Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Puskesmas

SISTEM PENCATATAN DAN
PELAPORAN PUSKESMAS (SP3)

REVISI II
BAB. I
PENDAHULUAN
Pembangunan upaya kesehatan masyarakat dilakukan diseluruh pelosok Jawa Barat, melalui
keberadaan Puskesmas, Puskesmas dengan Ruang Perawatan, Puskesmas pembantu,
Puskesmas Keliling dan juga keberadaan Bidan di Desa.
Fungsi indtitusi kesehatan terdepan (Puskesmas) tidak sekedar sebagai pemberi pelayanan
kesehatan saja, namun juga melaksanakan berbagai program pembangunan kesehatan
masyarakat baik yang bersifat promotif, preventif, kuratif bahkan terkadang sampai
rehabilitasi. Disamping itu pembinaan terhadap sarananya baik milik pemerintah maupun
swasta dan penggerakan peran serta masyarakat di bdang kesehatan yang berada di wilayah
kerjanya yang menjadi tanggung jawabnya.
Semua pelaksanaan kegiatan tersebut diatas perlu dicatat dan dilaporkan secara teratur, tepat
waktu dan dengan pengisian data yang benar.
Dalam era pembangunan ini keberadaan data dan informasi memegang peran yang sangat
penting. Data yang benar-benar akurat, terpecaya, bersinambungan, tepat waktu dan
mutakhir, sangat diperlukan dalam pengelolaan program, perencanaan,
pemantauanpelakasanan program dan proyek serta kegiatan yang akan dilakukan.
Salah satu pemantapan dan pengembangan Sistem Informasi Kesehatan melalui

pengumpulan data di Puskesmas. Dalam gerak pelaksanaannya masih banyak masalah dan
kendala yang dihadapi baik di tingkat Kabupaten/Kota maupun di Provinsi. Upaya
pemecahan masalahnya antara lain melalui penyempurnaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Puskesmas (SP3) yang merupakan sebagaian kecil dari Sistem Informasi Kesehatan yang
telah diakui sebagai sumber data yang berasal dari Puskesmas dan dapat dimanfaatkan
diberbagai jenjang administrasi sejak tahun 1981, yang dulunya disebut Sistem Pencatatan
dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP).
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) Revisi I mulai dilaksanakan pada tahun
1996, sebagai penyempurnaan terhadap bentuk pelaporan yang ditetapkan pada tahun 1981.
Perkembangan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) telah mengalami
perubahan-perubahan sejak tahun 1996 sampai sekarang dalam upaya pembenahan untuk
penyesuaian pemanfaatan data yang selalu berubah-rubah sesuai dengan kebutuhan dan
perkembangan waktu.
Dari hasil supervisi dan pemantauan yang dilaksanakan oleh tingkat Pusat, Provinsi dan
Kabupaten/Kota ke Puskesmas, masih banyak hal-hal yang menjadi halangan dalam
melaksanakan SP3 baik menyangkut tentang pencatatan, pengolahan maupun pelaporannya.
Hal-hal yang berakibatkan laporan SP3 menjadi tidak lengkap, tidak tepat waktu dan
kebenarannya yang diragukan dapat diindentifikasikan antara lain meliputi :
1. Data yang dilaporkan tidak semuanya dapat dimanfaatkan baik dari aspek monitoring
maupun dari aspek evaluasi;
2. Tidak adanya atau kurang petugas khusus di bidang informasi baik di tingkat
Puskesmas maupun ditingkat yang lebih tinggi;
3. Kurangnya sarana dan prasarana untuk pencatatan, pengolahan maupun pelaporan;
4. Kurang trampilnya petugas penyedia, pengumpul dan pengolah data dan pembuat
laporan;
5. Kurangnya tingkat kesadaran petugas akan pentingnya dan manfaatnya Data dan
Informasi;
6. Semua kegiatan harus dicatat selengkap mungkin, meskipun yang dilaporkan terbatas.
Sejalan dengan meningkatnya kebutuhan informasi, maka tahun 2008, sistem pelaporan ini
disempurnakan kembali sebagai Revisi II. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3)
Revisi II merupakan SP3-Program yang dibuat untuk memenuhi kebutuhan para
pemegang, pengelola maupun pelaksanaan program di masing-masing tingkatan administrasi.
Oleh karena itu bukanlah sesuatu yang mengada-ada kalau dalam penyusunan SP3, para
pemegang, pengelola atau pelaksana program disemua tingkatan administrasi mempunyai
peran yang sangat penting demi tercapainya Evidence Based.
Diharapkan pembenahan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas ini dapat

menghilangkan faktor masalah yang ada saat ini. Namun masih perlu dipikirkan tentang
aspek pelaksanaan dan juga kesediaan pihak swasta untuk melaksanakan pelaporan tersebut
dengan tertib.
Dalam buku ini disajikan tentang Tujuan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas, Cara
Pengisian, Pengertian-pengertian dan batasan-batasan operasional yang dipergunakan.
BAB. II
TUJUAN
1. A. TUJUAN UMUM :
Didapatkan semua data hasil kegiatan Puskesmas (termasuk Puskesmas Pembantu,

Puskesmas dengan Ruang Perawatan, Puskesmas Keliling, Bidan di desa, Posyandu, dan
sebagainya), dan data lainnya yang berkaitan, serta dilaporkan data tersebut kepada jenjang
administrasi di atasnya sesuai dengan kebutuhan secara benar, akurat, berkala, teratur guna
menunjang pengelolaan upaya kesehatan masyarakat.
1. B. TUJUAN KHUSUS :
1. Tercatatnya semua data dari hasil kegiatan Puskesmas dan data yang berkaitan
dalam format-format yang telah ditentukan dengan benar dan
bersinambungan;
2. Terlapornya data tersebut di jenjang administrasi yang lebih tinggi sesuai
dengan kebutuhan dan mempergunakan format yang telah ditetapkan secara
benar, berkelanjutan dan teratur;
3. Terolahnya data tersebut menjadi informasi di Puskesmas dan disetiap jenjang
administrasi di atasnya, sehingga bermanfaat untuk mengetahui permasalahan
kesehatan yang ada di masyarakat serta merumuskan cara penanggulangan
secara tepat;
4. Diperolehnya kesamaan pengertian tentang Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Puskesmas (SP3), meliputi Batasan Operasional, tatacara pengisian format,
pengolahan data dan informasi dan Mekanisme pelaporannya;
5. Mantapnya pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3)
disemua jenjang administrasi, sehingga dapat berhasil guna dan berdaya guna
dalam pengelolaan upaya kesehatan masyarakat;
6. Diperolehnya satu sumber data yang dapat dipakai, dimanfaatkan data dengan
benar, akurat dan sama;
BAB. III
PENGORGANISASIAN
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS (SP3)
A. TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan kabupaten/Kota yang

bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.
Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk
menolong penderita gawat darurat berupa tindakan operatif terbatas maupun perawatan
sementara di ruangan rawat inap denagn tempat tidur rawat inap. Merupakan Pusat Rujukan
Antara melayani penderita gawat darurat sebelum dapat dirujuk ke rumah sakit.
Puskesmas memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain :
1. Mencatat dan mengumpulkan data baik kegiatan dalam gedung maupun luar gedung
dan Lintas Sektoral
2. Mengolah Data dan menganalisa menjadi informasi yang akurat dan dapat
dipertanggung jawabkan
3. Membuat laporan berkala ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Memelihara Bank Data
5. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen Puskesmas
6. Memberikan pelayanan data dan Informasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
berkepentingan lainnya di wilayah kerjanya.
Puskesmas merupakan pusat jaringan informasi di tingkat bawah sebagai ujung tombak
segala informasi yang ada. Adapun anggota jaringannya meliputi :
Puskesmas Pembantu (Pustu) Pengobatan Tradisional (Batra)
Puskesmas Keliling (Pusling) Akupuntur, Shinse
Bidan Desa ( Bides) Lintas Sektoral
Posyandu LSM , Yayasan
Wahana Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta a.l :

BP, RB, Praktek Dr/Drg/Bidan dll
Polindes
Poskestren
Organisasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) :
Penanggung Jawab SP3 : Kepala Puskesmas

Koordinator SP3 : Seseorang yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas,
dengan berpendidikan minimal SMA
Anggota : Pelaksana Program
Dengan Tugas- Tugas sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas :
Penanggung-jawab di Tingkat Puskesmas

Bertanggung Jawab terhadap Kualitas Data
Bertanggung Jawab terhadap Pengumpulan Dan Pengolahan Data SP3
Bertanggung Jawab terhadap Kebenaran Isi Laporan SP3
Bertanggung Jawab terhadap Validasi Data
Bertanggung Jawab terhadap Analisa Data
Membimbing Kepada Koordinator dan Para Pelaksana Program
Koordinasi dengan fasilitas kesehatan swasta dll , dalam sistem pencatatan dan
pelaporan.
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana program setiap 1 bulan satu kali
untuk mengvalidasikan data dan mengevaluasi pelaksanaan SP3.
b. Koordinator :
Mengkoordinir Laporan Setiap Pemegang Program

Mengumpulkan dan Mengolah Data
Bertanggung-jawab atas kelancaran pelaksanaan SP3 kepada Kepala Puskesmas
Mengkoordinir Entri Data bersama-sama dengan para pemegang program
Mengirimkan Laporan ke Kab/Kota Tepat Waktu
Distribusikan Format Laporan Ke Pemegang Program
Meneliti Kelengkapan Isi Format
Mengarsipkan
Validasi Data
c. Pemegang Program :
Mencatat setiap kegiatan pada buku catatan register yang ada

Menerima laporan dan mengadakan bimbingan terhadap Pustu,Pusling, Bidan di
Desa, Perawat Desa. Dan lain-lainnya.
Membuat transformasi pengolahan data yang tercatat sebagai kegiatan program dan
merekapitulasi data program
Mengisi Format Laporan SP3 sesuai kegiatannya dengan Tepat Waktu
Entri Data bersama-sama dengan para pemegang program dan Koordinator
Menyajikan Data/Informasi
Membantu Kepala Puskesmas dalam Analisisi Data SP3
B. TINGKAT KABUPATEN / KOTA :
Kabupaten/Kota memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain

:
1. Mencatat dan mengumpulkan data baik dari Puskesmas maupun Lintas Sektoral
3. Membuat Umpan Balik Laporan SP3 ke Puskesmas setiap 3 bulan sekali
4. Membuat laporan berkala ke Dinas Kesehatan Provinsi
6. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen Kabupaten/Kota
Penanggung Jawab SP3 : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Koordinator SP3 : Kepala Unit Kerja yang memiliki fungsi pengolahan
data dan informasi atau seseorang yang ditunjuk oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(disesuaikan dengan SOTK di Kabupaten/Kota yang
bersangkutan)
a. Penanggung Jawab SP3 :
Penanggung-jawab terhadap pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Puskesmas
Memberikan bimbingan dan pembinaan kepada koordinator, pelaksana program baik
di Kabupaten/Kota maupun Puskesmas .
Mengadakan pertemuan berkala setiap 3 bulan sekali untuk melaksanakan evaluasi
hasil pelaksanaan SP3 dan pencapaian kegiatan masing-masing program.
b. Koordinator SP3 :
Mengkoordinir Laporan SP3

Mengumpulkan Dan Mengolah Data
Bertanggung-jawab atas kelancaran pelaksanaan SP3
Bertanggung-jawab atas Kualitas Data SP3
Bertanggung-jawab terhadap Pengumpulan Dan Pengolahan Data Sp3
Bertanggung-jawab terhadap Kebenaran Isi Laporan SP3
Bertanggung-jawab terhadap Validasi Data
Bertanggung-jawab terhadap Analisa Data
Mengirimkan Laporan Ke Propinsi dengan tepat waktu
Distribusikan print out Laporan Ke Pemegang Program
Membuat umpan balik SP3 secara periodik 3 bulan satu kali ke tingkat Puskesmas.
Mengarsipkan
Validasi Data
c. Pemegang Program :
Mengadakan validasi dan koreksi data SP3 yang diterima dari koordinator SP3
Kabupaten/Kota.
Menganalisis hasil olahan data tersebut dan membuat laporan narative serta
melaksanakan tindak lanjut kegiatan sesuai hasil analisa data.
Membantu kelancaran pelaksanaan SP3 di Puskesmas dan Kabupaten/Kota
Mengikuti pertemuan berkala SP3 setiap 3 bulan sekali dan memberikan bahasannya.
C. TINGKAT PROPINSI :
Kabupaten/Kota memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain

:
1. Mencatat dan mengumpulkan data baik dari Kabupaten/Kota maupun Lintas Sektoral
3. Membuat Umpan Balik Laporan SP3 ke Kabupaten/Kota setiap 6 bulan sekali
5. Mengupayakan penggunaan data dan informasi untuk manajemen Provinsi
Penanggung Jawab SP3 : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Penanggung Jawab Pelaksana : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Koordinator SP3 : Kepala Seksi Teknologi Informasi Kesehatan
a. Penanggung Jawab SP3 :
Penanggung Jawab terhadap pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Puskesmas (SP3)
Memberikan bimbingan dan pembinaan kepada koordinator, pelaksana program di
tingkat Propinsi
1. Penanggung Jawab Pelaksana SP3 :
Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelaksanaan SP3.

