INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT UKM

(PROGRAM GIZI)
TAHUN 2023

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1 Apakah petugas mempunyai SK Ya Ada SK penugasan
Penugasan?
2 Apakah jenis-jenis pelayanan yang Ya
tersedia di poli / program gizi sesuai
dengan yang ditetapkan?
3 Apabila ada jenis pelayanan yang Tidak ada
ditetapkan tapi tidak dilakukan apa
alasannya?
4 Apakah tenaga yang memberikan Ya
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5 Apakah pasien menunggu di ruang Ya
tunggu sebelum dipanggil?
6 Apakah petugas memanggil pasien ke Ya
ruang periksa sesuai nomor urutan
antrian?
7 Apakah petugas mencocokkan identitas Ya
pasien dengan kartu rawat jalan?
8 Apakah petugas selalu menimbang Ya
BB/TB setiap pasien yang berkunjung?
9 Apakah ada buku register kunjungan Ya
pasien
10 Apakah petugas melalukan anamnesa Ya
penyakit: keluhan utama, keluhan
tambahan, riwayat penyakit dalam
keluarga lamanya sakit pengobatan
yang sudah didapatkan pada penderita
gizi kurang/buruk?
11 Apakah petugas mempunyai standar Ya
penentuan status gizi?
Apakah petugas dapat merujuk pasien Tidak
 bila ada indikasi ke:
- Lab
- KIA
- Dokter spesialis
- RS
- Unit Program lain
12 Apakah petugas mengikuti visite pada Ya
pasien rawat inap?
13 Apakah makanan yang diberikan pada Ya Rantang makan
sesuai dengan diet terapi?
pasien sesuai
dengan standar gizi
dan kondisi
penyakitnya
14 Apakah pengelolaan makanan Ya
dilakukan oleh petugas gizi?
15 Apakah semua pasien rawat inap Ya Adanya Petugas
diberikan makanan
Dapur Gizi yang
membagikan
makanan
16 Apakah ruangan pengelolaan makanan Tidak Belum ada dapur Dibuatkan dapur
ada dan sudah sesuai dengan standar
pengelolaan gizi? gizi gizi
17 Apakah penyajian makanan tepat pada Ya Adanya Petugas
waktu/jam sesuai dengan SOP?
Dapur Gizi yang
membagikan
makanan setiap
jam makan
18 Apakah saat makanan diantar memakai Ya Keranjang
 bak atau kereta khusu
19 Apakah sarana dan prasarana poli gizi Tidak Belum ada dapur
sudah lengkap
gizi
20 Apakah petugas melakukan sterilisasi Tidak
alat
21 Apakah alat timbangan pernah Ya Bukti dokumen
dikalibrasi?
kalibrasi alat
22 Apakah ada data pasien gizi Ya Data pasien kurang
kurang/buruk
gizi
23 Apakah petugas membuat laporan Ya Adanya arsip
bulanan
laporan bulanan
24 Apakah petugas membuat papan data Tidak Belum dibuat Harus segera
program
dibuat
25 Apakah ada jadwal pembagian tugas Tidak Tidak dibuat Permintaan
tiap pegawai
karena kurang kebutuhan tenaga
petugas gizi ke dinas
kesehatan
26 Apakah ada KAK kegiatan Ya Adanya file KAK
27 Apakah petugas melaksanakan kegiatan Ya
pelayanan sesuai SOP
28 Apakah ada data/ dokumen komunikasi Ya
internal
29 Apakah ada alur pelayanan Tidak
30 Apakah petugas selalu menimbang Ya
BB/TB setiap pasien yang berkunjung?
31 Apakah ada daftar inventaris Ya Adanya daftar
alat/barang?
 inventaris barang
yang tertempel di
dinding
32 Apakah ada POA kegiatan program? Ya
33 Apakah petugas membuat laporan hasil Ya
kegiatan?
34 Apakah ada papan jenis pelayanan? Ya
35 Apakah ada laporan tahunan program? Ya Adanya File
Laporan Tahunan
Program Gizi
36 Apakah ada papan penunjuk ruangan? Ya Terlihat ada di atas
pintu Ruang Gizi
37 Kegiatan diisi sesuai dalam SOP Ya
38 Petugas membuat jadwal ke Posyandu Ya
39 Petugas mengikuti proses pelaksanaan Ya
pemantauan pertumbuhan di posyandu
40 Petugas melakukan pengecekan Ya
kelengkapan sarana prasarana
peralatan dan form pencatatan
pelaporan ke posyandu
41 Petugas melakukan pemeriksaan Ya
pemasangan dacin dan microtoice
42 Petugas memantau cara kader Ya
menimbang dan mengukur balita
43 Petugas memantau cara pengisian KMS Ya
dan cara penentuan status
pertumbuhan balita
44 Petugas memantau cara pencatatan dan
pelaporan hasil pemantauan
pertumbuhan pada buku SIP dan F1
 Gizi
45 Petugas bersama kader merekap balita Ya
BGM 2T dan gizi buruk
46 Kader Posyandu merujuk balita 2T dan Tidak
Gizi buruk
47 Petugas mengevaluasi hasil pemantauan Ya
pertumbuhan (N T O B K/S D/ S N/D)
48 Petugas memberi masukan dan saran Ya
kepada kader tentang hal-hal yang
berkaitan dengan proses pelaksanaan
pemantauan pertumbuhan di posyandu
49 Petugas melakukan pemeriksaan Ya
pemasangan dacin dan microtoice
50 Petugas memantau cara kader Ya
menimbang dan mengukur balita
51 Apakah POA tahunan dan bulanan ada? Ya
52 Apakah ada SOP dari setiap kegiatan Ya
yang ada di POA?
53 Apakah ada KAK dari setiap kegiatan Ya
yang ada di POA?
54 Apakah penanggung jawab dan Ya Sebenarnya sudah Kebutuhan tenaga
pelaksana program sesuai pola sesuai dengan pola gizi
ketenagaan? ketenagaan dalam
hal jurusan gizi.
Namun, untuk
kebutuhan
ketenagaan masih
kurang
55 Apakah ada uraian tugas/tupoksi? Ya
56 Bagaimana cakupan pelayanan anak Ya Ada balita dengan
balita, pemberian makanan pendamping gizi buruk
ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga
miskin, balita gizi buruk yang mendapat
perawatan ASI eksklusif, Fe3 ibu hamil
konsumsi Gaber, distribusi Vitamin A.
 Prevalensi stunting pada balita,
prevalensi gizi kurang pada balita,
57 Indikator kinerja yang tidak tercapai? Tidak ASI eksklusif dan
Fe pada remaja
putri
58 Mengapa indikator tersebut tidak Untuk ASI
tercapai eksklusif lebih ke
pelaporan data
sedangkan Fe pada
remaja putri (obat
habis)