TBC

No Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal :
Terbit Puskesmas Sumedang Selatan
Halaman :
Kabupaten Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners
Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

Apakah petugas melakukan melakukan penjaringan suspek

1
(tersangka penderita TB )

Apakah petugas bekerja sama dengan laboratorium dalam

2 pemeriksaan dahak tersangka dan penderita TB serta
registrasi Lab
Apakah petugas melaksanakan administrasi pencatatan
3 pengobatan penderita darimulai TB 06,05,04,02 ,09 dan 10
dengan koordinasi petugas lab dan BP

4 Apakah petugas TB melaksanakan kerja sama lintas

program dan lintas sektor dalam perencanaan pelaksanaan
upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit TB dalam
dan luar gedung(partisipasi masyarakat ) serta institusi
terkait yang tertata secara baik?
5 Apakah ada kegiatan P2TB paru dan didukung dengan
laboratorium Puskesmas ,petugas terlatih,reagen cukup
,obat dan pelaporan yang baik serta menggunakan format
standar ?
6 Apakah ada laporan tentang hasil kegiatan pengobatan
kasus TB dengan BTA (+) dibandingkan dengan target yang
telah ditentukan ?

7 Apakah ada bukti peran koordinasi perencanaan

,pelaksanaan serta melaksanakan pemantauan dan
evaluasi P2 TB paru secara terprogram /berkala oleh
pimpinan puskesmas?

8 Apakah ada tahapan perencanaan atau pelaksanaan P2 TB

melalui penganggaran ,pertemuan koordinasi dll?

9 Apakah ada hasil pelaksanaan P2 TB paru yang

terdokumentasi secara rapi, baik berupa notulen rapat
,laporan perjalanan dinas dalam rangka koordinasi dll?
10 Apakah ada bukti kwalifikasi yang memadai berupa
keterampilan ,pelatihan P2 TB dalam maupun luar gedung
dan adanya on the job trainingyang terencana ?

11 Apakah Tim Dots Tb sudah melaksanakan kegiatan

surveilan,penanggulangan dan pengendaliannya secara
utuh permasalahan kesehatan di wilayah kerjanya?
 TBC
No Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal :
Terbit Puskesmas Sumedang Selatan
Halaman :
Kabupaten Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners
Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008

12 Apakah ada mekanisme evaluasi angka kesembuhan

,keteraturan berobat dan drop out dalam pengobatan
penderita TB paru yang dilakukan secara berkala dan
terencana?

13 Apakah ada pemantau kelayakan peralatan untuk kegiatan

P2 Tb paru yang didukung dengan rencana kerja format
baku mekanisme dan alur pelaksanaan pemantauan
kelayakan yang terdokumentasi secara rapi

14 Apakah ada monitoring dalam rangka pengendalian mutu

program P2 TB paruoring yang terus menerus terhadap
cakupan penemuan Kasus BTA (+)?
15 Apakah ada evaluasi untuk menentukan kesalahan
pemeriksa laboratorium dengan yang seharusnya
(tehcnical competence)?

R= { Ya/Ya +Tidak } x 100%= ..................

Sumedang, 2017

Auditor

( )