Mengadakan pertemuan berkala setiap 6 bulan sekali untuk melaksanakan evaluasi
hasil pelaksanaan SP3 dan pencapaian kegiatan masing-masing program.
Memberikan bimbingan dan pembinaan kepada koordinator, pelaksana program baik
di tingkat Propinsi maupun Kabupaten/Kota dalam hal fasilitasi.
c. Koordinator SP3 :
Mengkoordinir Laporan SP3

Mengumpulkan Dan Mengolah Data
Bertanggung-jawab atas kelancaran pelaksanaan SP3
Bertanggung-jawab atas Kualitas Data SP3
Bertanggung-jawab Terhadap Pengumpulan Dan Pengolahan Data Sp3
Bertanggung-jawab Terhadap Kebenaran Isi Laporan SP3
Bertanggung-jawab Terhadap Validasi Data
Bertanggung-jawab Terhadap Analisa Data
Memberikan bimbingan dan pembinaan teknis dan substantif kepada koordinator,
pelaksana program baik di tingkat Propinsi maupun Kabupaten/Kota dalam hal
fasilitasi.
Mengirimkan Laporan Ke Pusat dengan tepat waktu
Distribusikan hasil print out Laporan Ke Pemegang Program
Membuat umpan balik SP3 secara periodik 6 bulan satu kali ke tingkat
Kabupaten/Kota
Mengarsipkan
Validasi Data
d. Pemegang Program :
Mengadakan validasi dan koreksi data SP3 yang diterima dari koordinator SP3
Kabupaten/Kota.
Mengirimkan hasil koreksinya ke koordinator SP3.
Menganalisis hasil olahan data tersebut dan membuat laporan narative serta
melaksanakan tindak lanjut kegiatan sesuai hasil analisa data.
Membantu kelancaran pelaksanaan SP3 di Puskesmas dan Kabupaten/Kota
Mengikuti pertemuan berkala SP3 setiap 3 bulan sekali dan memberikan bahasannya.
BAB. IV
PETUNJUK PENGISIAN
Dalam pelaksanaan Sistem Pencatatan dan pelaporan Puskesmas perlu diketahui beberapa
batasan tentang istilah yang digunakan untuk mendapatkan kesamaan pengertian, sehingga
pencatatan dan pelaporan dilakukan dengan benar dan sama.
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas adalah pencatatan dan pelaporan yang harus
dibuat oleh Puskesmas dan direkapitulasi disetiap tingkatan administrasi dengan waktu
tertentu.
Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas disini sudah mencakup pelayanan kesehatan di

puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Puskesmas dengan Perawatan, Bidan
Desa, Perawat Desa, Balai pengobatan, Dokter / Bidan Praktek swasta dan unit-unit
pelayanan kesehatan lainnya baik pemerintah maupun swasta.
1. A. FORMAT LAPORAN .
Untuk berbagai data yang dikumpulkan melalui Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
digunakan Formulir standar yang terdiri dari 6 jenis laporan sebagai berikut yaitu :
1. Laporan LB-1 : Laporan Bulanan mengenai Data Kesakitan
1. Laporan LB-3 : Laporan Bulanan Program KIA/KB, Gizi, dan

Pemberantasan Pencegahan Penyakit
1. Laporan LB-4 : Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas
1. Laporan LSD-1 : Laporan Tahunan Sumber Daya mengenai data fasilitas

dan data kesehatan lainnya serta data lingkungan
kedinasan Puskesmas dan Jejaringnya
1. Laporan LSD-2 : Laporan Tahunan Sumber Daya mengenai tenaga di
Puskesmas baik dengan perawatan maupun tanpa
perawatan dan Puskesmas Pembantu.
1. Laporan LSD-3 : Laporan Tahunan Sumber Daya mengenai Jumlah dan
Jenis Peralatan di Puskesmas baik dengan perawatan
maupun tanpa perawatan, Puskesmas Pembantu dan lain-
lain.
1. B. FREKUENSI LAPORAN.
Pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas, Frekwensi dan Periode disesuaikan
dengan Jenis Data yang dikumpulkan :
1. Laporan Bulanan (LB-1, LB-3, LB-4) dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten
/ Kota paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya
2. Laporan Tahunan (LSD-1, LSD-2, LSD-3) dari Puskesmas ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota paling lambat pada tanggal 10 Januari tahun berikutnya.
3. Laporan Bulanan tersebut dikirimkan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Provinsi paling
lambat pada tanggal 15 bulan berikutnya melalui disket/CD atau e-mail dengan
alamat : datinjabar@yahoo.co.id
4. Laporan Tahunan tersebut dikirmkan setiap tahun ke Dinas Kesehatan Provinsi paling
lambat tanggal 15 Januari tahun berikutnya melalui disket/CD atau e-mail.
1. C. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN.
Dalam petunjuk pengisian ini tidak dijelaskan hal-hal yang sudah cukup jelas. Penjelasan
mengenai arti, pengertian dari variable dijelaskan khusus dalam batasan operasional.
Agar Data/Informasi yang diperoleh berbasis Desa/Kelurahan, maka untuk mengisi Laporan
ini, Puskesmas mengisi Data per-Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja dan Luar
Wilayah kerja Puskesmas sesuai dengan kunjungan pelayanan kesehatan masyarakat.
Kode Puskesmas adalah kode indentitas Puskesmas yang terdiri atas 11 digit alfanumerik
yaitu:
1 digit pertama diisi dengan huruf P yang menandakan Puskesmas.

2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode wilayah dari
BPS.
2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang mengacu kepada kode wilayah
dari BPS.
3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode wilayah
dari BPS.
1 digit beikutnya diisi dengan angka 1 apabila Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas Perawatan dan diisi dengan angka 2 apabila Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas Non Perawatan.
2 digit terakhir menyatakan nomor urut Puskesmas di kecamatan di mana Puskesmas
yang bersangkutan berada.
1. LAPORAN BULANAN PENYAKIT

(LB 1 )
Laporan Bulanan Penyakit (LB 1) merupakan Laporan Bulanan mengenai Data Kesakitan
mencakup data di wilayah kerja Puskesmas, berdasarkan penderita yang berobat ke dalam
gedung Puskesmas maupun luar gedung Puskesmas dan Jejaring Puskesmas yang berada di
wilayah kerja Puskesmas.
Kasus penyakit yang dilaporkan berbasis Desa/Kelurahan, baik berasal dari wilayah maupun
luar wilayah kerja Puskesmas
Data kesakitan yang dilaporkan dalam LB 1, juga mencakup data kesakitan yang sebelumnya
telah dilaporkan baik melalui W1 maupun W2.
PETUNJUK UMUM
1. LB-1 terdiri dari 10 halaman
2. LB-1 terdiri dari 18 kelompok penyakit dan 224 variabel penyakit
3. LB-1 dilaporkan setiap bulan, setiap awal bulan, bulan berikutnya
4. Kode Puskesmas terdiri 8 digit, diisi sesuai kode Puskesmas masing-masing
5. Puskesmas, diisi dengan nama Puskesmas sesuai dengan SK Puskesmas
6. Setiap membuat laporan dituliskan Kode Puskesmas, Nama Desa/Kelurahan, Nama
Puskesmas, Nama Kecamatan, Nama Kabupaten/Kota, Provinsi asal, Nama Bulan dan
Tahun yang jelas.
7. Nama-nama penyakit yang dilaporkan disesuaikan dengan nomor ICD X.
8. Data Kesakitan yang dilaporkan dalam LB-1 juga mencakup data kesakitan yang telah
dilaporkan dalam W-1 dan W-2
9. Bulan : diisi dengan bulan pelaksanaan kegiatan yang dilaporkan
10. Tahun : diisi lengkap tahun berjalan
11. Laporan ini mencakup data dari Puskesmas, Puskesmas Pembantu dalam wilayah
kerja Puskesmas, penderita dalam gedung Puskemas maupun luar gedung Puskesmas
(pengobatan, perawatan dilakukan di rumah, di panti, di posyandu dan melalui
Puskesmas Keliling) dan Jejaring Puskesmas yang ada di wilayah kerja Puskesmas
12. LB-1 terdiri dari 10 halaman, rangkap 2 (dua) yang masing-masing ditujukan kepada :
Lembar 1 : Untuk Koordinator SP-3 di Dinas Kesehatan di Kabupaten/Kota

Lembar 2 : Untuk Koordinator SP-3 di Puskesmas (arsip)
1. Setiap lembar laporan harus diberi tanggal pembuatan dan ditanda-tangani oleh
pelapor yaitu Pelaksana Program dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
2. Laporan ini diisi dengan data yang terkumpul selama 1 bulan.
3. Kolom yang telah di arsir, tidak perlu diisi.
4. Telitilah sebelum ditanda-tangani oleh Penanggung jawab dan diketahui oleh Kepala
Puskesmas. Cantumkan nama dan NIP dengan jelas.
PETUNJUK KHUSUS
1. Kolom menurut kelompok umur diisi dengan angka sesuai dengan jumlah penderita
yang ditemukan, dirawat dan berobat jalan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling dan Jejaring Puskesmas pada kelompok umur tersebut. Bila tidak
ditemukan penyakit pada kelompok umur tersebut isilah dengan angka 0 (nol).
2. Kelompok umur dibagi menjadi 12 kelompok umur yaitu
0 7 hari : Pasien bayi baru lahir sampai dengan berusia 7 hari

Termasuk dalam periode Perinatal; dan Neonatal.
8 28 hari : Penderita berusia 8 hari sampai dengan 28 hari
termasuk dalam masa neonatal.
29 hr 1 thn : Penderita berusia 1 tahun sampai dengan 12 bulan
kurang 1 hari
1 4 thn : Penderita berusia 12 bulan sampai dengan 5 tahun
kurang sehari
5 9 tahun : Penderita berusia 5 tahun sampai dengan 9 tahun
kurang sehari
10 14 thn : Penderita berusia 10 tahun sampai dengan 14 tahun
kurang sehari
kurang sehari
kurang sehari
kurang sehari, disebut juga dengan pralansia
kurang sehari, disebut juga dengan lansia
kurang sehari, disebut juga dengan lansia
70 thn : Penderita 70 tahun atau lebih, disebut juga dengan
lansia
1. Kolom 4 s/d 27 ; merupakan Kasus Baru menurut golongan umur dan jenis kelamin
2. Kolom 28, Kolom 29; merupakan penjumlahan dari Kolom 4 s/d 27 Kasus Baru
menurut jenis kelamin
3. Kolom 30; merupakan penjumlahan kolom 28 + kolom 29
4. Kolom 31, Kolom 32; merupakan Jumlah Kasus Lama menurut jenis kelamin
5. Kolom 33; merupakan penjumlahan kolom 33 + kolom 34
6. Kolom 34 ; merupakan penjumlahan kolom 30 + kolom 33
7. kolom 35; merupakan Jumlah Peserta Keluarga Miskin (GAKIN)
8. Nama dan Kode penyakit diisi sesuai dengan ICD 10, menyangkut daftar kategori
penyakit 3 angka atau 4 angka dari ICD-10.
9. Kelompok Penyakit terdiri dari :
10.
BAB KODE KATEGORI JENIS PENYAKIT
ICD 10
1. A 00 B 99 Penyakit Infeksi dan parasit tertentu
1. C 00 D 48 Penyakit Neoplasma
1. D 50 D 53 Penyakit Darah dan Orga Pembuat Darah dan

beberapa kelainan yang berhubungan dengan
mekanisme Kekebalan
1. E 00 E 90 Penyakit Endokrin, Nutrisi dan Metabolik
1. F 00 F 99 Penyakit Gangguan Jiwa dan Perilaku
1. G 00 G 99 Penyakit Sususnan Saraf
1. H 00 H 59 Penyakit Mata dan Adneksa
1. H 60 H 95 Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoid
1. I 00 I 99 Penyakit Sistim Sirkulasi

BAB KODE KATEGORI JENIS PENYAKIT
ICD 10
1. J 00 J 99 Penyakit Sistim Pernafasan
1. K 00 K 93 Penyakit Sistim Pencernaan
1. L 00 L 99 Penyakit Kulit dan Jaringan Subkutan
1. M 00 M 99 Penyakit Sistem Muskulosketal dan Jaringan Ikat
1. N 00 N 99 Penyakit Sistem Kemih Kelamin
1. O 00 O 99 Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas
1. P 00 P 96 Keadaan Tertentu yang Bermula pada Masa

Perinatal
1. Q 00 Q 99 Kelainan Bawaan, Kelainan Pembentukan dan
Khromosom
1. XVIII. R 00 R 99 Gejala, Tanda dan Penemuan Abnormal secara
Klinis dan laboratorium yang tidak
diklasifikasikan di tempat lain
1. S 00 T 98 Cedera, Keracunan dan Akibat tertentu lainnya
oleh Penyebeb dari luar
1. V 01 Y 98 Penyebab Luar dari kesakitan dan Kematian
1. Z 00 Z 99 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Status

Kesehatan dan akses terhadap pe;ayanan
Kesehatan
1. 10. Nama dan Kode penyakit diisi sesuai dengan ICD 10,
menyangkut daftar kategori penyakit 3 angka atau 4 angka dari ICD-10.
2. LAPORAN BULANAN KIA/KB, GIZI DAN PEMBERANTASAN

PENCEGAHAN PENYAKIT (LB 3 )
Laporan bulanan kegiatan Puskesmas (LB 3) merupakan laporan bulanan Program KIA/KB,
Gizi, dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit, termasuk pelayanan baik di dalam gedung
maupun luar gedung Puskesmas dan Jejaring Puskesmas yang berada di wilayah kerja
Puskesmas.
PETUNJUK UMUM .
1. Data yang dilaporkan dalam format laporan LB-3 adalah semua data pelayanan baik
dari dalam gedung Puskesmas maupun dari luar gedung Puskesmas (Posyandu, Pos
Immunisasi, sekolah, Bidan di desa, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu) dan
Jejaring Puskesmas yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Format laporan LB-3 mencakup laporan kegiatan KIA/KB, Gizi, Pemberantasan
Pencegahan Penyakit (Immunisasi, Pengamatan Penyakit Malaria, Demam berdarah
Dengue (DBD), Filariasis, Rabies, Anthraks, Pes, Flu Burung /AI, Diare, TBC, Kusta,
Keracunan Makanan, ISPA, Penyakit Kelamin dan HIV/AIDS)
3. Format laporan terdiri dari 6 halaman :
Halaman 1 2 : Kegiatan KIA/KB
Halaman 3 : Kegiatan Gizi
Halaman 4 6 : Kegiatan Pemberantasan Pencegahan Penyakit
1. Isilah kolom dengan angka. Bila tidak ada data makan isilah dengan angka 0 (nol).
1. Laporan harus diisi dengan kode Puskesmas, nama Desa/Kelurahan, nama Puskesmas,
Kabupaten/Kota, bulan dan tahun, kemudian diberi tanggal pembuatan dan ditanda-
tangani oleh pelapor yaitu pelaksana program dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
pelapor yaitu pelaksana program dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
3. Laporan ini diisi dengan data yang tercatat selama satu bulan.
4. Telitilah sebelum ditanda-tangani oleh penanggung jawab dan diketahui oleh kepala
PETUNJUK KHUSUS
1. Kolom 3; merupakan diisi dengan angka sesuai dengan Jumlah per- Variabel yang
ditemukan, dirawat dan berobat jalan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling dan Jejaring Puskesmas yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Bila tidak
ditemukan isilah dengan angka 0 (nol).
2. Kolom 4; merupakan merupakan diisi dengan angka sesuai dengan Jumlah per-
Variabel Peserta Keluarga Miskin yang ditemukan, dirawat dan berobat jalan di
Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Jejaring Puskesmas yang
ada di wilayah kerja Puskesmas. Bila tidak ditemukan isilah dengan angka 0 (nol).
3. LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB 4 )
Laporan bulanan kegiatan Puskesmas (LB 4) merupakan laporan bulanan kegiatan

