SUPERVISI PROGRAM TB

No. Kode :

DAFTAR Terbitan :

Tgl Supervisi :
TILIK
Pelaksana :
Dinas Kesehatan
Kabupaten. Tanjung Hasil Nilai :
Jabung Barat

Puskesmas yang disupervis : Puskesmas Pelabuhan Dagang

Nama Petugas yang disupervisi : Janson Edward Jeurich

N Kegiatan Ya Tida keterangan

o k
1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang √
penunjukan petugas pengelola Program TB ?
2. Apakah ada SOP Alur layanan TB di √
Fasyankes?

3. Apakah ada TOR Investigasi Kontak?

4. Apakah kegiatan investigasi kontak di input ke √

SITB?

5. Apakah ada dokumen eksternal Permenkes

Program TB (hard copy)?

6. Apakah ada buku /copy pedoman √

penanggulangan Tuberkulosis ?

7. Apakah ada pencatatan / pembahasan

monitoring dan evaluasi program per Triwulan?
(dibuktikan dengan notulen rapat dan matriks
capaian).

8. Apakah pengelola program TB menjadi prioritas √

dalam kegiatan Puskesmas tahun 2022?.
(dibuktikan dengan RUK Puskesmas)
9. Apakah pengelola berkoordinasi dengan √
petugas logistik / farmasi dalam TB13?
(dibuktikan dengan pencatatan farmasi dalam
SITB dan manual)
10. Apakah pengelola berkoordinasi dengan √
laboratorium dalam TB04 dan TB12? (dibuktikan
dalam pencatatan manual dan pengiriman
ETB12)
11. Apakah pengelola melakukan konversi pada √
sputum pasien dibulan ke 2, 5 dan AP?

12. Apakah pencatatan TB 03 dan 06 dibuat sesuai √

 standar? (dibuktikan dengan kelengkapan
pencatatan)

13. Apakah Pengelola TB telah mengikuti workshop √

pengelolaan Program TB / training SITB?

14. Apakah target SPM TB yaitu pelayanan √

pemeriksaan terduga TB secara standar
tercapai?

15. Apakah target TC (treatment Coverage) tercapai

(dibuktikan dalam SITB)?

16. Apakah target Success rate tahun 2022 telah √

tercapai > 95 % ?

Point 18 s/d 20 khusus Fasyankes Rujukan TCM

18 Apakah Pengelola mengatur Pengelolaan TCM

dengan baik? (dibuktikan dengan Jadwal kerja
TCM, Jejaring dan pencatatan realtime)
19 Apakah utilisasi TCM sudah tercapai ‘’sedang ‘’
yaitu diatas >10%? (dibuktikan dengan
dokumen)
20 Apakah Pengelola merawat Mesin TCM dengan
baik?

Jumlah Jawaban (Ya/Tidak)

Skor Nilai Supervisi

Jawaban ’’Ya’’
X 100 =
Total pertanyaan

Hasil Nilai Supervisi :

00 - 59 = Buruk
60 – 79 = Cukup
80- 90 = Baik
>90 = Sangat Baik

Mengetahui Pelaksana Supervisi

Kepala Puskesmas Wasor TB

(dr. Cerli Scorpio) (……......................)