Lampiran 1

Instrumen Evaluasi Clinical Pathway

(Integrated Care Pathways Appraisal Tools (ICPAT)

Dimensi 1 : Identifikasi Clinical Pathway (CP)

Konten 1-10 Ya Tidak

1 Apakah CP punya titik awal ?

2 Apakah CP punya titik akhir.

Apakah CP memberikan outline (garis besar) mengenai
3
proses pelayanan atau terapi?
Apakah CP menggambarkan perjalanan/alur pelayanan yang

4 akan diterima pasien (misalnya dalam rangkaian hari

,minggu ,bulan,tahun,dsb) ?
Apakah ICP mencakup kontinuitas pelayanan / terapi

5 selama
24 jam (bila diperlukan) ?
Apakah CP juga berguna untuk mengingatkan para staf pada
6
saat pelayanan ?
Apakah formulir CP dapat digunakan untuk mencatat
7
pelayanan yang didapat oleh individu pasien ?
Apakah dokumentasi CP dapat mencatat secara spesifik
8
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien ?
Apakah CP dapat membantu pengambilan keputusan atau
menunjukkan fokus perhatian pada faktor – faktor lain
9
seperti
ko-morbidit, faktor risiko atau masalah lain?

10 Apakah ada ruang dalam formulir ICP untuk menulis variasi

 atau perkecualian terkait dengan kondisi atau pelayanan
pasien?

Mutu 1-2 Ya Tidak

Dokumen CP digunakan sebagai bagian/kesatuan dalam
1.
pelayanan/terapi
CP menggambarkan siapa saja yang berkontribusi dalam
2.
pelayanan
Dimensi 2 : Dokumentasi CP

Konten 11-33 Ya Tidak

Apakah judul CP memuat secara jelas jenis penderita
11
/penyakit ?
12 Apakah ada instruksi penggunaan formulir CP ?
Apakah ada penjelasan mengenai keadaan dimana pasien
13
tidak dapat menggunakan CP ini (kriteria eksklusi) ?
Apakah ada mekanisme untuk mengidentifikasi bahwa
14 pasien sebenarnya masuk dalam CP lain (bila memerlukan)
?
15 Apakah ada nomor halaman di setiap halaman ?

16 Apakah ada jumlah total halaman disetiap halaman ?

17 Apakah ada nomor versi / revisi dari formulir CP ?

Apakah ada tanggal kapan CP tersebut dikembangkan
18
/berlaku pada formulir CP ?
19 Apakah ada tanggal rencana review dokumen CP ?
Apakah semua singkatan / istilah dijelaskan dalam
20
dokumenCP ?
 Apakah ada ruang untuk menuliskan nama pasien di setiap
21
halaman?
Apakah ada contoh tanda-tangan (paraf) untuk setiap staf
22
klinisi yang akan mengisi formulir CP ?

23 Apakah ada instruksi tentang bagaimana cara mencatat

variasi / perkecualian ?
Apakah ada peringatan akan pentingnya melengkapi variasi
24
/ perkecualian ?
Apakah sistem pencatatan variasi / perkecualian memuat
25 data: tanggal, jam, deskripsi variasi, tindakan yang diambil
dan tanda-tangan / paraf ?
Apakah ada sistem pengingat bahwa harus ada justifikasi
26 professional sewaktu akan memberikan pelayanan/terapi
yang diminta atau dibutuhkan oleh pasien ?
27 Apakah pasien memiliki akses kepada CP mereka?
Apakah ada kondisi dimana pasien mengisi beberapa
28 bagian
dari CP ?
Apakah CP memasukan pernyataan persetujuan (consent)
29 pasien terhadap pelayanan / terapi yang diberikan ( bila
diperlukan) ?
30 Apakah isi CP berdasarkan referensi ?
Apakah ada penjelasan dimana tempat membuat catatan
31
tambahan dalam dokumentasi CP ?
32 Apakah dijelaskan dimana CP disimpan saat digunakan ?
Apakah sistem dokumentasi CP memenuhi standar
33
dokumentasi RS dan Nasional ?
Mutu 3 – 6 Ya Tidak

3 Outcome / tujuan untuk pasien ditetapkan dengan jelas

 4 Instruksi penggunaan CP dicantumkan dengan jelas

5 Ada penjelasan mengenai partisipasi pasien dalam CP

Ada mekanisme untuk mencatat pelaksanaan pemberian
6
penjelasan variasi kepada pasien
Dimensi 3 : Proses Pengembangan CP