Puskesmas, termasuk pelayanan baik di dalam gedung maupun luar gedung Puskesmas dan
Jejaring Puskesmas yang berada di wilayah kerja Puskesmas.
PETUNJUK UMUM.
1. Data yang dilaporkan dalam format laporan LB-4 adalah semua data pelayanan baik
dari dalam gedung Puskesmas maupun dari luar gedung Puskesmas (Posyandu, Pos
Immunisasi, sekolah, Bidan di desa, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu) dan
Jejaring Puskesmas yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Format laporan LB-4 mencakup laporan Data Sasaran, Kegiatan Pengunjung
Puskesmas, Rawat Jalan, Rawat Inap, Upaya Kesehatan Giigi (Pelayanan Di BP Gigi,
Pelayanan Di UKGS, Pelayanan UKMD), Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
(Pembinaan Keluarga Rawan, Tindak Lanjut Perawatan Yang Selesai Dibina,
Pembinaan Kelompok Khusus/Panti), Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya Kesehatan
Mata, Upaya Penyuluhan dan JPKM Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan
Lingkungan, Gizi, Kegiatan Laboratorium dan Kegiatan Transfusi Darah.
3. Format laporan LB-4 terdiri dari 4 halaman :
4. Isilah kolom dengan angka, dalam kotak angka yang telah disediakan. Bila tidak ada
datanya maka isilah dengan angka 0 (nol).
pelapor yaitu pelksana program dan diketahui oleh Kepala Puskesmas
2. Laporan harus diisi dengan kode Puskesmas, nama Puskesmas, Pustu yang ada dan
yang melapor, Kabupaten/Kota, bulan dan tahun, kemudian diberi tanggal pembuatan
dan ditanda-tangani oleh pelapor yaitu pelaksana program dan diketahui oleh Kepala
Puskesmas.
3. Laporan ini diisi dengan data selama 1 bulan.
4. Telitilah sebelum ditanda-tangani oleh penanggung jawab dan diketahui oleh Kepala
4. LAPORAN SUMBER DAYA PUSKESMAS (LSD 1 )
Laporan Tahunan Sumber Daya Puskesmas (LSD-1) merupakan laporan tahuan kegiatan
pelayanan kesehatan Puskesmas, termasuk pelayanan baik di dalam gedung maupun luar
gedung Puskesmas dan Jejaring Puskesmas yang berada di wilayah kerja Puskesmas.
PETUNJUK UMUM .
1. Laporan ini dibuat sekali dalam setahun sekali (data dari bulan Januari s/d Desember).
2. Dilaporkan pada bulan Januari tahun berikutnya.
3. LSD-1 mencakup 2 kelompok yaitu
Laporan Tahunan Puskesmas

Lampiran LSD1 merupakan Data Lingkungan Kedinasan Puskesmas dan Puskesmas
Pembantu
1. LSD-1 terdiri dari 3 halaman, dan rangkap 2 (dua) yang masing-masing ditujukan
kepada :

1. LSD-1 Lampiran terdiri dari 2 halaman, LSD-1 terdiri dari 3 halaman, dan rangkap 2
(dua) yang masing-masing ditujukan kepada :
1. LSD-1 merupakan Data yang dilaporkan mencakup : Data Umum, Data Keadaan
Sarana Puskesmas dengan Jejaringnya, Data Kesehatan Lingkungan, Data Upaya
Kesehatan Sekolah, Data Peran Serta Masyarakat, Data Kesehatan lain dan data
fasilitas lainnya.
2. LSD-1 Lampiran merupakan Data yang dilaporkan mencakup : Data jenis bangunan
dan Transportasi di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.
3. Isilah kolom dengan angka, dalam kotak angka yang telah disediakan. Bila tidak ada
datanya maka isilah dengan angka 0 (nol).
pelapor yaitu pelksana program dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
5. Laporan harus diisi dengan kode Puskesmas, nama Desa/Kelurahan, nama Puskesmas,
Kabupaten/Kota, bulan dan tahun, kemudian diberi tanggal pembuatan dan ditanda-
tangani oleh pelapor yaitu pelaksana program dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
PETUNJUK KHUSUS.
1. Kolom 1; diisi dengan nomor urut.

2. Kolom 2; merupakan Jenis Bangunan dan Transportasi
3. Kolom 3; diisi dengan Jumlah Jenis Ruangan dan Transportasi yang ada di Puskesmas
dan Puskesmas Pembantu
4. Kolom 3; diisi dengan Luas Bangunan untuk setiap Ruangan di Puskesmas dan
Puskesmas Pembantu.
5. Kolom 5-9; diisi dengan Kondisi Jenis Bangunan dan Tranportasi di Puskesmas
menurut Fungsinya yaitu Baik, Ringan, Sedang, Berat dan Persetase yang Rusak.
6. Kolom 10-14; diisi dengan Kondisi Jenis Bangunan dan Tranportasi di Puskesmas
Pembantu menurut Fungsinya yaitu Baik, Ringan, Sedang, Berat dan Persetase yang
Rusak.
5. LAPORAN SUMBER DAYA TENAGA KESEHATAN (LSD 2 )
Laporan Sumber Daya Puskesmas (LSD-2) merupakan laporan Tahunan data Tenaga yang
berada di Puskesmas, termasuk Puskesmas Pembantu, Bidan desa yang berada di wilayah
kerja Puskesmas.
Jenis Tenaga Kesehatan dikelompokan menjadi 2 kelompok sesuai dengan PP 32 tahun 1996,
yaitu Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non Kesehatan.
Untuk Tenaga Kesehatan di bagi atas 7 kategoti yaitu :

1. Tenaga Medik, adalah Dokter Umum dan Dokter Gigi serta Dokter Ahli berbagai
spesialisasi dan sub spesialisasi
2. Tenaga Keperawatan, yaitu tenaga lulusan sarjana perawat, akademi perawat, sekolah
perawat, perawat mahir, sekolah bidan dan sekolah juru rawat dan sejenisnya
3. Tenaga efarmasian, yaitu lulusan sarjana farmasi s/d tenaga kefarmasian lainnya
4. Tenaga Kesehatan Masyarakat termasuk sanitarian
5. Tenaga Gizi
6. Tenaga Keterapian Fisik
7. Tenaga Keteknisan Medis
Tenaga Non Kesehatan dibagi atas 6 kategori yaitu :
1. Doktoral (S3)
2. Pasca Sarjana (S2)
3. Sarjana ( S1)
4. Sarjana Muda / D 3 / Akademi
5. Sekolah Menengah Tingkat Atas
6. Sekolah Menengah Tingkat Pertama dan SD ke bawah
PETUNJUK UMUM.
1. Laporan ini dibuat Laporan ini dibuat sekali dalam setahun (data dari bulan Januari
s/d Desember).
kepada :
1. Data yang dilaporkan mencakup : Data Jumlah dan Jenis Tenaga Puskesmas yang
berada di Wilayah Kerja Puskesmas.
2. Laporan harus diisi dengan kode Puskesmas, nama Puskesmas, Kabupaten/Kota,
bulan dan tahun, kemudian diberi tanggal pembuatan dan ditanda-tangani oleh
PETUNJUK KHUSUS.

2. Kolom 2; diisi dengan nama dari masing-masing pegawai di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas DTP ( PNS maupun Honorer ).
3. Kolom 3; diisi sesuai dengan Jenis Tenaga yang terdapat pada kategori jenis tenaga
4. Kolom 4; diisi dengan NIP (Nomor Induk Pegawai) dan Karpeg yaitu nomor seri dari
kartu pegawai tersebut.
5. Kolom 5; diisi dengan tempat dan tanggal lahir dari masing-masing pegawai.
6. Kolom 6; diisi dengan Jenis Kelamin P (Perempuan) atau L (Laki-Laki).
7. Kolom 7, 8, 9; diisi dengan Pendidikan dari masing-masing pegawai yaitu tentang
pendidikan terakhir dan tahun lulusan.
8. Kolom 10 dan 15; diisi dengan status kepegawaian PNS dan non PNS, data terhitung
mulai tanggal berapa status tersebut disandang oleh pegawai tersebut.
9. Kolom 16, 17, 18, 19; diisi dengan golongan dan pangkat dari masing-masing
pegawai, TMT Golongan dan masa kerja dan diisi dengan tanggal mulai menduduki
status tersebut.
10. Kolom 20, 21; diisi dengan jabatan masing-masing pegawai, TMT Golongan diisi
dengan tanggal mulai menduduki status tersebut.
11. Kolom 22; diisi dengan nama Jabatan Fungsional/Struktural/Teknis dari masing-
masing pegawai
12. Kolom 23; diisi dengan nama dimana Tempat kerja di Puskesmas atau Desa dari
masing-masing pegawai
13. Kolom 24; diisi dengan tanggal mulai bekerja di Puskesmas ini.
14. Kolom 27 diisi dengan pendidikan tambahan / Diklat yang telah diikuti oleh pegawai
tersebut.
15. Kolom 2846; diisi dengan Pelatihan Fungsional yang telah diikuti oleh pegawai
tersebut. Bila Ya datanya maka isilah dengan angka 1 (satu).diisi Bila tidak ada
datanya maka isilah dengan angka 0 (nol) dan sebutkan tahunnya.
6. LAPORAN SUMBER DAYA PERALATAN PUSKESMAS (LSD 3 )
Laporan Sumber Daya Peralatan Puskesmas (LSD-3) merupakan laporan Tahunan data
peralatan yang berada di Puskesmas, termasuk Puskesmas Pembantu, Bidan desa yang
berada di wilayah kerja Puskesmas.
PETUNJUK UMUM.
1. Laporan ini dibuat Laporan ini dibuat sekali dalam setahun (data dari bulan Januari
s/d Desember).
kepada :
1. Data yang dilaporkan mencakup : Data Peralatan yang ada di Puskesmas, Puskesmas
DTP, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling. Sekolah, .
2. Nama-nama dari peralatan telah dicantumkan di dalam format laporan
3. Bagian yang telah diarsir tidak perlu diisi.
pelapor yaitu pelksana program dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
5. Laporan harus diisi dengan kode Puskesmas, nama Puskesmas, Kabupaten/Kota,
bulan dan tahun, kemudian diberi tanggal pembuatan dan ditanda-tangani oleh
PETUNJUK KHUSUS.

2. Kolom 2; merupakan Jenis Peralatan yang ada di di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas DTP, Puskesmas Keliling, Sekolah dan Posyandu di wilayah
kerja Puskesmas
3. Kolom 3-5; diisi sesuai dengan Jenis peralatan yang ada di Puskesmas, menurut
Fungsi, Tidak Berfungsi dan Tidak Ada alat tersebut dan diisi dengan angka jumlah
alat tersebut.
4. Kolom 6-8; diisi sesuai dengan Jenis peralatan yang ada di Puskesmas, Pembantu,
menurut Fungsi, Tidak Berfungsi dan Tidak Ada alat tersebut dan diisi dengan angka
jumlah alat tersebut.
5. Kolom 9-11; diisi sesuai dengan Jenis peralatan yang ada di Puskesmas Keliling,
menurut Fungsi, Tidak Berfungsi dan Tidak Ada alat tersebut dan diisi dengan angka
jumlah alat tersebut.
6. Kolom 12-14; diisi sesuai dengan Jenis peralatan yang ada di Pos Kesehatan Desa
(Poskesdes), menurut Fungsi, Tidak Berfungsi dan Tidak Ada alat tersebut dan diisi
dengan angka jumlah alat tersebut.
7. Kolom 15-17; diisi sesuai dengan Jenis peralatan yang ada di Pos Bersalin Desa
(Polindes), menurut Fungsi, Tidak Berfungsi dan Tidak Ada alat tersebut dan diisi
dengan angka jumlah alat tersebut.
8. Kolom 18-20; diisi sesuai dengan Jenis peralatan yang ada di Puskesmas, menurut
Fungsi, Tidak Berfungsi dan Tidak Ada alat tersebut dan diisi dengan angka jumlah
alat tersebut.
BAB. V
BATASAN OPERASIONAL
1. A. PENGERTIAN- PENGERTIAN
Pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) menganut konsep wilayah
kerja Puskesmas berbasis Data per-Desa/Kelurahan, oleh karena itu mencakup semua
kegiatan yang dilakukan Puskesmas (termasuk bidan desa, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling, Puskesmas dengan Perawatan dan Jejaring Puskesmas termasuk unit pelayanan
kesehatan swasta).
Pemberian nomor Kode Puskesmas terdiri dari 12 angka, dengan mengikuti pengelompokan
Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa/Kelurahan dan Puskesmas
PENGUNJUNG PUSKESMAS
Data untuk pengisian banyak Pengunjung Puskesmas diambil dari Buku register Penomoran
yang ada pada addmiting office ( Loket penerimaan pasien atau tempat penjualan karcis yang
dibuat setiap hari) .
Pengunjung terdiri dari 2 kelompok yaitu
1. Pengunjung Baru
Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali dating yang akses di Puskesmas
. Setiap Pengunjung Baru diberikan Nomor Rekam Medik dengan menggunakan register
penomoran dan dibuatkan Folder Rekam Medik. Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1
(satu) kali seumur hidup
1. Pengunjung Lama
Pengunjung Lama adalah pengunjung yang dating untuk kedua dan seterusnya. yang datang
ke Puskemsas dengan jejaringnya yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau
kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. Tidak mendapat nomor rekam medik lagi,
tapi dicatat dalam register pendaftaran pasien.
1. B. DEFINISI OPERASIONAL
1. LAPORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)
KODE ICD
JENIS PENYAKIT GEJALA PENYAKIT
10
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU
A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS
A00 Kolera Diare mendadak dan
terus menerus, tidak disertai
rasa sakit perut.
Muntah terus menerus.
Kotoran seperti cucian

air beras, berbau amis.
KODE ICD
10
Dalam waktu singkat
dapat terjadi dehydrasi dan
menimbulkan syok.
Pemeriksaan
laboratorium ditemukan
Vibrio Cholerae di tinjanya.
A01.0 Demam tifoid Gejala Umum :
Sakit kepala, lemah,

tidak ada nafsu makan,
demam selama 2-3 minggu
Demam Tifoid adalah

Infeksi Usus yang
disebabkan oleh Salmonella
Typhi.
A01.4 Demam paratifoid, tidak Gejala Umum :
Spesifik
Sakit kepala, lemah,
tidak ada nafsu makan,
demam selama 2-3 minggu.
Demam Paratifoid
adalah Infeksi Usus yang
disebabkan oleh Salmonella
Paratyphi.
A02 Infeksi salmonela lainnya Diare, mual, muntah,
pusing dan nyeri perut.
A03 Shigelosis; Disentri Basiler Diare dengan tinja
tidak Spesifik berdarah dan berlendir.
A04 Infeksi usus karena bakteri Diare, mual, muntah,
lainnya tidak spesifik Kejang / kaku perut.
A05 Keracunan makanan karena Diare, sering muntah
bakteri lainnya dan panas, sakit perut, sakit
kepala
A06 Amubiasis, Disentri Amuba Diare, mual, sakit
perut, tinja bercampur darah
dan lendir.
Anus terasa pedih.

