CEKLIST OBSERVASI PROGRAM TBC

Kriteria Ketepatan
No Daftar Pertanyaan Keterangan
Audit Ya Tidak
1 Apakah POA tahunan dan
bulanan?
2 Apakah ada SOP dari setiap
kegiatan yang ada di POA?
3 Apakah ada KAK dari setiap
kegiatan yang ada di POA?
4 Apakah penanggung jawab dan
pelaksana program sesuai pola
ketenagaan?
5 Apakah ada uraian tugas/tupoksi?
6 SPM/ Penemuan pasien baru TB BTA
Restra positif, jumlah orang yang
mendpaatkan pelayanan TB sesuai
standar, cakupan kesembuhan
penderita TB positif, angka
prevalensi penderita TB
7 Indikator kinerja yang tidak
tercapai?
8 Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai?
9 Adakah upaya yang dilakukan
untuk pencapaian indikator
kinerja tersebut?
10 Ep Apakah petugas mempunyai SK
penugasan?
11 Ep Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi?
12 Apakah ada SOP program?
13 Apakah ada kerangka acuan?
14 Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
15 Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: keluhan
utama, keluhan tambahan,
riwayat penyakit dalam keluarga
lamanya sakit pengobatan yang
sudah didapat?
16 Apakah petugas melakukan √
pemeriksaan fisik:
Inspeksi?
Palpasi?
 Perkusi?
Auskultasi?
17 Apakah petugas dapat merujuk
pasien bila ada indikasi ke:
- Lab
- Dokter spesialis
- RS
- Unit Program lain
18 Apakah obat paket selalu tersedia
sesuai dengan kebutuhan
program?
19 Apakah petugas melakukan
penegakan diagnose sesuai dengan
prosedur?
20 Apakah ada data penyakit dalam 3
tahun terakhir?
21 Apakah ada data kematian akibat
penyakit TB?
22 Apakah ada daftar pasien gagal
minum obat paket?
23 Apakah petugas memakai APD? √
24 Apakah petugas melakukan
penyuluhan?
25 Apakah ada data bukti melakukan
CBA (community based approach)
program TB untuk mendeteksi
penderita TB yang tidak pernah
terdata di puskesmas?
26 Apakah ruangan pelayanan sesuai √
standar ruangan penyakit
menular?
27 Apakah ada data pasien yang
dirujuk?
28 Apakah ada data komunikasi
internal?
29 Apakah ada struktur organisasi?
30 Apakah ada alur pelayanan?
31 Apakah ada daftar inventaris
barang
32 Apakah ada grafik data penyakit?
33 Apakah ada POA kegiatan
program?
34 Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan program?
35 Apakah setiap pasien yang positif
TB mempunyai kartu berobat?
36 Apakah petugas melakukan
 pemeriksaan kontak?
37 Apakah ada buku register TB?
38 Apakah ada laporan tahunan
program
39 Apakah ada papan penunjuk
ruangan?
40 Apakah ada papan jenis
pelayanan?
41 Apakah ada jadwal kegiatan
Program?
42 Apakah ada bukti kegiatan
pelakanaan program?
43 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang dilakukan?
44 Apakah ada rencana usulan
kegiatan (RUK) ?
45 Apakah ada rencana perbaikan
kinerja?