HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PERILAKU/ KINERJA PETUGAS LAYANAN KLINIS `

KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah petugas sudah melakukan Petugas belum melengkapi Identifikasi pasien belum Petugas melengkapi
pelayanan identifikasi pasien lengkap sesuai identifikasi pasien dengan lengkap. indetifikasi pendaftaran
pendaftaran dengan SOP lengkap sesuai SOP
2 Apakah petugas pendaftaran Ya Telah dilakukan
memanggil pasien sesuai dengan no
antrian.

3 Apakah petugas menanyakan riwayat Ya Telah dilakukan

berobat sebelumnya / kartu berobat
{pasien lama}
4 Apakah petugas meminta kartu Ya Telah dilakukan
identitas pasien KTP / JKN

5 Apakah petugas mengisi formulir Ya Telah dilakukan

RM dengan lengkap.
6 Apakah petugas menanyakan kepada Ya Telah dilakukan
pasien pelayanan yang ditujuh.
7 Apakah petugas mengembalikan Ya Telah dilakukan
identitas pasien { KTP/JKN/kartu
berobat.
8 Apakah petugas sudah menjelaskan Ya Telah dilakukan
dan memastikan pasien sudah
mengerti hak dan kewajiban pasien.
9 Apakah petugas RM Ya Telah dilakukan
mendistribusikan RM ke unit terkait
 KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah petugas memanggil pasien Ya Sudah dilakukan
pelayanan poli sesuai nomor urut
umum
2 Apakah petugas mengidentifikasi Ya Sudah dilakukan
ulang pasien
3 Apakah petugas menimbang BB Ya Sudah dilakukan
4 Apakah petugas mengukur tinggi Ya Sudah dilakukan
badan
5 Apakah petugas mengukur tekanan Ya Sudah dilakukan
darah
6 Apakah petugas mengukur suhu Ya Sudah dilakukan
tubuh pasien
9 Apakah petugas mengukur nadi Ya Sudah dilakukan
10 Apakah petugas mengukur respirasi/ Ya Sudah dilakukan
pernapasan
11 Apakah petugas melakukan anamesa Ya Sudah dilakukan
pasien
12 Apakah petugas melakukan Ya Sudah dilakukan
pemeriksaan fisik

13 Apakah petugas menentukan Ya Sudah dilakukan

diagnosa
14 Apakah petugas melakukan terapi Ya Sudah dilakukan
atau tindakan
15 Apakah petugas memberikan KIE
16 Apakah petugas mencatat jam mulai Petugas masih belum Belum lengkap Menyarankan petugas untuk
dan selesai pelayanan melengkapi catatan waktu mencatat jam mulai dan
pelayanan. selesai pelayanan
17 Apakah petugas mencuci tangan Petugas sering lupa cuci Masih sering lupa Menyarankan kepada petugas
sebelum dan sesudah periksa pasien tangan sebelum dan sesudah untuk selalu mencuci tangan
periksa pasien. sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
 KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah petugas Depo obat Ya Sudah dilakukan
pelayanan ruang memastikan ruang penyimpanan obat
obat kering dan tidak lembab suhu
dibawah 25 C
2. Apakah petugas DO meletak obat Ya Sudah dilakukan
dalam kardus di atas pallet
3. Apakah petugas DO menggunakan Ya Sudah dilakukan
prinsip FIFO dan FEFO dalam
menata dan menyimpan obat dan
BHP medis
4. Apakah petugas DO menambah Ya Sudah dilakukan
jumlah obat pada kardus stok di
masing –masing item obat.
5. Apakah petugas DO menyimpan Ya Sudah dilakukan
obat berbentuk tablet,kapsul,kaplet,
sirup tetes telinga,tetes mata,cairan
non oral,spray,enema,non
psikotropic dan injeksi ( ampul)
lemari dan rak obat.
6 Apakah petugas DO menyimpan Ya Sudah dilakukan
alkes dan BHP medis sesuai dengan
kemasan aslinya dan diletakkan
dilemari dan rak obat
7 Apakah petugas menyimpan obat Ya Sudah dilakukan
psiko tropika di lemari khusus
berpintu dan terkunci rapat ( kunci
ganda)
8 Apakah petugas menyimpan vaksin Ya Sudah dilakukan
pada cold chain

9 Apakah petugas memasang kartu Belum Belum dipasang Menyarankan petugas untuk
suhu dan temperature ruangan segera memasang
 temperature dan kartu suhu
ruangan
10 Apakah petugas sudag menyampaian Ya Sudah dilakukan
PIO dan buktinya

KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah petugas menerima rujukan Ya Sudah dilakukan
pelayanan internal
2. Apakah petugas memanggil dan Ya Sudah dilakukan
mengidentifikasi ulang pasien
3. Apakah petugas mencatat di buku Ya Sudah dilakukan
register
4. Apakah petugas melakukan informed Belum Belum dilakukan Menyarankan petugas
consent untuk melakukan informed
consent sebelum melakukan
tindakan
5. Apakah petugas melakukan APD Belum Belum dilakukan Menyarankan petugas untuk
lengkap selalu menggunakan APD
lengkap
6. Apakah petugas mengambil Ya Sudah dilakukan
specimen sesuai permintaan
7. Apakah petugas melakukan Ya Sudah dilakukan
pemeriksaan specimen sesuai
prosedur
8 Apakah petugas memberikan hasil Ya Sudah dilakukan
pemeriksaan ke unit terkait yang di
minta
 KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah petugas mempunyai SOP Ya Sudah ada
pelayanan ruang
tindakan
2 Apakah kelengkapan alat petugas Ya Sudah lengkap
sudah lengkap
3 Apakah petugas melakukan informed Belum Belum dilakukan Menyarankan petugas untuk
consent melakukan informed
consent sebelum melakukan
tindakan
4 Apakah petugas melakukan cuci Masih sering lupa Masih sering terlupakan Menyarankan petugas untuk
tangan sebelum dan sesudah tindakan selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan
5 Apakah mrnggunakan APD lengkap Belum Belum dilakukan Menyarankan petugas untuk
menggunakan APD lengkap
saat tindakan
Apakah petugas sudah menstrerilkan Belum Belum dilakukan Menyarankan petugas untuk
6 alat secara rutin sesudah tindakan menyeterilkan alat sesudah
melakukan tindakan
7 Apakah petugas mempunyai register Ya Sudah dilakukan
pasien
 KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah dokumen administrasi staf Sebagian dokumen staf belum Dokumen belum lengkap Meyarankan kepada Ka TU
sudah lengkap ada (STR, SIK, dan lainnya) untuk melengkapi dokumen
staf yang belum ada
Apakah SK penanggung jawab Ya Sudah lengkap
bendahara barang, keuangan
(BOK,rutin,JKN) sudah ada
3 Apakah bukti pembayaran pajak Ya Sudah ada
sudah ada
4 Apakah buku pedoman penggunaan Ya Sudah ada
dana BOK ,rutin,JKN sudah ada
5 Apakah SPT semua kegiatan sudah Ya Sudah ada
lengkap
6 Apakah absensi staf puskesmas Ya Sudah ada
sudah lengkap setiap bulannya
7 Apakah profil puskesmas sudah ada Ya Sudah ada
8 Apakah POA pertahun sudah ada Ya Sudah ada
9 Apakah dalam penyusunan semua Ya Sudah ada
dokumen sudah rapi

KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah indikator kinerja sudah ya Sudah tercapai
mencapai target
Apakah semua kegiatan sudah ya Sudah ada
mempunyai SOP
Apakah semua pj kampong ya Sudah ada
mempunyai laporan setiap bulan nya
Apakah pemeriksaan ANC sesuai Pada pemeriksaan ibu hamil Belum sesuai dengan 10T Petugas wajib melaksanakan
dengan 10 T belum sesuai dengan SOP pelayanan ibu hamil dengan
10T
Bikor melakukan pertemuan
 untuk pembahasan
pelayanan ibu hamil dengan
10T untuk meningkatkan
mutu.
Apakah sudah ada kohort ibu dan ya Sudah ada
anak
Apakah inventaris barang sudah ya Sudah ada
lengkap
Apakah tersedia register KIA ya Sudah ada
Apakah petugas sudah menjaga ya Sudah dilakukan
kebersihan dan kerapian alat dan
dokumen

KRITERIA
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
AUDIT
1. Daftar tilik Apakah petugas memanggil pasien Ya Sudah dilakukan
masuk ruangan gigi sesuai dengan
nomor antrian
2 Apakah petugas mempersilahkan Ya Sudah dilakukan
pasien duduk di kursi
3 Apakah petugas mencocokan Ya Sudah dilakukan
identitas pasien dengan data pada
rekam medis
4 Apakah petugas melakukan anamesa Ya Sudah dilakukan
pasien
5 Apakah petugas menggunakan APD Ya Sudah dilakukan
lengkap
6 Apakah petugas mempersilakan Ya Sudah dilakukan
pasien untuk kumur –kumur sebelum
dilakukan tindakan
7 Apakah petugas melakukan Ya Sudah dilakukan
pemeriksaan ekstra oral dan intra
oral
8 Apakah petugas menentukan Ya Sudah dilakukan
 diagnose awal penyakit
9 Apakah petugas melakukan Ya Sudah dilakukan
konsultasi terlebih dahulu ke poli
umum/KIA/ laboratorium/rongent ke
rumah sakit bila melakukan
pemeriksaan penunjangya
10 Apakah petugas menegakkan Ya Sudah dilakukan
diagnose
11 Apakah petugas menentukan rencana Ya Sudah dilakukan
perawatan

12 Apakah petugas melakukan
strerilisasi alat setiap selesai
melakukan tindakan sesuai dengan
SOP
13 Apakah petugas sudah melakukan
informed consent sebelum
melakukan tindakan
Belum Belum dilakukan ,petugas Menyarankan petugas untuk
hanya membersihkan alat selalu membersikan alat dan
dengan alkhohol menstrerilkan alat sesudah
tindakan
Belum Belum dilakukan Menyarankan petugas untuk
melakun informed consent
sebelum melakukan
tindakan

Negeri Agung, 2018

UPT PUSKESMAS NEGERI AGUNG

Dini Tri Merti