A08 Infeksi virus dan Infeksi Diare dan Demam.
usus tertentu lainnya
A09 Diare dan Gastroenteritis Penyakit yang ditandai
dengan perubahan bentuk
dan konsistensi tinja dari
melembek hingga cair serta
KODE ICD
10
bertambahnya frekuensi
buang air besar (lazimnya
tiga kali atau lebih dalam
sehari).
A02, A04, A07- A08 Penyakit infeksi usus Diare, mual, muntah,
lainnya Kejang / kaku perut.
A15-A19 TUBERKULOSIS
A15.0 Tuberkulosa Paru BTA (+) Penyakit Tuberkulosa
dengan/tanpa pemeriksaan Paru yang di diagnosa
biakan. dengan pemeriksaan
sputum (secara bakteriologi
dan histopatologi) positif
mengandung bakteri
tuberkulosa.
Gejala yang mungkin

ada pada penderita adalah :
p Batuk berdahak 3
minggu atau lebih, tidak
sembuh dengan antibiotik
p Pernah mengeluarkan
dahak bercampur dengan
darah.
p Mengalami sesak nafas

dan nyeri pada dada.
p Nafsu makan berkurang

dan Berat Badan menurun.
A16.0 Tuberkulosis paru klinis Penyakit Tuberkulosa
Paru yang tidak
berdasarkan pada
pemeriksaan secara
bakteriologi maupun
histopatologi.
Gejala yang mungkin

ada pada penderita adalah :
p Batuk berdahak 3
minggu atau lebih, tidak
sembuh dengan antibiotik
KODE ICD
10
p Pernah mengeluarkan
dahak bercampur dengan
darah.
p Mengalami sesak nafas

dan nyeri pada dada.
p Nafsu makan berkurang

dan Berat Badan menurun.
A 15.1 A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya Demam, penurunan
berat badan, nyeri dada,
berkeringat malam hari
A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas
lainnya
A17.0 Meningitis Tuberkulosa Tuberkulosa pada
Selaput Otak.
Gejala yang ada pada

penderita Meningitis
Tuberkulosa adalah :
p Kesadaran yang menurun

/ tidak sadar.
p Demam.
p Sering diikuti dengan

kejang pada seluruh tubuh.
A18 Tuberkulosis organ lainnya Penyakit Tuberkulosa
yang terdapat pada organ
lain selalin paru. Misal :
usus, tulang, kelenjar
lymphe.
A19 Tuberkulosis Miliaris Penyakit tuberkulosa
yang menyerang pembuluh
darah baik pada paru
maupun organ lainnya.
A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN
A20 Pes/Sampar Penyakit ini
ditimbukan karena Infeksi
yang disebabkan oleh
kuman/bakteri yersinia
pestis (Pasteurella pestis),
yang ditularkan melalui
gigitan pinjal.
KODE ICD
10
Demam tinggi secara

mendadak disertai
pembesaran kelenjar pada
lipat paha dan ketiak atau
leher (disebut Bubo), shock,
penurunan tekanan darah,
nadi cepat dan tidak
teratur,gangguan mental,
kelemahan, kegelisahan dan
kona (tidak sadar)
Mengeluarkan dahak
berdarah tanpa didahulukan
oleh gejala batuk
sebelumnya (Pes type paru-
paru sekunder).
A22 Antraks Antraks adalah suatu
penyakit zoonosa yang
disebabkan oleh bacillus
anthracis ditularkan melalui
kulit yang lecet, abrasi/luka,
dapat melalui pernapasan
(inhalasi) dan melalui mulut
karena makan bahan
makanan yg tercemar
kuman antraks
Gejala awal rasa gatal

tanpa disertai rasa sakit dlm
kurun waktu 2-3 hari
membesar menjadi vesikel
yang berisi cairan
kemerahan, dengan gejala
konstitusi berupa demam yg
sedang, sakit kepala,
malaise jarang ada, terjadi
pembengkakan lunak pd
kelenjar limpha dengan
masa inkubasi 1-5 hari
(antraks kulit).
Rasa sakit perut yg

hebat, mual, muntah, tdk
nafsu makan dan suhu
badan meningkat, terjadi
gastroenteritis akut yg
kadang-kadang berdarah,
KODE ICD
10
hematemesis, kelamahan
umum, demam, pembesaran
kelenjar limfe daerah
inguinal/lipat paha, perut
membesar dan keras, acites,
edema scrotum dengan
masa inkubasi 2-5 hari
(antraks pencernaan).
Lesu, lemah, suhu

subfebril dan batuk yg non
produktif sesuai dg tanda-
tanda bronchitis, dalam
waktu 2-4 hari timbul
gangguan respirasi berat,
suhu meningkat, cyanosis,
dispneu, stridor, keringat
berlebihan, detak jantung
lebih cepat, nadi lemah dan
cepat, edema subkutan di
daerah dada dan leher,
pembesaran limpheu daerah
abdomen (antraks paru-
paru)
A27 Leptospirosis Leptospirosis adalah
suatu penyakit zoonosa
bakteri leptospira ditularkan
melalui kontak dengan air,
lumpur, tanaman yg
dicemari oleh air seni dari
rodent (tikus) dan hewan yg
mengandung bakteri
leptospira,
Gejala umum : demam,

nyeri kepala, nyeri otot
khususnya di daerah betis,
paha, serta gagal ginjal.
A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA
A30.0 Kusta I/T (MB) Gejala Umum Kusta :
Bercak putih
(Hipopigmentasi) atau
Hiperpigmentasi, atau
bercak kemerahan (eritema)
atau adanya penebalan kulit
KODE ICD
10
dan sub kutis (Infitrat) serta
adanya nodul atau benjolan
di bawah kulit.
Hilangnya atau
kurangnya rasa =
Hypesthesia atai
Hypoesthesia pada daerah
bercak.
Pada daerah bercak

tidak ditemukan keringat
dan rambut.
Otot dibangian sebelah

bawah bercak cenderung
untuk mengecil utamanya
otot tangan (telapak tangan)
dan tungkai bawah.
Tanda-tanda Klinis Kusta

MB :
Tampak Makula dalam

jumlah yang banyak
Makula tersebar
bilateral tetapi asimetris
Permukaan macula
halus dan mengkilap
Batas macula tidak

tegas / tidak jelas.
Rasa hypesthesia atau

hypoesthesia tidak jelas
Infiltrat menyebar.
Nodul tidak selalu ada.

A30.5 Kusta B/L (PB) Tanda-tanda Klinis Kusta
MB :
KODE ICD
10
Makula dapat muncul

dalam jumlah yang tidak
banyak yaitu 1 5 makula.
Dengan distribusi
unilateral, bilateral atau
asimetris.
Permukaan macula
kering dan kasar
Batas macula jelas dan

tegas
Hilang rasa,
hypesthesia maupun
hopoesthesia sangat jelas
Infiltrat tidak selalu

ada, bila ada biasanya
terbatas pada daerah
makula
Nodul tidak selalu ada.

A33 Tetanus Neonatorum Tetanus neonatorum
adalah yang terjadi pada
bayi yang baru lahir.
Tanda-tanda klinis :
p Demam.
p Bayi lahir hidup dan bisa

menyusui tiba-tiba hari
ketiga tidak dapat/sulit
minum / menyusu,
p Mulut mencucu seperti

mulut ikan
p Kejang-kejang.
p Kesadaran menurun.
KODE ICD
10
p Tidak menangis hanya
merintih
p Sering diikuti dengan

sesak nafas.
A35 Tetanus lainnya Adalah Tetanus yang
terjadi pada anak (balita,
selain neonatus) dan orang
dewasa.
p Biasanya didahului
dengan adanya luka pada
tubuh.
p Kesadaran menurun
p Demam
p Kejang
p Tidak dapat makan

maupun minum.
A36 Difteria Penyakit yang timbul
karena infeksi
Corynebacterium
diphtaeria
Diagnosa pasti
ditegakkan dengan
pemeriksaan apus
tenggorokan
p Panas
p Terdapat selaput putih

(pseudomembrane) pada
laring. pharing atau tonsil.
p Sakit waktu menelan.
p Lehermembengkak
disebut dengan bulls neck.
KODE ICD
10
p Sesak nafas disertai
dengan nafas berbunyi
disebut sebagai stridor.
A37 Pertusis/Batuk rejan Disebut Pertusis adalah
penyakit yang disebabkan
oleh bakteri Bordetella
pertusis
Tanda-tanda klinis terdiri

dari 3 fase yaitu :
Fase Katarak.
p Berlangsung selama 2
minggu.
p Didahului dengan batuk

ringan, bersin-bersin dan
pilek.
Fase Paroksismal.
p Berlangsung pada
minngu ke 4 6.
p Batuk semakin kuat dan

berlangsung terus menerus,
sulit berhenti, sehingga
dapat menimbulkan
cyanosis, mata melotot
sampai dengan timbul
perdarahan sub
kunjungtiva, lidah
menjulur, dan menimbulkan
kesan sesak nafas hebat.
Fase Penyembuhan =
Konvalesen.
p Berlangsung pada
minggu ke 9 10.
A39 Infeksi Meningokok
A40-A41 Septisemia Manifestasi umum
infeksi disertai gangguan
fungsi organ multipel antara
lain berupa hiperpireksi,
cutis marmoratae,
KODE ICD
10
menggigil, gaduh gelisah,
proteinuria
Pemeriksaan
penunjang : leukopenia atau
leukositosis, granulasi
toksik, trombositopenia,
anemia dan CRP positif.
Penurunan kadar
protrombin, fibrinogen
PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN
A50-A64
MELALUI HUBUNGAN SEKSUAL
A50 Sifilis kongenital/bawaan Sifilis bawaan sejak
lahir biasanya pada bayi
yang ditularkan oleh ibu
yang menderita IMS
Gejala umum :
matanya banyak sekret
mata sampai tertutup
A51 Sifilis dini Tampak lesi chancre
pada daerah kemaluan.
A54 Infeksi Gonokok Pada Pria : keluarnya
cairan abnormal dari alat
kelamin berupa nanah yang
terjadi secara akut, disertai
rasa sakit / panas waktu
buang air kecil.
Pada Wanita :
seringkali tidak tampak
adanya gejala. Pada
keadaan lanjut maka akan
tampak pembesaran
kelenjar Bartholini dan
Skene di daerah bibir kecil
kemaluan.
A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA
A66 Frambusia Lesi pertama berbentuk
Papiloma akan muncul di
daerah dimana Treponema
masuk ke dalam tubuh,
berbentuk buah arbei
dengan permukaan basah,
tidak ada nanah.
KODE ICD
10
Ditemukan juga
demam, sakit kepala, nyeri
tulang dan persendian.
Papiloma tersebar
disekitar dubur, mulut
vagina.
Tampak Wet Crab

papiloma pada telapak
tangan dan kaki.
Makula, papula,
macula-papula, mikro-
papula, plak dan nodule.
Hyperkeratosis
Kelainan pada tulang

dan sendi yaitu ekstremitas
gangosa, hydraarthosis,
module di artikulasi.
Tampak Gummata,
Ulcerasi.
A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA
A71 Trakoma Kedua mata tampak
merah dan berair
Penderita sukar melihat

cahaya terang dan merasa
gatal di matanya
Ditemukan folikel
terutama di konjungitiva
tarsalis superior dan kornea
daerah limbus superior
A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT
A80 Poliomielitis akut Demam waktu mulai
sakit
Rangsangan pada
selaput otak
Nyeri otot berat.

KODE ICD
10
Kelumpuhan
ekstremitas dan biasanya
asimetris, timbul antara hari
ke 3 dan 4.
Reflek Tendon
menurun
Rasa raba biasanya

normal.
A82 Rabies Demam tinggi
Sakit kepala hebat
Kelumpuhan mulai dari

tungkai menjalar ke atas.
Sulit menelan.
Takut air.
Sulit bernafas dan

kesadaran menurun
Keadaan ini terjadi

beberapa minggu samapai
dengan satu tahun setelah
gigitan.
A87 Meningitis karena virus Lesu, demam, muntah,
sakit kepala dan anoreksia
Kesadaran menurun,
kejang, ubun-ubun besar
menonjol dan tegang
DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM
A90-A99
VIRUS DITULARKAN OLEH ARTROPODA
A90 Demam Dengue Peningkatan suhu
mendadak (39 40 0C
disertai menggigil
Nyeri kepala dan muka

kemerahan
Nyeri pada belakang

mata apabila mata
KODE ICD
10
digerakkan atau bola mata
digerakkan
Fotofobia
Nyeri otot atau sendi
Anoreksia
Konstipasi, nyeri
perut/kolik
Nyeri tenggorokan
Depresi pada pasien

demam
A91 Demam Berdarah Dengue Demam mendadak 2
7 hari tanpa penyebab yang
jelas
Gelisah, nyeri pada ulu

hati.
Timbul bercak merah

Purpura dan pendarahan
kulit berbentuk bintik-bintik
Ptechiae.
Pada keadaan lanjut

dapat terjadi buang air besar
bercampur darah, mutah
darah, keluar darah dari
hidung.
Pada keadaan
berikutnya dapat terjadi
kesadaran menurun sampai
syok
A92.0 Chikungunya Demam
Persendiaan sakit
Nyeri otot
Ruam kemerahan pada

kulit
KODE ICD
10
INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN
B00-B09
MEMBRAN MUKOSA
B00 Infeksi herpesvirus (herpes Gejala awal : Demam
simplex) yang berlangsung kira-kira
3 minggu
Kelainan umumnya
berupa vesikel berkelompok
diatas kulit yang
eritematous.
Isi vesikel dapat jernih

maupun seropurulen
Pada daerah genitalis

sering terjadi infeksi
sekunder, sehingga
ruamnya dapat berubah
menjadi ulserasi
B01 Varisela/Cacar Air Demam.
Timbul merah-merah
pada kulit seluruh tubuh
dan kemudian berisi nanah
karena sering disertai
dengan infeksi sekunder.
Rasa gatal dan pedih di

daerah bintik kemerahan
B05 Campak Demam
Timbul kemerahan
pada kulit
Becak koplik pada

daerah mukosa mulut
bagian bukal.
Radang selaput mata

(konjungtiva).
Sering diikuti dengan

batuk dan pilek.
B15-B19 HEPATITIS VIRUS
B15 Hepatitis A akut (klinis) Demam
KODE ICD
10
Badan lemas
Mual
Selaput mata berwarna

kuning atau air kencing
berwarna seperti air teh
B16 Hepatitis B akut Tidak nafsu makan
Demam, mual, muntah
Pegal linu dan sakit

kepala
Selaput mata berwarna

kuning atau air kencing
berwarna seperti air teh
B17-B19 Hepatitis Virus lainnya Demam
Badan lemah
Mual berkepanjangan
sehingga nafsu makan
menurun.
Selaput mata
(konjungtiva) berwarna
kuning.
Air kencing berwarna

kuning tua seperti air teh
dan kental.
PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI
B20-B24
IMUN PADA MANUSIA
B20-B24 Penyakit HIV /AIDS Gejala : Asimptomatik,
limfadenopati generalisata,
berat badan menurun <10%,
kelainan kulit dan mukosa
yang ringan seperti
dermatitis seboroik,
prurigo, onikomikosis,
ulkus oral yang rekuren,
kheilitis angularis, herpes
zoster dalam 5 tahun
terakhir, infeksi saluran
KODE ICD
10
nafas bagian atas seperti
sinusitis bakterialis
B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA
B26 Parotitis (Gondong) Masa tunas antara 14-
24 hari
Pembekakan parotis
yang mula-mula unilateral,
biasanya diawali demam
sakit kepala, anoreksia,
muntah dan nyeri otot
selama 1-2 hari.
Pembekakan ini nyeri pada
perabaan atau pada saat
penedrita makan/minum
sesuatu yang asam
B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA
B50 Malaria karena plasmodium Sakit pada otot-otot;
Falsiparum (Malaria sekit kepala; menggigil;
Tropika) demam hingga timbul;
sering disertai dengan
kesadaran menurun.
Pada pemeriksaan
plasmodium falciparum.
Vivaks (Malaria Tertiana) sekit kepala; menggigil;
demam mendadak hilang
timbul.
Pada pemeriksaan
plasmodium vivax
malaria sekit kepala; menggigil;
timbul.
Pada pemeriksaan
plasmodium malaria
B53.0 Malaria karena Sakit pada otot-otot;
Plasmodium ovale sekit kepala; menggigil;
timbul.
KODE ICD
10
Pada pemeriksaan
plasmodium ovale
B53.8 Malaria terbukti secara Demam hilang timbul,
parasitologik tidak sakit pada otot-otot, sakit
terklasifikasikan kepala sampai menggigil.
Gejala yang timbul