Konten 34 – 46 Ya Tidak
Apakah ada notulen pertemuan terdaftar daftar absensi staf
34
yang terlibat dalam proses penyusunan ?
Apakah ada catatan mengenai keputusan – keputusan yang
35
diambil terkait dengan isi dari CP ?
Apakah review praktek – praktek yang telah dilaksanakan
36
menjadi dasar dari pengembangan CP ?
Apakah pencarian literatur dilakukan untuk menetapkan
37
isi dari CP?
Apakah ada catatan dalam proses pengembangan alasan
38
untuk memasukkan sebuah referensi ?
Apakah ada catatan dalam proses pengembangan alasan
39
untuk tidak memasukkan sebuah referensi ?
Apakah ada staf penanggungjawab terhadap kerahasiaan
40
pasien yang mereview CP?
Apakah ada perwakilan pasien yang turut mereview CP
41
untuk memastikan kerahasiaan pasien ?
42 Apakah CP telah diuji coba ?

43 Apakah variasi / perkecualian diaudit saat uji coba ?

44 Apakah outcome / tujuan diaudit saat uji coba ?

45 Apakah dilakukan audit penggunaan CP saat uji coba ?

Apakah ada umpan balik dari hasil audit penggunaan CP
46
saatuji coba ?
 Tidak
Mutu 7 – 23 Ya

Standar dokumentasi yang telah ada sebelumnya telah

7
diauditsebelum mengembangkan CP
Semua referensi, pedoman dan petunjuk teknis yang
8 digunakan dalam CP tersedia untuk para staf untuk
dipelajari
Penilaian terhadap referensi yang digunakan dilakukan
9
secara komprehensif
10 Risiko klinik dipertimbangkan sebagai bagian dari CP

11 Diskusi tentang isi dari CP dilakukan secara komprehensif

Pelatihan, pendidikan dan kompetensi staf diperhatikan
12
sebagai bagian dari isi CP
Semua perwakilan staf yang akan menggunakan CP telah
13
dilibatkan dalam proses pengembangan

14 Pasien dilibatkan dalam pengembangan CP

15 Kebutuhan pasien yang multi-kultur telah dipertimbangkan

16 Pendapat para staf mengenai CP dikumpulkan saat uji coba

17 Persyaratan hukum telah terpenuhi dalam uji coba

Semua staf dan pasien (bila diperlukan) yang diminta
18
mengisi CP telah melaksanakan hal itu saat uji coba
Pada uji coba telah diidentifikasi area ketidakpatuhan dengan
19
risiko yang dapat ditolerir oleh RS
Pada uji coba telah diidentifikasi area yang dapat tidak
20
digunakan dengan risiko yang dapat ditolerir oleh RS

21 Jumlah sampel pasien untuk uji coba CP mencukupi

22 Pendapat pasien dikumpulkan pada saat uji coba

23 Hasil uji coba telah didiskusikan dengan pasien

Dimensi 4 : Penerapan CP

Konten 47 – 51 Ya Tidak
Apakah ada bukti bahwa RS pada proses pengembangan
47 telah menelaah kemungkinan risiko yang dapat terjadi
karena penggunaan CP sebelum digunakan ?
Apakah sudah ada program pelatihan penggunaan CP untuk
48
para staf ?
Apakah telah ada kesepakatan tentang penyimpanan CP
49
setelah digunakan ?
Apakah ada sistem untuk memberikan umpan balik
50
tentangnvariasi yang terjadi dalam CP kepada pasien ?
Apakah telah ada alokasi sumber daya untuk
51
melaksanakanntraining penggunaan CP?
Mutu 24 Ya Tidak

24 Penilaian risiko oleh RS telah mencukupi (adekuat)

Dimensi 5 : Maintenance CP

Konten 52 – 55 Ya Tidak

52 Apakah CP direview setiap tahun atau kurang ?

53 Apakah ada individu staf yang bertanggung jawab untuk
menjaga CP ?
Apakah ada pelatihan bagi para staf saat ada perubahan
54
isi/format dari CP ?
Apakah ada pelatihan secara rutin penggunaan CP untuk
55
parastaf baru yang terlibat?
Mutu 25 – 37

Isi dan dokumentasi CP secara rutin telah direview

25 (minimal
tiap tahun)
Isi dan dokumentasi CP secara rutin telah direvisi baik
26
penggunaan maupun kelengkapan dokumentasinya
Isi dan dokumentasi CP secara rutin telah direview
27
berdasarkan adanya clinical evidence baru
Isi dan dokumentasi CP secara rutin telah
28
direviewberdasarkan variasi / perkecualian yang timbul
29. Isi dan dokumentasi CP secara rutin telah direview
29
berdasarkan goals / outcomes / objectives yang dicapai
Isi dan dokumentasi CP secara rutin telah direview
30
berdasarkan masukan dari para staf
Kode variasi telah diperbaharui sesuai dengan persyaratan
31
organisasi dan daerah / nasional
Kode variasi yang digunakan telah direview dan diperiksa
32
untuk penggunaan dan konsistensinya
33 Ada bukti bahwa masukan dari staf telah merubah praktek
Ada bukti bahwa masukan dari pasien telah merubah
34
praktek
Variasi dan pencapaian goals / outcomes / objectives telah
35
diumpan-balikan kepada para staf
Variasi dan pencapaian goals / outcomes / objectives telah
36
diumpan-balikan kepada pasien
37 Pasien terlibat dalam mereview isi dari CP

