuai/dilaksanakan
- X : Jika tidak/tidak sesuai/tidak dilaksanakan 1 ................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah
target (…………………………………………)
-

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU PELAYANAN POJOK PTM

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kelengkapan Pengisian Format Lengkap

1
Skrining PTM
100%
Jumlah Pasien

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak terjadi kesalahan Sesuai

1
identifikasi pasien
100%
Total pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. % Pasien
- √ : Jika iya/sesuai/dilaksanakan
- X : Jika tidak/tidak sesuai/tidak dilaksanakan 1 ................. %
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah
target (…………………………………………)
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANAU SEMBULUH
Jalan. PH.Boba RT:VII/RW:02 Desa Sembuluh – I Kecamatan Danau Sembuluh Kode Pos 74261
email : puskesmasdanausembuluh@gmail.com

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG KONSELING KESLING

Bulan/Tahun : ............................ 202…

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU KLINIS JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pasien yang dapat
Jumlah pasien yang beresiko
konseling
1 untuk mendapatkan konseling 90%
Total Pasien
Kesling per bulan

TANGGAL
NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN JMLH TARGET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tidak terjadi kesalahan Sesuai

1
identifikasi pasien
100%
Total pasien

Keterangan : Hasil Capaian Indikator Mutu Klinis Hasil Capaian Indikator Keselamatan Pasien Penanggung Jawab Unit Pelayanan,
- Diisi setiap hari
- Diisi berdasarkan Jumlah Pasien/RM/Resep dll 1 ................. %
- Dikumpul setiap tanggal 1 bulan berikutnya kepada
1 ................. %
ketua UKP/Mutu
- Tolong dibuat analisa bila capaian dibawah target
(…………………………………………)