menunjukan ciri khas
penyakit malaria, tetapi
pada pemeriksaan
penyebab penyakit malaria
B54 Malaria Klinis Gejala penyakit
malaria dapat diketahui
tetapi tidak dilakukan
pemeriksaan laboratorium
maupun pada pemeriksaan
laboratorium tidak
ditemukan penyebab
malaria
PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH
B65-B83
CACING
B74 Filariasis Demam berulang
selama 3 5 hari. Demam
dapat hilang timbul sendiri
biasanya berkaitan dengan
aktifitas fisik, gejala
sistemik lainnya dapat
berupa mual, muntah.
Pembengkakan
kelenjar getah bening
(limfadenitis) di daerah
lipatan paha, medial
paha/lengan serta ketiak
walaupun tidak ditemukan
adanya luka. Biasanya
tampak benjolan
kemerahan, sakit dan panas.
Radang saluran getah

bening yang teraba seperti
tali, kemerahan, terasa
panas dan sakit serta
menjalar dari pangkal
KODE ICD
10
paha/ketiak kearah ujung
(limfangitis retrograd)
Abses (bisul) didaerah

lipat paha/ketiak yang dapat
pecah, timbul ulkus dan
setelah sembuh
meninggalkan bekas berupa
jaringan parut (Skar)
Pembesaran tungkai,
lengan, buah dada, buah
zakar, yang tampak
kemerahan, panas, sakit
(stadium dini). Biasanya
pembesaran ini dapat
berkurang /menghilang
setelah serangan akut. Bila
serangan timbul berulang
kali, pembesaran menjadi
menetap.
Kedaan lanjut akan

ditemukan Kaki Gajah.
B76 Penyakit Cacing tambang Perut buncit, badan
kurus walaupun banyak
makan,lesu/lemas
Pemeriksaan
Laboratorium untuk
konfirmasi
B77 Askariasis (Penyakit Kolik perut, sakit perut
Cacing Gelang) mendadak, diare, tidak
nafsu makan dan mudah
lelah
Pemeriksaan
Laboratorium untuk
konfirmasi
B79 Trikhuriasis (Penyakit Diare, mual, sampai
Cacing Cambuk) dengan anemia
Pemeriksaan
Laboratorium untuk
konfirmasi
B80 Enterobiasis Gejala yang khas
adalah gatal-gatal di sekitar
KODE ICD
10
anus pada waktu malam
hari saat cacing betina
keluar dari usus untuk
meletakkan telunya di
daerah perianal. Diagnosis
askariasis dan trikhuriasis
dengan menemukan telur
dalam tinja penderita,
sedangkan untuk
enterobiasis dapat
ditegakkan dengan anal
swab karena telur E.
vermicularis tidak
dikeluarkan bersama tinja
penderita.
PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN
B85-B89
OLEH KUTU LAINNYA
B86 Skabies Lesi Inflamasi
umumnya terjadi di daerah
genitalia, di antara jari-jari
tangan, di bawah lipat
payudara, lipat ketiak dan
daerah lipatan lunak lainnya
disertai dengan rasa gatal
terutama pada malam hari.
II TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS
C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga
mulut, faring
C15-C26 Tumor Ganas saluran
pencernaan
C30-C39 Tumor Ganas sistem Batuk, berat badan
pernafasan dan alat di menurun, sakit dada dan
dalam rongga dada sesak nafas
C50 Tumor Ganas Payudara
C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA
C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim
C54.9 Tumor Ganas Korpus rahim
C56 Tumor ganas indung telur
C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA
C61 Tumor Ganas Prostat
D10-D36 TUMOR JINAK
D36 Tumor Jinak Lainnya dan
tidak spesifik tempatnya
TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI
D37-D 48
PERILAKUNYA
KODE ICD
10
D48 Tumor tertentu atau tidak
diketahui perilaku lainnya,
tempat dan tidak spesifik
PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK
DARAH dan BEBERAPA KELAINAN YANG
III
BERHUBUNGAN DENGAN MEKANISME
KEKEBALAN (IMUN)
D50 Anemia Defisiensi Besi Lemas, sering
berdebar, lekas lelah dan
sakit kepala
D53.9 Anemia Defisiensi Gizi
D51-D58, D60, D62-D64 Anemia lainnya
PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN
IV
METABOLIK
E14 Diabetes Mellitus tidak Penderita dengan
spesifik reduksi urin positif
(benedik atau tes celup
dengan kertas lakmus)
Sering mengeluh
lemah, rasa baal
Sering haus dan lapar,

Sering berkemih
Berat badan menurun
Gatal pada anggota

badan yang kronis
Bisul di kulit atau

mungkin keputihan pada
wanita
E40 Kwasiorkor Terjadi edema seluruh
tubuh terutama di punggung
kaki
Wajah membulat dan

sembab, perut buncit, otot
mengecil
Pandangan mata sayu

dan rambut tipis/kemerahan
E41 Marasmus Badan tampak sangat
kurus, iga gambang, perut
cekung, wajah seperti orang
tua dan kulit keriput
KODE ICD
10
E42 Marasmik-Kwasiorkor
E43 Kurang Kalori Protein
Berat tidak Spsifik
E44 Kurang Kalori Protein
Sedang dan Ringan
E45 Gangguan pertumbuhan
karena kurang kalori
portein
E46 Malnutrisi protein dan
kalori tidak spesifik.
E50 Kekurangan Vitamin A
E66 Obesitas
E86 Deplesi volume (dehidrasi)
V GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan jiwa dan Gangguan perilaku dan
perilaku yang disebabkan emosi akibat penggunaaan
oleh penggunaan lebih dari obat / zat psikoaktif
satu jenis obat dan zat
psikoaktif lainnya
F20.9 Skisofrenia Gangguan
kemampuan/daya menilai
realitas
Gangguan proses pikir

: waham, kebingungan,
gangguan daya ingat.
Gangguan suasana
perasaan/afek, sussana
perasaan/afek tumpul atau
tidak sesuai
Gangguan persepsi :
halusinasi penglihatan,
pendengaran, perabaan,
penciuman, pengecapan.
F23 Gangguan Psikotik akut Gangguan psikosa akut
dan sementara polimorfik tanpa gejala
schizoprenia
Gangguan psikosa
akuta dimana halusinasi,
waham atau gangguan
persepsi nyata tetapi
bervariasi, perubahan dari
hari ke hari atau dari jam ke
KODE ICD
10
jam. Emosi berubah-ubah
dengan perubahan perasaan
sementara baik gembira
atau gembira yang luar
biasa, atau kecemasan dan
kerentanan, juga biasanya
terjadi. Berbagai macam
bentuk ini menggambarkan
gambaran klinis dari
psikosa yang tidak
termasuk dalam diagnosa
schizoprenia (F20.-).
Gangguan ini sering

terjadi pada onset tiba-tiba,
meningkat cepat dalam
beberapa hari, dan kadang-
kadang terlihat dalam
pemecahan gejala yag cepat
tanpa berulang kembali.Jika
terdapat gejala yang
menetap, diagnosa harus
digantu menjadi gangguan
waham yang menetap
(F22.-).Bouffe delirante
tanpa gejala dari
schizoprenia atau yang
tidak spesifik.Psikosa
sikloid,tanpa gejala dari
schizoprenia atau yang
tidak spesifik.
F25 Gangguan Skizoafektif Gangguan
Schizoafektif, tipe manik
Gangguan dimana
terdapat baik gejala
schizoprenik dan manik
dominan, sehingga episode
penyakit tidak dapat
didiagnosis menjadi
schizoprenia atau episode
mania.
Kategori ini harus

dimasukkan kedalam satu
episode dan ganggua yang
berulang .Dimana episode
yang utama adalah
KODE ICD
10
schizoafektif,tipe manik.
Psikosa schizoafektif , tipe
manik: psikosa
schizoprenifom, tipe manik
F32 Episode depresif Episode depresif :
Ringan : Dua atau tiga

gejala yang sudah
disebutkan diatas. Pasien
biasanya mengalami depresi
tetapi masih dapat
beraktivitas
Sedang : Empat atau

lebih gejala diatas biasanya
ditemukan dan pasien
biasanya mengalami
kesulitan untuk melakukan
aktivitas biasanya
Berat : Episode depresi

berat dengan gejala psikosa
Episode depresi seperti
diatas tetapi disertai adanya
halusinasi, waham,
kemunduran psikomotor,
atau stupor yang
berat, dimana tidak
mungkin melakukan
aktivitas sosial yang
umum., dapat
membahayakan diri dengan
usaha bunuh diri, dehidrasi,
atau kelaparan. Halusinasi
atau waham yang utama
tidak dapat menjadi mood
yang sejalan.
F45 Gangguan somatoform Kelainan somatisasi
Ciri- ciri utama adalah
banyak, berulang kali, dan
sering bergantinya gejala-
gejala jasmani dalam waktu
sedikitnya dua tahun.
Kebanyakan pasien
memiliki sejarah yang
panjang dan kompleks
dalam hubungan dengan
KODE ICD
10
perawatan medis primer
dan spesialis, yang banyak
penyelidikan negatif atau
kegagalan operasi telah
dilakukan. Gejala- gejala
dapat ditujukan kepada
bagian atau sistem tubuh
yang mana saja. Kejadian
pada kelainan kronis dan
fluktuatif, dan sering
disertai gangguan prilaku
sosial, beberapa orang, dan
keluarga. Jangka waktu
singkat (kurang dari dua
tahun) dan pola gejala yang
kurang menyerang harus
diklasifikasikan dalam
penyakit badan yang tidak
dibedakan. Kelainan
psikomatic banyak. Tidak
termasuk: sakit untuk
menghindari
tugas (rangsangan sadar )
F48 Gangguan emosi Gejala utama :
(neurotik/psisomatik) anxietas/kecemasan, yang
lainnya dialami atau diekspresikan
secara langsung atau diubah
menjadi gejala, seperti :
Depresi, Disfungsi seksual,
Phobia, Obsesi
F79 Retardasi Mental tidak Kedaan perkembangan
spesifik mental yang terhenti atau
tidak lengkap yang
teruatama oleh adanya
hambatan ketrampilan
selama masa
perkembangan, sehingga
berpengaruh pada semua
tingkat intelegensia yaitu
kemampuan kognitif,
bahasa, motorik dan sosial.
VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF
G00 Meningitis bakterialis Panas, kaku kuduk,
kejang klonik, kesadaran
menurun reflek patologi
positif. Pemeriksaan
laboratorium pada cairan
KODE ICD
10
serebrospinal (tulang
belakang) dapat ditemukan
bakteri penyebab
meningitis.
G40-G41 Epilepsi Kejang yang dimulai
dengan hilangnya
kesadaran, hilangnya
kendali terhadap gerak dan
terjadinya kejang tonik atau
klonik pada anggota badan
Nafas mendekur, mulut

berbusa
G43-G44 Migren dan sindrom nyeri Pada periode awal
kepala lainnya mungkin merasa gelisah,
tidak nafsu makan dan
mudah tersinggung
Nyeri kepala khas

berdenyut, unilateral dan
bertambah berat setelah
aktifitas fisik.
Mengeluh mual sampai

muntah
G98 Gangguan lain pada
Susunan Saraf yang tidak
terklasifikasikan
VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA
H10.9 Konjungtivitis Radang pada
conjunctiva, jaringan
mukosa tipis dan
transparant yang melapisi
bagian dalam kelopak mata
dan bagian depan sklera
sampai limbus dengan
bagian liapatan diantaranya
Mata merah,
penglihatan tidak kabur,
pedih, kelopak mata
bengkak, terdapat korotan
mata (secret).
H16.9 Keratitis Radang pada kornea
KODE ICD
10
Mata nyeri atau tarasa

seperti ada benda asing,
berair, silau.
Penglihatan menjadi
kabur atau ketajaman
penglihatan menurun.
H25 Katarak senilis Kekeruhan lensa mata
karena usia lanjut
Penglihatan kabur
secara perlahan-lahan.
Melihat seperti
terhalang asap / kabut.
Mata tidak merah.

H26 Katarak lain tidak spesifik Kekeruhan lensa
karena sebab lain
(kongenital, trauman,
infeksi)
Katarak congenital :
sejak lahir pupil berwarna
putih dan lensa keruh.
Katarak traumatic :
p Penglihatan kabur secara

perlahan-lahan
p Melihat seperti terhalang

asap / kabut
p Ada riwayat trauma
p Mata tidak merah
p Katarak akibat penyakit

sistemik (Misalnya
:Diabetes Militus, therafi
kortikosteroid)
H40 Glaukoma tidak spesifik Sakit kepala, muntah-
muntah, mata merah
KODE ICD
10
Penglihatan kabur
Tekanan bola mata

meninggi (palpasi
meningkat)
H52 Gangguan Refraksi dan Gangguan pembiasan
Akomodasi sinar
Secara fisiologis tidak

tampak kelainan mata
Myopia = Rabun Jauh

(minus atau Plus)
p Penglihatan jauh kabur
p Membaca dan menonton

Televisi terlalu dekat
Presbyopia = Rabun
dekat
p Kalau mambaca perlu

alat bantu kaca mata plus
p Penglihatan dekat
terganggu
p Kepala pusing
p Usia diatas 40 tahun.