Dimensi 6 : Peran organisasi untuk CP

Konten 56 – 58 Ya Tidak
 Apakah dalam perencanaan ditingkat RS memuat yang
56
secara spesifik rencana untuk mengembangkan CP ?
57 Apakah pengembangan CP didukung oleh Komite Medik ?
Apakah CP dijadikan bukti bahwa RS telah
58
menjalankanclinical governance ?
Mutu 38 – 49 Ya Tidak

38 Individu yang mengembangkan CP adalah klinisi

Ada tim strategik yang mereview seluruh proses
39
pengembangan CP
Ada bukti bahwa CP terintegrasi kedalam inisiatif lain yang
40
dimiliki RS
41 Ada pedoman RS untuk dokumentasi CP
RS menyadari bahwa CP melibatkan komitmen perubahan
42
jangka panjang
Aspek manajemen risiko RS telah dipertimbangkan dengan
43
baik pada proses pengembangan CP
Ada pengelolaan (manajemen) untuk program
44
pengembangan CP
Target RS terkait pengembangan CP haruslah berupa target
45
yang dapat tercapai (achievable)
Dokumentasi CP mencerminkan kebijakan RS dalam
46
dokumentasi pelayanan klinik (clinical documentation).
Sistem pelaporan variasi pada CP mencerminkan kebijakan
47.
RS dalam mengelola variasi pelayanan klinik
48. Ada alokasi waktu yang cukup untuk mengembangan CP
Ada pelatihan yang komprehensif untuk mengembangkan
49.
dan menggunakan CP
Lampiran 2

Kuesioner tingkat pemahaman dan penerimaan terhadap clinical pathway

Tanggal : / / 2018

A. Karakteristik

1. Nama dan gelar

2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Lulus dokter umum Fakultas Kedokteran :
Tahun :
5. Lulus dokter spesialis Fakultas Kedokteran :
Tahun :
6. Praktik dokter dilakukan
sejak tahun

B. Konsep clinical pathway

1. Apakah anda mengetahui pengertian clinical pathway ?

a. Ya : ……………………………………………….
b. Tidak
2. Menurut saudara pemilihan topik kasus penyusunan clinical pathway berdasarkan
kasus yang banyak, risiko tinggi, biaya tinggi dan mudah menimbulkan masalah
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui siapa saja yang menyusun clinical pathway ?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut saudara peran dokter spesialis dalam penyusunan clinical pathway sebagai
koordinator tim multidisiplin dan evidence based care expert ?
a. Ya
 b. Tidak

5. Apakah menurut saudara, dokumen clinical pathway dapat digunakan sebagai

bagian dalam pelayanan / terapi ?
a. Ya : …………………………………………………………
b. Tidak
6. Apakah menurut saudara clinical pathway dapat menggambarkan proses pelayanan
yang akan diterima pasien ?
a. Ya : ………………………………………………………….
b. Tidak
7. Apakah menurut saudara dalam perencanaan di tingkat rumah sakit perlu memuat
secara spesifik rencana mengembangkan clinical pathway?
a. Ya : ………………………………………………………….
b. Tidak
8. Apakah menurut bapak/ibu clinical pathway dapat dijadikan bukti bahwa rumah
sakit telah menjalankan clinical governance?
a. Ya : ………………………………………………………….
b. Tidak
9.Apakah menurut bapak/ibu dokumentasi clinical pathway dapat mencerminkan
kebijakan rumah sakit dalam dokumentasi pelayanan klinik ?
a. Ya : ………………………………………………………….
b. Tidak
10. Apakah menurut bapak/ibu tempat penyimpanan clinical pathway di rekam medis?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah ada staf yang ditunjuk bertanggungjawab menjaga clinical pathway ?
a. Ya : ……………………………………………………………….
b. Tidak
12. Apakah ada staf yang ditunjuk untuk mengingatkan jika formulir clinical pathway
sudah habis ?
a. Ya
 b. Tidak
13. Apakah bapak/ibu mengetahui edukasi yang perlu dilakukan untuk penerapan
clinical pathway ?

