PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIJANG
Jl. Barek Motor No.2 Telp/Hp. 082170237853 Kel. Kijang Kota KodePos29151
Email: puskesmas_kijang@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No audit : Departemen : VK (Ruang bersalin) Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Apakah terdapat SK petugas VK ?  SK belum ada
2 Apakah diruang bersalin terpampang SOP  SOP pelayanan dan
pelayanan , Tindakan ( APN, emergency Tindakan belum ada.
obstetri,) dan rujukan yang mudah dibaca
oleh petugas ?

3 Apakah di ruang bersalin terdapat struktur  Struktur organisasi

organisasi ? sudah ada dan
terpampang diruangan

4 Apakah petugas sudah memiliki STR/ SIP  1 orang petugas belum

sesuai kompetensinya? memiliki SIP. SIP
Sedang dalam proses

4 Apakah di ruang bersalin terpampang 

jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi ?

5 Apakah semua pasien tercatat pada register 

pelayanan bersalin ?
6 Apakah petugas melakukan penginputkan 
E-Rekam Medik dengan lengkap ?
7 Apakah di ruang bersalin tersedia obat 
emergency yang dibutuhkan ?
8 Apakah petugas melakukan cuci tangan 5  Petugas tertib melakukan
moment WHO ? cuci tangan 5 momen

9 Apakah petugas memakai APD pada saat  Petugas tertib

melakukan tindakan ? menggunakan APD yang
sesuai ketika melakukan
tindakan

11 Apakah petugas memberikan informed  Informed consent

consent sebelum melakukan tindakan medis tersedia dan petugas
? melakukan informed
consent sebelum
melakukn tindakan

12 Apakah petugas melakukan sterilisasi alat 

dengan benar ?
13 Apakah transportasi rujukan tersedia 24  Petugas masih lembat
jam ? merespon panggilan
 Auditee Auditor

Mengetahui,
Pj Mutu Koordinator Audit Internal

drg. Arcadia Sulistijo Junior dr. Astari Meidy Rezeky

NIP : 199609132022031002 NIP : 199505062022032002