H54 Buta dan Rabun BUTA : Tajam
penglihatan <= 3/60 pada
mataterbaik dengan koreksi
terbaik
RABUN : tajam
penglihatan > 3/60 dan <
6/18 pada mata terbaik
dengan koreksi terbaik
H57-H59 Gangguan Mata dan Adalah gangguan mata
adneksa lainnya lainnya :
Pterigium :
pertumbuhan selaput di
KODE ICD
10
conjunctiva yang dapat
mengenai kornea.
Hordeolum : radang
akut kelenjar minyak
kelopak mata
Chalazion : Radang
khronis kelenjar minyak
kelopak mata
Blepharitis : Radang
pinggir dan pada kelopak
mata
Uveitis : radang pada

selaput pelangi mata
Dacryocystitis : radang
pada saluran air mata
Dacryoadenitis :
Radang pada kelenjar air
mata
Strabismus/juling :
kelainan keseimbangan otot
bola mata Endhoptalmitis
(infeksi yang terjadi pada
intraokuler setelah
mengalami operasi atau
trauma)
PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS
VIII
MASTOIDEUS
H60 Otitis eksterna Radang telinga luar akut
maupun khronis yang
disebabkan karena bakteri,
jamur maupun virus
Klasifikasi Otitis Externa :
Otitis Externa
Sirkumskripta (Furunkel) ;
merupakan radang folikel
rambut yang disebabkan
KODE ICD
10
kuman stafilokokus aureus
atau. S. Albus
Otitis Externa Difus :

dikenal sebagai swimmer
ear, banyak terjadi saat
udara panas dan
kelembaban tinggi
Otomikosis :
merupakan radang karena
jamur, banyak terdapat pada
penduduk tropis dan
penyebabnya aspergillus
niger, candida albicans dan
pityrosporum
Otitis Externa Maligna

: sering terdapat pada orang
tua dengan diabetes
mellitus, unilateral dengan
penyebab pseudomonas
Otitis Externa Eksim :

merupakan radang khronis
yang meluas dari liang
telinga ke jaringan
sekitranya akibat reaksi
kerentanan kulit
H65 Otitis Media Nonsupurativa Peradangan sebagian
atau seluruh mukosa telinga
tengah, Tuba eustachius,
antrum dan sel mastoid.
Klasifikasi Otitis media

serosa akut (barotrauma)
dan Otitis media serosa
khronis (Glue Ear)
H66 Otitis Media Supurativa Faktor penyebab non
tidak spesifik infeksi, missal alergi,
inflamasi.
Pendengaran
terganggu.
Sensasi cairan telinga

KODE ICD
10
Tinitus, vertigo
(terkadang)
Pemeriksaan otokopik
tampak membran timpani :
suram, mobilitas terganggu,
cairan ditelingan tengah.
H70 Mastoiditis Radang pada tulang
mastoid akibat komplikasi
OMSK
Kegagalan terapi otitis

media supuratif akut.
Demam tinggi disertai

keadaan umum lemah.
Otoskopik : membran
timpani perforasi, discharge
purulen
Penonjolan pada
dinding posterosuperior
liang telinga (saging)
Udema daerah
postaurikuler, lunak dan
nyeri tekan.
H72 Perforasi membran timpani Pecahnya gendang
telinga akibat infeksi atau
trauma
Demam, otalgia (nyeri

telinga)
Otoskopik : membran
timpani merah, menonjol
atau perforasi disertai
discharge
H93 Gangguan telinga lain tidak Tuli kongenital : tuli
spesifik pada bayi yang disebabkan
faktor yang mempengaruhi
kehamilan maupun saat
lahir
Tuli akibat bising

(noise induced hearing
KODE ICD
10
loss/NIHL) adalah ketulian
akibat terpapar oleh bising
yang cukup keras dalam
jangka waktu lama biasanya
disebabkan bising
lingkungan kerja. Sifat
ketuliannya adalah tuli saraf
cochlea dan umumnya
terjadi pada 2 telinga
Presbikusis adalah tuli

saraf jenis sensorineural
(saraf) frekuensi tinggi
terutama di atas 2000 Hz,
terjadi pada usia
lanjut simetris 2 telinga
IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH
I10 Hipertensi Primer (esensial) Meningkatnya tekanan
darah sistolic > 140 mmHg
dan atau diastolic > 95
mmHg pada dua kali
pengukuran dengan selang
waktu 5 menit dalam
keadaan cukup istirahat
(tenang), yang penyebabnya
tidak diketahui/tidak diikuti
oleh penyakit lainnya
I15 Hipertensi sekunder Hipertensi yang
diakibatkan oleh
kelainan/penyakit pada
organ-organ tertentu atau
penggunaan obat-obat
tertentu jangka panjang
(obat golongan
kortikostreroid, pil
kontrasepsi)
I20 Angina pektoris Penderita mengeluh
nyeri dada
Keluhan nyeri dada

sebelah kiri atau tengah
seperti tertekan,
berat/diremas-remas,
terbakar
KODE ICD
10
Lama serangan nyeri <
20 menit dan hilang bila
istirahat
Pada pemeriksaan
EKG didapatkan gambaran
depresi atau elevasi segmen
ST
I21 Infark miokard Akut Nyeri dada seperti pada
angina tetapi lama serangan
nyeri > 20 menit dan tidak
bisa hilang walaupun
beristirahat.
Bersifat khas, dapat

diikuti dengan peningkatan
kadar enzim jantung
I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik
lainnya
I26 Emboli paru
I50 Penyakit Gagal Jantung
(Decompensatio Cordis)
I 63 Infark serebral
I 64 Stroke, tidak menyebut Gangguan neurologik
perdarahan atau infark. berupa kelemahan atau
kelumpuhan dapat berupa
hemiparese, hemiplegia,
hemiestesia dengan atau
tanpa gangguan sensibilitas
yang timbul secara
mendadak
Pada progressive
stroke, gejala berkembang,
meluas dan bertambah berat
selama beberapa jam
hingga beberapa hari
sedangkan pada completed
stroke, gejala neurologik
tidak berkembang lagi
I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular
tidak spesifik
I 84 Hemoroid (Wasir)
I 95 Hipotensi tidak spesifik Tekanan darah di
bawah normal
I 99 Penyakit Pembuluh darah
lain tidak spesifik
KODE ICD
10
X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
J00-J06
ATAS AKUT
J00 Nasofaringitis Akuta Diawali rhinitis
(Common Cold) dengan/tanpa conjuctivitis
Demam, sakit kepala,

nyeri menelan
Pembesaran kelenjar
Limfe leher
Dinding pharynx
hyperemis (merah)
J01 Sinusitis Akuta Nyeri pada daerah
hidung, muka dan sakit
kepala
Sumbatan hidung,
nasal discharge purulent
dan berbau
Mukosa kemerahan
dan post nasal drip
Udem periorbita
(keadaan lanjut)
J02 Faringitis Akuta Infeksi terbatas pada
kelenjar limphe faring dan
tonsil, sering berasal dari
sinusitis
Demam. Nyeri telan,

post nasal drip
Faring merah dan

udem
J03 Tonsilitis Akuta Nyeri menelan,
demam, bau mulut.
Tonsil membesar dan

kemerahan
Sering disertai
pembesaran kelenjar limphe
leher.
KODE ICD
10
J04 Laringitis dan Trakeitis Sering pada anak umur
Akuta < 5 thn
Demam Didahului oleh

infeksi saluran nafas akut
Batuk khas (serak,

menggonggong) non
produktif disertai sesak
napas, gejala menghebat
pada malam hari
J06 Penyakit Infeksi Saluran Didahului oleh infeksi
Pernafasan Atas Akut tidak saluran nafas akut
spesifik
Batuk khas diikuti oleh
sesak napas yang makin
berat, suara sesak (stridor)
Sakit berat, gelisah,

duduk posisi tegak diikuti
dengan liur menete drooling
J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA
J09 Suspek Avian Influenza/ gejala demam (suhu >
Flu Burung 38C), batuk dan atau sakit
tenggorokan dan atau ber-
ingus serta dengan salah
satu keadaan :
o Seminggu terakhir
mengunjungi
peternakan yang
sedang berjangkit
KLB Flu Burung
o Kontak dengan
kasus konfirmasi
Flu Burung dalam
masa penularan
o Bekerja pada satu
laboratorium yang
sedang memproses
spesimen manusia
atau binatang yang
dicurigai menderita
Flu Burung
J10-J11 Influenza virus akut yaitu

demam, sakit kepala, nyeri
KODE ICD
10
otot, nyeri sendi dan nafsu
makan hilang disertai gejala
local berupa rasa
menggelitik sampai nyeri
tenggorokan kadang batuk
kering, hidung tersumbat,
bersin dan ingus encer
disertai faringitis.
Biasanya sembuh
sendiri dalam 3 5 hari.
Tenggorokan tampak
hyperemia.
Dalam rongga hidung

tampak konka yang sembab
dan hyperemia.
Sekret dapat bersifat

serius, seromukus atau
muko purilen bila ada
infeksi sekunder.
J18.0 Broncho Pneumonia tidak Gejala umum infeksi
spesifik adalah demam, sakit kepala,
lesu
Gejala umum penyakit

sal. Napas bawah :
takipneu, dispneu, retraksi
dinding dada bawah atau
napas cuping hidung,
sianosis
Batuk yang mungkin

kering atau berdahak
mukoporulent bahkan
mungkin berdarah
J12-16, J18.9 Pneumonia Gejala umum infeksi
adalah demam, sakit kepala
lesu dll.
Tachypneu, dispneu,
retraksi dinding dada bawah
atau nafas cuping hidung,
sianosis
KODE ICD
10
Tanda Pneumonia :
perkusi pekak pada
pneumonia lobaris, ronchi
basah halus nyaring pada
bronkopneumonia dan
bronkofoni positif.
Batuk yang mungkin

kering atau berdahak
mukopurulen, purulen
bahkan mungkin berdarah.
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
J20-J22
BAWAH AKUT LAINNYA
J22 Infeksi saluran pernafasan
bawah akut tidak spesifik
J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA
J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
J 32 Sinusitis Kronik Sakit kepala, nyeri
tekan di daerah sinus
J36-J39 Penyakit Saluran
Pernafasan Bagian Atas
lainnya
J40 Bronchitis tidak ditentukan Batuk lama
akut atau kronik
Sputum produktif
Lama 3 bulan pertahun,

selama 2 tahun berturut-
turut
J45 Asma Sesak nafas disertai
suara wheezing (mengi)
akibat kesulitan ekspirasi
cyanosis bila berat
Pada auskultasi
terdengar wheezing dan
akspirasi memanjang.
Keadaan sesak hebat

yang ditandai dengan
giatnya otot-otot Bantu
pernafasan dan sianosis
dikenal sebagai status
asmatikus yang dapat
berakibat fatal, retraksi
intercostals
KODE ICD
10
Hipersonor.
J46 Status Asthmatikus
J47 Bronkiektasis dan
Bronkiolektasis
J84.9 Penyakit Jaringan
Interstitial Paru lainnya
XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN
K02 Karies gigi Awal kerusakan gigi
tampak kehitaman dibagian
permukaan pit, fssure atau
interproksimal gigi.
Pada sondasi
tersangkut
Pada kerusakan gigi

lebih lanjut, tampak gigi
berlubang yang dapat
meluas dari lapisan email
sampai dentil, tetapi belum
mengenai jaringan pulpa.
Dapat juga mengenai semen
gigi.
Penderita tidak selalu

mengeluh dengan
rangsangan
makanan/minuman manis,
asam, panas dan dingin
K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Gigi berlubang sudah
Periapikal mengiritasi jaringan pulpa
(Hyperraemi Pulpa).
Terasa nyeri berdenyut

terus menerus.
Terasa sakit bila ada

rangsangan asam, manis,
dingin dan panas atau tanpa
rangsangan.
Pada keadaan lanjut

kerusakan dapat mengenai
jaringan pulpa dan jaringan
periapikal (gangren pulpa,
periodontitis apikalis).
KODE ICD
10
Jika menguyah terasa
sakit dan mengganjal
Pada perkusi / druk

terasa sakit.
K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Radang gusi
Periodontal dan tulang
alveolar Gusi berwarna merah
Mulut berbau
Tampak adanya saku

gusi
Tidak terasa nyeri

kadang terasa gatal
Pada keadaan lanjut

terjadi periodontitis
marginalis (bukan penyebab
gigi karies).
Adanya saku gusi yang

dalam dan gusi tampak
kotor (karang gigi dan
stain)
Termasuk rdang gusi

geraham bungsu
(pericoronitis) gejala yang
tampak : merah, demam,
sukar membuka mulut dan
abses.
K07 Kelainan dentofasial Gigi goyang bahkan
termasuk maloklusi bisa sampai tanggal akibat
penyakit sistemik (antara
lain : Diabetes Mellitus).
Gigi tanggal akibat

kecelakaan penyakit
periodontal.
K08 Gangguan Gigi dan Kista ronga mulut,
jaringan penunjang lainnya penyakit rahang, kelenjar
ludah, stomatitis, penyakit
bibir dan mukosa mulut,
dan penyakit pada lidah.
KODE ICD
10
K09 Penyakit rongga mulut,
kelenjar ludah, rahang dan
lainnya.
K25 Tukak Lambung
K29.9 Gastroduodenitis tidak
spesifik
K 30 Dispepsia
K35 Apendisitis Akuta tidak Nyeri perut
spesifik biasanya dimulai di
epigastrium, kemudian
berpusat di letak apendiks
K36 Apendisitis lainnya
K40 Hernia Inguinalis
K41 Hernia Femoralis
K42 Hernia Umbilikalis
K63 Penyakit Usus Halus
lainnya
K76 Penyakit Hati lainnya
K92 Penyakit Sistem
Pencernaan tidak spesifik
XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
L01 Impetigo
L02 Abses, furunkel, karbunkel
kutan
L23-L25 Dermatitis kontak Akibat kontak dengan
zat kimia, protein, bakteri
atau virus
Gatal, Ruam kulit

L30.9 Dermatitis lain, tidak Gatal
spesifik (eksema)
Ruam kulit
L98. Gangguan lain pada kulit
dan jaringan subkutan yang
tidak terklasifikasikan.
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN
XIII
JARINGAN IKAT
M10 Gout Serangan nyeri sendi
akut pada satu sendi
Sendi terlihat tampak

bengkak, hangat,
kemerahan, dengan kulit di
atasnya teregang
M13 Artritis lainnya Nyeri sendi, bengkak,
merah
KODE ICD
10
Nyeri pada saat

bergerak
Sendi-sendi kaku
Lemah, nafsu makan

hilang
Kaku seluruh badan
Nyeri biasanya timbul

bila udara dingin (pada
artritis rematoid)
M54.5 Low Back Pain (Nyeri Low Back Pain adalah
Punggung Bawah) nyeri yang dirasakan daerah
punggung bawah, dapat
merupakan nyeri lokal
maupun nyeri radikuler atau
keduanya. Nyeri ini terasa
diantara sudut iga terbawah
sampai lipat bokong bawah
yaitu di daerah lumbal atau
lumbo-sakral dan sering
disertai dengan penjalaran
nyeri ke arah tungkai dan
kaki.
Adanya nyeri pada

punggung bawah yang
timbul tak tergantung
dengan waktu siang atau
malam, memberat terutama
bila berjalan, batuk
ataupun mengejan.
M79.0 Rematisme, tidak spesifik Nyeri sendi, bengkak,
merah
Nyeri pada saat

bergerak
Sendi-sendi kaku
Lemah, nafsu makan

hilang
KODE ICD
10
Nyeri biasanya timbul
bila udara dingin (pada
artritis rematoid)
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia dan Neuritis,
tidak spesifik
PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN
XIV
KELAMIN
N04 Sindroma Nefrotik Udem
Ditemukan proteinuria,
hypoalbuminemia dan
hyperkolesterolemia,
kadang terdapat juga
uremia
N17 Gagal Ginjal Akuta
N20-N21 Batu sistem Warna kemih normal /
kemih(ginjal,ureter, saluran merah seperti air cucian
kemih bawah) daging.
Reaksi anak kecil

terhadap nyeri ini khas
sekali: menarik batang
penisnya ketika berkemih,
kencing keruh kadang
merah.
N23 Kolik ginjal tidak spesifik Nyeri hebat di
pinggang yang memancar
ke kemaluan dan paha
disertai mual, muntah,
keringat dingin.
N30 Sistitis Sering kencing, terasa
panas dan sakit.
Rasa ingin kencing

keruh
Pada anak sering

disertai demam ringan.
Kadang kencing
berdarah.
N 34 Uretritis dan sindrom
uretral
N40-N42 Gangguan prostat
XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
KODE ICD
10
O00 Kehamilan ektopik (di luar
kandungan)
O03 Abortus spontan Abortus adalah
keluarnya hasil konsepsi
sebelum janin mampu
hidup di luar kandungan,
atau keluarnya janin dengan
berat kurang dari 1000
gram atau umur kehamilan
kurang dari 20 minggu.
Berdasarkan bagian
janin yang keluar dari
kandungan, abortus dapat
dibagi menjadi : Abortus
Inkompletus dan Abortus
Kompletus.
Gejala Abortus
Inkompletus:
p Perdarahan pervagina
pada kehamilan kurang dari
20 minggu dengan sebagian
hasil konsepsi telah keluar.
p Pada pemeriksaan dalam

terlihat kanalis servikalis
terbuka dan jaringan dapat
Pada pemeriksaan dalam
terlihat kanalis servikalis
terbuka dan jaringan dapat
diraba dalam kavum uteri
atau menonjol dari ostium
uteri ekstem
Gejala Abortus
Kompletus :
p Keluarnya gumpalan
darah pervagina pada
kehamilan kurang dari 20
minggu.
p Uterus telah mengecil.