a. Ya : ……………………………………………………………….
b. Tidak
14 . Apakah menurut bapak/ibu perlu melibatkan pasien mereview clinical pathway
dalam hal kerahasiaan pasien?
a. Ya : ……………………………………………………………........
b. Tidak : ………………………………………………………………….
15. Apakah clinical pathway perlu dilakukan revisi secara rutin ?
a. Ya : ……………………………………………………
b. Tidak
16. Apakah clinical pathway perlu dilakukan audit secara rutin ?
a. Ya : ……………………………………………………
b. Tidak
17 Apakah menurut bapak/ibu perlu dilakukan uji coba sebelum penerapan penuh
clinical pathway ?
a. Ya : ………………………………………………………
b. Tidak
18. Menurut bapak/ibu apa perlu dilakukan penerapan clinical pathway?
a. Ya : ………………………………………………………
b. Tidak
19. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengisian clinical pathway ?
a. Ya : ………………………………………………………
b. Tidak
20. Apakah bapak/ibu terlibat dalam penerapan clinical pathway ?
a. Ya : ………………………………………………………
b. Tidak
- Terimakasih telah berpartisipasi dalam penelitian ini-
 Lampiran 3

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian ini, saya menyatakan bahwa

bersedia / tidak bersedia* untuk terlibat aktif dalam penelitian ini dan memberikan
informasi tentang proses pengembangan dan penerapan clinical pathway pneumonia
di RSIA Bunda Aliyah Jakarta. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan,
saya dapat menanyakan kepada dr.Rosmauli.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian
ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jabatan :
Unit Tempat Bekerja :
Lama Bekerja :
Tanggal :

Tanda tangan subyek

Nama jelas:

Tanda tangan saksi

Nama jelas:

*Coret yang tidak dipilih

 Panduan Wawancara Manager Medis
RSIA Bunda Aliyah Jakarta

Nama :
Tanggal Wawancara :

1. Apakah anda tahu pengertian dari CP dan fungsi dari penerapan CP?
2. Sejak kapan RSIA Bunda Aliyah Jakarta mulai menerapkan CP dan sudah memiliki
berapa CP sejauh ini?
3. Berdasarkan apakah cara mentukan pemilihan topik CP di RSIA Bunda Aliyah
Jakarta
4. Bagaimana proses penyusunan CP di RSIA Bunda Aliyah Jakarta ?
5. Bagaimana proses menerapkan CP pada pelayanan atau kasus yang terkait?
6. Bagiamana kepatuhan terhadap pelaksanaan CP itu sendiri di RSIA Bunda Aliyah
Jakarta?
7. Apakah sudah ada program sosialisasi penggunaan CP untuk para staf di RSIA
Bunda Aliyah Jakarta?
8. Bagaimana cara pendokumentasian yang dilakukan?
9. Apakah telah ada kesepakatan tentang penyimpanan CP setelah digunakan?
10. Apakah pasien memiliki akses untuk mengetahui CP mereka?
11. Bagaimana outcome (LOS, biaya dan patient safety) dari penggunaan CP itu
sendiri di RSIA Bunda Aliyah Jakarta?
12. Kapan CP di RSIA Bunda Aliyah Jakarta dievaluasi?
13. Apakah kendala-kendala yang dihadapi pada saat penerapan CP di RSIA Bunda
Aliyah Jakarta?
 Panduan Wawancara Profesi Dokter Spesialis Anak
RSIA Bunda Aliyah Jakarta

Nama :
Tanggal Wawancara :

1. Apa pengertian dari CP itu?

2. Apa saja fungsi atau pentingnya dari dilakukannya implementasi CP?
3. Sejak kapan CP tersebut diberlakukan? Dan Mengapa di RSIA Bunda Aliyah
Jakarta harus menerapkan CP?
4. Apakah CP telah diuji coba?
5. Siapa saja yang membuat CP tersebut dan siapa saja yang dapat menggunakan CP
tersebut?
6. Bagaimana pelaksanaan CP tersebut pada RSIA Bunda Aliyah Jakarta?
7. Apa saja kendala yang ditemukan pada saat pelaksanaan CP tersebut?
8. Bagaimana cara pendokumentasian untuk CP tersebut?

9. Apakah CP dapat membantu pengambilan keputusan atau menunjukan fokus

perhatian pada faktor‐faktor lain seperti komorbidit, faktor resiko atau masalah

lain?

10. Apakah ada intruksi penggunaan formulir CP?

11. Apakah ada penjelasan/ sosialisasi menggunakan CP? Bagaimana yang anda
lakukan?
12. Apakah isi CP berdasarkan referensi?
13. Apakah ada instruksi penggunaan CP dicantumkan dengan jelas?
14. Apakah CP direview setiap tahun atau kurang? Apa peran anda ?