PELAKSANAAN PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH

UPT PUSKESMAS JAMANIS BULAN ...................TAHUN 2017

N Variabel objek Hasil Pemantauan Evaluasi Tindak lanjut

o Ya Tidak
1 Sumber Air Bersih
 Apakah air mengalir
dengan lancar?
 Apakah ada kebocoran pipa
sumber air bersih?
 Apakah air terlihat Jernih?

 Apakah air berbau?

 Apakah air tidak berasa?

 Apakah air berbuih?

2 Instalasi Air

 Apakah air mengalir dengan

lancar di ruangan yang ada
instalasi air?
 Apakah ada kebocoran pipa
di ruangan yang ada instalasi
air?

Mengetahui Sanitarian
Kepala UPT. Puskesmas Jamanis

Hani Hariri S.Kep.,Ners.M.MKes Iip Sumiati ,SKM

NIP.19720120 200604 1 003 NIP. 19831230 201001 2 013
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN SAMPAH DAN LIMBAH MEDIS
UPT PUSKESMAS JAMANIS BULAN .......................TAHUN 2017

No Variabel objek Hasil Pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ya Tidak
1 Apakah sampah dimasukkan
ke tempat sampah ?
2 Apakah tempat sampah medis
dan non medis terpisah?
3 Apakah tempat sampah medis
menggunakan kantong plastik
kuning?
4 Apakah tempat sampah non
medis menggunakan kantong
plastik hitam?
5 Apakah ada ember tertutup
untuk menyimpan limbah medis
dan limbah tajam?
6 Apakah ada label untuk TPS
limbah medis dan limbah
tajam?
7 Apakah ada Gudang untuk
menyimpan Limbah Medis dan
Bahan Berbahaya?
8 Apakah Limbah Medis dan
limbah tajam sudah
diambil pihak ketiga?

Mengetahui Sanitarian
Kepala UPT. Jamanis

Hani Hariri S.Kep.,NersmM.MKes Iip Sumiati,SKM

NIP.19720120 200604 1 003 NIP. 19831230 201001 2 013
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN KELISTRIKAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ..........TAHUN 2016

No Variabel objek Hasil Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut

Ya Tidak
1 Apakah kabel listrik terlihat
rapi ?

2 Apakah ada kerusakan pada

ktop kontak?

3 Apakah ada konsleting

listrik?

4 Apakah ada lampu yang

mati?

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II Petugas

Purwanti, SKM,MM
NIP.19670101 199001 2 001 Warsono
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT KOMUNIKASI
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

No Internet Hasil Pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ya Tidak
1 Apakah alat berfungsi
dengan baik?

2 Apakah alat ini mengganggu

pekerjaan karyawan?

3 Apakah koneksitasnya baik?

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II Petugas

Purwanti, SKM,MM Agung Dwi Kuncoro

NIP.19670101 199001 2 001 NIP..............................................
 BUKTI PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN DAN TINDAK LANJUT
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN ........................ TAHUN 2016

No Variabel objek Hasil Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut

1 Sarana Air Bersih

2 Tempat Sampah dan

Limbah

3 Jaringan Listrik

4 Alat Komunikasi

5 Proteksi kebakaran

6 Gedung/ruang

7 Kamar Mandi

8 Mobil Pusling

9 Peralatan Medis

10 Peralatan Non Medis

 PELAKSANAAN PEMANTAUAN ALAT PEMADAM API RINGAN
UPT PUSKESMAS JAMANIS BULAN.........................TAHUN 2017

No Internet Hasil Pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ya Tidak
1 Apakah peletakan APAR
mudah terlihat oleh umum?

2 Apakah ada petunjuk

penggunaan APAR pada
tabung?

3 Apakah ada pemantauan

APAR oleh pihak yang
berwenang?

Apakah APAR sudah

4 kedaluwarsa?

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Jamanis Petugas

Hani Hariri S.Kep.,Ners.M.MKes Asep Jaya Sarkosih S.Kep.,Ners

NIP.19670101 199001 2 001 NIP..............................................
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN GAS
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

No TABUNG GAS OKSIGEN Hasil Pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ya Tidak
1
Tabung oksigen dibuat,
diuji, dan dipelihara sesuai
spesifikasi dan ketentuan
dari pihak yang berwenang.

2 Tabung gas berwarna putih

3 Tutup katup terpasang erat

pada tempatnya (jika tidak
digunakan)

Tabung oksigen
4 dipasang/diikat erat dengan
pengaman/rantai (jika tidak
digunakan)

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II Petugas

Purwanti, SKM,MM
NIP.19670101 199001 2 001 NIP..............................................
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN VENTILASI
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

No VENTILASI Hasil Pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ya Tidak
1 Bukaan ventilasi alami tiap
ruangan lebih dari atau sama
dengan 15% luas lantai

2 Setiap ruangan ada sistem

Pertukaran udara luar dan
dalam .

3 Ada ventilasi mekanik di

ruang pemeriksaan pasien

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II Petugas

Purwanti, SKM,MM
NIP.19670101 199001 2 001 NIP..............................................
 PELAKSANAAN PEMANTAUAN PENCAHAYAAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II BULAN.........................TAHUN 2016

No PENCAHAYAAN Hasil Pemantauan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Ya Tidak
1 Apakah pencahayaan di
setiap ruangan cukup baik

2 Pencahayaan terdistribusikan
rata dalam ruangan

3 Lampu yang digunakan

hemat energi

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Karangmojo II Petugas

Purwanti, SKM,MM
NIP.19670101 199001 2 001 NIP..............................................