KODE ICD
10
p Pada pemeriksaan dalam
terlihat ostium uteri telah
menutup.
Perdarahan masih
ditemukan, tetapi
jumlahnya tidak banyak.
O04 Abortus atas indikasi medis
O05 Abortus lainnya
O10 Hipertensi yang sudah ada
sebelum kehamilan dan
menjadi penyulit pada masa
kehamilan, persalinan dan
nifas.
O13 Pre-eklamsia ringan Keadaan pada masa
kehamilan dengan kenaikan
tekanan darah lebih dari
140/90 mmHg atau
kenaikan tekanan darah
sistolik lebih dari 30 mmHg
dan atau kenaikan diastolic
lebih dari 15 mmHg yang
terjadi akibat kehamilan.
Gejala :
p Tekanan darah 140/90

mmHg sampai dengan
160/110 mmHg
p Protein dalam urine
p Penglihatan kabur
p Muntah-muntah.
p Eudema pada muka dan

tangan (tidak selalu
ditemukan
O14.0 Pre-eklamsia sedang Keadaan pada masa
140/90 mmHg atau
KODE ICD
10
Gejala :

mmHg sampai dengan
160/110 mmHg
p Penglihatan kabur
p Muntah-muntah.

ditemukan
O14.1 Pre-eklamsia berat Keadaan pada masa
140/90 mmHg atau
Gejala :
p Tekanan darah lebih dari

/ diatas 160/110 mmHg
p Penglihatan kabur
p Muntah-muntah.

ditemukan
KODE ICD
10
O15.0 Eklamsia selama Keadaan pada masa
Kehamilan kehamilan dengan kenaikan
140/90 mmHg atau
Gejala :

mmHg (pre-eklamsia ringan
= sampai dengan 160/110
mmHg, Pre-eklamsia berat
= lebih dari 160/110
mmHg)
p Protein dalam urine ( + 2

atau lebih)
p Penglihatan kabur
p Muntah-muntah.

ditemukan
p Kejang-kejang pada
Bumil biasanya pada
trimester ketiga atau pada
saat persalinan / masa nifas.
O15.1 Eklamsia dalam proses
Melahirkan
O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas
O15.3 Eklamsia tidak spesifik
(selama kehamilan atau
persalinan atau nifas)
O16 Hipertensi Maternal
O21 Muntah berlebihan selama Muntah berlebihan
masa kehamilan pada kehamilan
(Hiperemisis)
KODE ICD
10
O24 Diabetes Mellitus (Penyakit
Kencing Manis) dalam
kehamilan
O25 Kehamilan dengan
malnutrisi
O42 Ketuban Pecah Dini
O46 Perdarahan Antepartum Perdarahan pervagina
yang terjadi pada kehamilan
diantara umur kehamilan 28
minggu sampai sebelum
kelahiran bayi
Komplikasi kehamilan
ini merupakan keadaan
gawat darurat kebidanan,
karena dapat
mengakibatkan kematian
ibu maupun janin dalam
waktu singkat.
Penyebab perdarahan
antepartum pada umumnya
karena Plasenta Previa dan
Solusio Placenta.
Gejala Placenta Previa

:
p Perdarahan per-vagina
pada kehamilan 28 minggu
atau lebih.
p Jumlah perdarahan
mungkin sedikit atau
banyak tergantung luasnya
insersi placenta yang
terlepas.
p Jumlah perdarahan sesuai

dengan keadaan umum (bila
sedikit keadaan umum
pasien baik, bila banyak
keadaan umum pasien
memburuk).
KODE ICD
10
p Warna darah merah
segar.
p Perut tidak tegang dan

tidak ada nyeri perut.
Gejala Solusio Placenta

:
p Perdarahan per-vagina
pada kehamilan 28 minngu
atau lebih.
p Jumlah darah yang keluar

tidak sesuai dengan
keadaan umum penderita
(perdarahan yang keluar
mungkin sedikit, tetapi
pasien menunjukan tanda-
tanda syok).
p Warna darah merah tua

(darah lama).
p Perut tegang dan nyeri

perut.
p Bagian-bagian janin sulit

dipalpasi.
O63 Persalinan (Partus) lama Keadaan persalinan
yang berlangsung lebih dari
18 jam (sejak inpartu)
Gejalanya :
p Pembukaan servik tidak

bertambah dengan
berlalunya waktu yaitu :
Pembukaan serviks
tetap 3 cm setelah 8
jam inpartu.
Pembukaan yang
belum lengkap
setelah 18 jam
inpartu
KODE ICD
10
p Pada partograf, garis
pembukaan serviks berada
di sebelah kanan garis
waspada
O68 Persalinan dengan penyulit
gawat janin
O72 Perdarahan setelah Perdarahan lebih dari
persalinan 500 ml yang terjadi pada
Kala III persalinan, yang
dapat terjadi sebelum atau
setelah lahirnya
plasenta.Merupakan jenis
komplikasi perdarahan yang
sering terjadi dan
merupakan keadaan gawat
darurat kebidanan yang
menjadi penyebab utama
kematian ibu .
Penyebab perdarahan
post partum yang paling
sering adalah : Atonia
Uteri, Sisa Plasenta atau
Retensio Plasenta dan
Robekan Jalan Lahir.
Gejalanya :
p Perdarahan pervagina
lebih dari 500ml atau 2
gelas, yang terjadi pada
Kala III persalinan (setelah
anak lahir).
p Tekanan darah menurun

sampai syok.
Keadaan umum ibu

melemah dan pucat.
O80 Persalinan tunggal spontan
KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
XVI
MASA PERINATAL
P05 Pertumbuhan janin lambat
dan malnutrisi janin
P 07 Gangguan yang
berhubungan dengan
pendeknya masa gestasi
KODE ICD
10
(kehamilan) dan berat
badan lahir rendah, tidak
terklasifikasikan di tempat
lainnya
P21 Asfiksia waktu lahir Bayi yang pada masa
lahir mengalami hipoksia
(kekurangan oksigen) yang
ditandai dengan nilai
APGAR waktu lahir kurang
dari 7.
P22 Sindrome distres saluran
pernafasan (RDS)
P29 Gangguan kardiovaskuler
yang berhubungan dengan
masa perinatal
P 50 Kehilangan darah janin
P 55 Penyakit hemolitik pada
janin dan bayi baru lahir
P 58 Jaundis pada bayi baru lahir
disebabkan oleh hemolisis
berlebihan
P 59 Jaundis pada bayi baru lahir
penyebab tidak spesifik
lainnya
P 95 Lahir Mati Kelahiran seorang bayi
dari kandungan yang
berumur paling sedikit 28
minggu, tanpa menunjukan
tanda-tanda kehidupan tidak
terdengar detik jantung,
tidak teraba denyut tali
pusat, tidak bernafas atau
tidak ada gerakan).
KELAINAN BAWAAN, KELAINAN
XVII
PEMBENTUKAN DAN KHROMOSOM
Q 35 Celah palatum (langit- Merupakan kelainan
langit) yang disebabkan
oleh bawaan, atau
gangguan pada masa
pembentukan rahang janin
dalam kandungan.
Manifestasi dalam rongga
mulut :
KODE ICD
10
p Celah pada bibir, bisa

unilateral atau bilateral
p Celah pada langit-

langit ( palatum) bisa
sederhana atau kompleks.
Q 36 Celah bibir
Q 37 Celah palatum dengan
celah bibir
Q 38 Kelainan bawaan lain pada Merupakan kelainan
lidah, mulut dan faring bawaan, selain celah
palatum, celah bibir dan
celah palatum dengan celah
bibir
GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA
XVIII KLINIK DAN LABORATORIUM YANG TIDAK
DIKLASI FIKASIKAN DI TEMPAT LAIN
R 10 Nyeri pinggul dan perut
R 15 Inkontinensia feses
R 33 Retensi urin
R 50 Demam yang tidak
diketahui sebabnya
R 56 Kejang yang tidak
terklasifikasikan di tempat
lain
R 68 Gejala dan tanda umum
lainnya
CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB
XIX
EKSTERNAL LAIN
S00-S09 Cedera pada kepala Cukup jelas
S10-S19 Cedera pada leher Cukup jelas
S20-S29 Cedera pada rongga dada Cukup jelas
(toraks)
S30-S39 Cedera pada perut, Cukup jelas
punggung, tulang
belakang, dan pinggul
S40-S49, S50-S59, S60-S69 Cedera pada bahu, lengan Cukup jelas
atas, siku, lengan bawah,
pergelangan dan telapak
tangan
S70-S79,S80-S89, S90-S99 Cedera pada paha, lutut, Cukup jelas
kaki bagian bawah, telapak
kaki
S42, S52, S62, S82, S92, Fraktur tulang anggota Cukup jelas
T10,T12 gerak
KODE ICD
10
T00-T07 Cedera pada daerah badan Cukup jelas
multipel
T20-T32 Luka bakar dan korosi Cukup jelas
T36-T50 Keracunan obat dan Cukup jelas
preparat biologik
T51 Tt50 Efek toksik bahan non Nek, muntah, pusing,
medisinal (bukan obat) abd cramps,diare, shock
T61, T62 Efek toksik bahan beracun Mual, pusing, muntah,
lainnya yang dimakan diare, kejang
sebagai makanan
T60 Keracunan pestisida Mual, pusing, muntah,
diare, kejang
PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG
XXII
BELUM JELAS
U04 Severe acute respiratory Sindroma gangguan
syndrome (SARS) pernafasan yang terjadi
mendadak dan dapat
menjadi berat (hingga dapat
menyebabkan kematian)
disebabkan oleh virus
corona
Penyakit Lain-Lainnya
1. 1. LAPORAN BULANAN KIA/KB (LB 3 KIA / KB)
A. IBU HAMIL
1. Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Akses adalah jumlah kontak pertama ibu hamil
dengan tenaga kesehatan tanpa melihat umur kehamilan, baik di dalam maupun di luar
gedung Puskesmas (Posyandu, Polindes, Kunjungan rumah, Rumah Sakit Pemerintah/ Swasta
dan praktek swasta di wilayah kerja puskesmas) untuk mendapatkan pelayanan antenatal.
Rumus perhitungan Cakupan K1 akses adalah :
Jumlah kunjungan baru ibu hamil (K1) akses

X 100%
Jumlah sasaran ibu hamil dalam satu tahun
2. Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni adalah jumlah kontak pertama ibu hamil
dengan tenaga kesehatan pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu, baik di dalam
maupun di luar gedung Puskesmas (Posyandu, Polindes, Kunjungan rumah, Rumah Sakit dan
praktek swasta di wilayah kerja puskesmas) untuk mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
dengan standar yang ditetapkan minimal (5T), yaitu:
Timbang Berat badan dan ukur tinggi badan;

ukur Tekanan Darah,
pemberian imunisasi Tetanus Toxoid,
ukur Tinggi Fundus Uteri,
Pemberian Tablet zat besi (Fe) minimal 90 tablet selama kehamilan.
Rumus perhitungan Cakupan K1 Murni adalah :
Jumlah kunjungan baru ibu hamil (K1) Murni

X 100%
3. Kunjungan ibu hamil (K4) adalah jumlah kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan
ke-4 (atau lebih) baik di dalam maupun di luar gedung Puskesmas (Posyandu, Polindes,
Kunjungan rumah, Rumah Sakit dan praktek swasta di wilayah kerja puskesmas) untuk
mendapatkan pelayanan antenatal sesuai dengan standar yang ditetapkan minimal (5T)
dengan syarat :
minimal satu kali kontak pada triwulan I,
minimal satu kali kontak pada triwulan II,
minimal 2 kali kontak pada triwulan III.
Rumus perhitungan Cakupan K4 adalah :
Jumlah kunjungan ibu hamil keempat (K4)

X 100%
4. Penjaringan (deteksi risiko) :
1. a. Penjaringan (deteksi risiko) ibu hamil oleh tenaga kesehatan adalah

ditemukannya ibu hamil berisiko/ komplikasi oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan,
perawat) baik didalam gedung maupun diluar gedung.
Rumus perhitungan Cakupan adalah :
Jumlah ibu hamil beresiko yang ditemukan oleh Nakes

X 100%
20% Jumlah sasaran ibu hamil dalam satu tahun
1. b. Penjaringan (deteksi risiko) ibu hamil oleh masyarakat adalah

ditemukannya ibu hamil berisiko/ komplikasi oleh masyarakat dan bisa dinilai oleh
masyarakat (kader, paraji).
Rumus Cakupan perhitungan adalah :
Jumlah ibu hamil beresiko yang dirujuk oleh dukun bayi/

kader ke tenaga kesehatan X 100%
Catatan : Ibu Hamil yang mengalami risiko tinggi/ komplikasi (Pedoman PWS-KIA th 2004)
Risiko tinggi/ komplikasi pada kehamilan meliputi :
Hb< 8 gr % ; Tekanan darah tinggi (sistole> 140 dan diastole > 90 mmHg);
Oedema yang nyata;
Eklampsia ( keracunan kehamilan) dengan gejala kejang-kejang, tekanan darah tinggi,

kesadaran menurun ;
perdarahan per vaginum;
ketuban pecah dini;
letak lintang pada umur kehamilan >32 mingu;
letak sungsang pada primigravida;
infeksi berat/sepsis;
persalinan prematur
kehamilan ganda;
janin yang besar;
penyakit kronis pada ibu seperti jantung, paru, ginjal, dll;
riwayat obstetri buruk, riwayat bedah sesar dan komplikasi kehamilan
Catatan (Draf SPM 2007):
Komplikasi kebidanan yang dimaksud adalah kesakitan pada ibu hamil, ibu bersalin
dan ibu nifas yang dapat mengancam jiwa ibu dan/ atau bayi
Komplikasi dalam kehamilan :
1. a. Abortus
2. b. Hiperemesis gravidarum
3. c. Perdarahan per vaginam
4. d. Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia, eklamsia)
5. e. Kehamilan lewat waktu
6. f. Ketuban pecah dini
Komplikasi dalam persalinan :
1. a. Kelainan letak/ presentasi janin

2. b. Partus macet/ distosia
3. c. Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia, eklamsia)
4. d. Perdarahan pasca persalinan
5. e. Infeksi berat/ sepsis
6. f. Kontraksi dini/ persalinan prematur
7. g. Kehamilan ganda
Komplikasi dalam nifas :
1. a. Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia, eklamsia)

2. b. Infeksi nifas ;
3. c. Perdarahan nifas
5. Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani) adalah

jumlah ibu hamil, bersalin dan nifas dengan risiko tinggi/ komplikasi yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar ditingkat pelayanan kesehatan dasar dan rujukan (polindes,
puskesmas, puskesmas PONED, RB, RSIA/RSB,RSU, RSU PONEK).
Jumlah kasus komplikasi obstetri/kebidanan (bumil, bulin, nifas)

yang ditangani disarana pelayanan kesehatan dasar dan rujukan X 100%
6. Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/ selamat adalah jumlah ibu hamil yang
mengalami risiko tinggi/ komplikasi dan dapat ditangani/ dilayani di pelayanan dasar dan
rujukan (polindes, puskesmas, puskesmas PONED, RB, RSIA/RSB,RSU, RSU PONEK) dan
selamat
Jumlah ibu hamil yg mengalami risiko tinggi/ komplikasi

yg dilayani di pelayanan dasar & rujukan dan selamat X 100%
7. Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk adalah jumlah ibu hamil yang mengalami
risiko tinggi/ komplikasi dan dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
Jumlah ibu hamil yg mengalami risiko tinggi/ komplikasi

dan dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap X 100%
8. Ibu hamil dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal adalah jumlah ibu hamil
yang mengalami risiko tinggi/ komplikasi dan kemudian meninggal baik disarana pelayanan
kesehatan dasar maupun rujukan.
C. IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI

1. Ibu bersalin dengan komplikasi yang tertangani/ selamat adalah jumlah ibu bersalin
yang mengalami risiko tinggi/ komplikasi dan dapat ditangani/ dilayani di pelayanan dasar
dan rujukan (polindes, puskesmas, puskesmas PONED, RB, RSIA/RSB,RSU, RSU PONEK)
dan selamat
Jumlah ibu Bersalin yg mengalami risiko tinggi/

komplikasi yg dilayani di pelayanan dasar & rujukan
X 100%
dan selamat
2. Ibu bersalin dengan komplikasi yang dirujuk adalah jumlah ibu bersalin yang
mengalami risiko tinggi/komplikasi dan dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
Rumus perhitungan adalah :
Jumlah ibu Bersalin yg mengalami risiko tinggi/ komplikasi

3. Ibu bersalin dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal adalah jumlah ibu
bersalin yang mengalami risiko tinggi/ komplikasi dan kemudian meninggal baik disarana
pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan.
D. IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
1. Ibu nifas dengan komplikasi yang tertangani/ selamat adalah jumlah ibu nifas yang
mengalami risiko tinggi/ komplikasi dan dapat ditangani/ dilayani di pelayanan dasar dan
rujukan (polindes, puskesmas, puskesmas PONED, RB, RSIA/RSB,RSU, RSU PONEK) dan
selamat
Jumlah ibu Nifas yg mengalami risiko tinggi/ komplikasi

yg dilayani di pelayanan dasar & rujukan dan selamat X 100%
2. Ibu nifas dengan komplikasi yang dirujuk adalah jumlah ibu nifas yang mengalami
risiko tinggi/komplikasi dan dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
Jumlah ibu Nifas yg mengalami risiko tinggi/ komplikasi

3. Ibu nifas dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal adalah jumlah ibu nifas
yang mengalami risiko tinggi/ komplikasi yang ditangani dan kemudian meninggal baik
disarana pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan.
4. Jumlah Persalinan berdasarkan Penolong Persalinan
1. a. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah pelayanan persalinan

yang aman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan kompeten yaitu : dr SpOG, dr
umum dan bidan.
Jumlah ibu bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan

X 100%
Jumlah seluruh sasaran ibu bersalin dalam satu tahun
1. b. Pertolongan persalinan oleh dukun adalah pelayanan persalinan yang

ditolong oleh dukun paraji.
Jumlah ibu bersalin ditolong oleh dukun paraji

X 100%
1. c. Pertolongan persalinan lain-lain adalah pelayanan persalinan yang ditolong

selain oleh tenaga kesehatan kompeten dan dukun.
Jumlah ibu bersalin ditolong oleh selain tenaga kesehatan

kompeten dan dukun X 100%
5. Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan.
1. Jumlah Persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan adalah jumlah persalinan yang

dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan seperti polindes/ poskesdes, pustu,
puskesmas, rumah bersalin/klinik bersalin, Bidan Praktek Swasta, Rumah Sakit.
2. Jumlah Persalinan di rumah adalah jumlah persalinan yang dilakukan rumah
pasien.
3. Jumlah Persalinan di tempat lain-lain adalah jumlah persalinan yang terjadi selain
di fasilitas pelayanan kesehatan dan rumah pasien (seperti di perjalanan dan lain-lain).
6. Kunjungan nifas (KF 1) adalah pada masa 6 jam setelah persalinan sampai dengan 7
hari.
7. Kunjungan Ibu Nifas (KF Lengkap) adalah kontak ibu nifas dengan tenaga kesehatan
yang berkompeten minimal 3 kali sesuai jadwal untuk mendapatkan pelayanan dan
pemeriksaan kesehatan ibu nifas, baik didalam maupun diluar gedung puskesmas (termasuk
bidan desa/polindes dan kunjungan rumah), termasuk pemberian vitamin A 2 kali dan
persiapan KB pasca persalinan, dengan ketentuan :
1. Kunjungan nifas (KF 1) pada masa 6 jam setelah persalinan sampai dengan 7 hari.
2. Kunjungan nifas (KF 2) dalam waktu 2 minggu (8-14 hari) setelah persalinan.
3. Kunjungan nifas (KF 3) dalam waktu 6 minggu (35-42) hari setelah persalinan
Jumlah pelayanan ibu nifas oleh tenaga kesehatan

minimal 3 kali sesuai jadwal X 100%
8. Jumlah kematian ibu maternal adalah Jumlah kematian ibu yang disebabkan oleh
penyebab langsung pada kehamilan, persalinan dan nifas (perdarahan, eklamsia, infeksi)
maupun tidak langsung seperti penyakit asma, penyakit jantung, dll.
1. Kematian ibu maternal karena pendarahan : Jumlah kematian ibu pada kehamilan,
persalinan dan nifas yang disebabkan oleh pendarahan baik antepartum, intrapartum
maupun postpartum.
2. Kematian ibu maternal karena partus lama : Jumlah kematian ibu pada persalinan
kala II yang disebabkan karena penanganan yang tidak adekuat.
3. Kematian ibu maternal karena infeksi : Jumlah kematian ibu pada kehamilan,
persalinan dan nifas yang disebabkan oleh infeksi
4. Kematian ibu maternal karena eklamsia : Jumlah kematian ibu pada kehamilan,
persalinan dan nifas yang disebabkan oleh eklamsia
5. Kematian ibu maternal karena abortus : Jumlah kematian ibu pada kehamilan,
persalinan dan nifas yang disebabkan oleh abortus.
6. Kematian ibu maternal karena lain-lain : Jumlah kematian ibu pada kehamilan,
persalinan dan nifas yang disebabkan oleh keadaan maupun penyakit lainnya
D. NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA
1. Kelahiran Bayi adalah jumlah semua kelahiran bayi di satu wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu
a. BB Bayi lahir < 2.500 gram adalah jumlah bayi yang dilahirkan dengan berat badan
kurang dari 2.500 gram
b. BB Bayi lahir 2.500 gram adalah jumlah bayi yang dilahirkan dengan berat badan lebih
dari atau sama dengan 2.500 gram
1. Bayi Lahir hidup : Jumlah bayi lahir hidup baik di dalam maupun di luar gedung
puskesmas (termasuk bidan di desa, polindes, di rumah, Rumah Sakit pemerintah/
swasta, RB, Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja puskesmas)
2. Bayi Lahir Matiadalah jumlah bayi yang pada waktu dilahirkan sudah dalam
keadaan mati atau tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan (tidak terdengar detik
jantung, tidak teraba denyut tali pusat, tidak bernafas atau tidak ada gerakan).
1. Bayi Lahir Matiberdasarkan tempat persalinan
1. Jumlah Bayi Lahir Mati di rumah adalah bayi lahir mati yang
persalinannya dilakukan di rumah.
2. Jumlah Bayi Lahir Mati di pustu/ polindes adalah bayi lahir mati yang
persalinannya dilakukan di pustu/polindes
3. Jumlah Bayi Lahir Mati di Puskesmas adalah bayi lahir mati yang
persalinannya dilakukan di puskesmas
4. Jumlah Bayi Lahir Mati di RS/RB/BPS adalah bayi lahir mati yang
persalinannya dilakukan di RS/RB/BPS.
5. Kunjungan Neonatal hari ke 1 (KN1) adalah jumlah neonatus umur
24 jam 2 hari yang kontak dengan tenaga kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan neonatal sesuai
dengan standar, baik di dalam maupun di luar gedung puskesmas
(termasuk bidan di desa, Polindes, kunjungan rumah, Rumah Sakit
pemerintah/ swasta, RB, dan Bidan Praktek Swasta di wilayah kerja
puskesmas)
Jumlah neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai

standar pada umur 24 jam 2 hari X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi dalam satu tahun
1. Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)adalah jumlah neonatal yang

mendapatkan pelayanan sesuai standar 3 kali (KN1, KN2, KN3), dengan ketentuan :
1. a. Kunjungan neonatal hari ke-1 (KN 1) adalah jumlah neonatus umur
24 jam 2 hari yang kontak dengan tenaga kesehatan untuk mendapatkan
pelayanan dan pemeriksaan kesehatan neonatal sesuai dengan standar, baik di
dalam maupun di luar gedung puskesmas (termasuk bidan di desa, Polindes,
kunjungan rumah, Rumah Sakit pemerintah/ swasta, RB, dan Bidan Praktek
Swasta di wilayah kerja puskesmas)
2. b. Kunjungan neonatal hari ke-3 (KN 2) adalah jumlah kunjungan
neonatus umur 3-7 hari yang kontak dengan tenaga kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan neonatal sesuai standar,
baik di dalam maupun di luar gedung puskesmas (termasuk bidan di desa,
Polindes, kunjungan rumah, Rumah Sakit pemerintah/ swasta, RB, dan Bidan
Praktek Swasta di wilayah kerja puskesmas)
3. c. Kunjungan neonatal hari ke 8-28 (KN 3) adalah jumlah kunjungan
neonatus umur 8-28 hari yang kontak dengan tenaga kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan kesehatan neonatal sesuai standar,
baik di dalam maupun di luar gedung puskesmas (termasuk bidan di desa,
Polindes, kunjungan rumah, Rumah Sakit pemerintah/ swasta, RB, dan Bidan
Praktek Swasta di wilayah kerja puskesmas).

Jumlah neonatus yang mendapatkan KN Lengkap
X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi dalam satu tahun
1. Neonatal dengan komplikasi yang ditangani adalah jumlah neonatus dengan

komplikasi yang ditolong dan dilayani oleh tenaga kesehatan terlatih (dokter dan
bidan) di sarana pelayanan kesehatan dasar maupun di fasilitas kesehatan yang lebih
lengkap.
Jumlah neonatus dengan komplikasi yang itangani dari satu

wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
X 100%
Sasaran neonatus dgn komplikasi (15% dari jumlah bayi baru
lahir)
Catatan : jika tidak diketahui jumlah bayi baru lahir maka sasaran neonatus dengan
komplikasi dapat dihitung dari CBR X jumlah penduduk (BPS kab/ kota)
1. Neonatal dengan komplikasi yang tertangani/ selamat adalah jumlah neonatus

dengan komplikasi yang dapat ditolong dan dilayani oleh tenaga kesehatan terlatih
(dokter dan bidan) di sarana pelayanan kesehatan dasar maupun di fasilitas kesehatan
yang lebih lengkap dan selamat.
2. Neonatal dengan komplikasi yang dirujuk adalah jumlah neonatus dengan
komplikasi yang dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap
3. Neonatal dengan komplikasi yang meninggal adalah jumlah neonatus dengan
komplikasi yang ditangani dan kemudian meninggal baik di sarana pelayanan
kesehatan dasar ataupun di fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
4. Kematian neonatal dini (0-7 hr)adalah jumlah kematian neonatus umur 0-7 hari,
yang disebabkan oleh komplikasi neonatus.
1. a. Kematian Neonatal karena BBLR adalah jumlah kematian neonatus umur
0-7 hari yang disebabkan bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (< 2500 gr).
2. b. Kematian Neonatal karena Asphyxia adalah jumlah kematian neonatus 0-
7 hari yang disebabkan karena asphyxia (gangguan pernafasan).
3. c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum adalah jumlah kematian
neonatus umur 0-7 hari yang disebabkan karena penyakit tetanus neonatorum
(kejang-kejang).
4. d. Kematian Neonatal karena infeksi adalah jumlah kematian neonatus
umur 0-7 hari yang disebabkan karena mengalami infeksi.
5. e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI adalah
jumlah kematian neonatus umur 0-7 hari yang disebabkan karena masalah
gangguan pemberian ASI, misalnya : tersedak, aspirasi pneumonia, dll
6. f. Kematian Neonatal karena masalah hematologi adalah jumlah kematian
neonatus umur 0-7 hari yang disebabkan karena masalah hematologi, misalnya
:kelainan rhesus, gangguan pembekuan darah, dll
7. g. Kematian Neonatal karena lain-lain adalah jumlah kematian neonatus
umur 0-7 hari yang disebabkan selain penyebab diatas
1. Kematian Neonatal Lanjut (8-28 hr)adalah jumlah kematian neonatus umur 8-28
hari, yang disebabkan oleh komplikasi neonatus.
1. a. Kematian Neonatal karena BBLR adalah jumlah kematian neonatus umur
8-28 hari yang disebabkan bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (< 2500
gr).
2. b. Kematian Neonatal karena Pneumonia adalah jumlah kematian neonatus
8-28 hari yang disebabkan karena pneumonia.
3. c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum adalah jumlah kematian
neonatus umur 8-28 hari yang disebabkan karena penyakit tetanus neonatorum
(kejang-kejang).
4. d. Kematian Neonatal karena infeksi adalah jumlah kematian neonatus
umur 8-28 hari yang disebabkan karena mengalami infeksi.
5. e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan pemberian ASI adalah
jumlah kematian neonatus umur 0-7 hari yang disebabkan karena masalah
gangguan pemberian ASI, misalnya : tersedak, aspirasi pneumonia, dll .
6. f. Kematian Neonatal karena masalah hematologi adalah jumlah kematian
neonatus umur 0-7 hari yang disebabkan karena masalah hematologi, misalnya
: kelainan rhesus, gangguan pembekuan darah, dll
7. g. Kematian Neonatal karena lain-lain adalah Jumlah kematian neonatal
umur 8-28 hari yang disebabkan selain penyebab diatas tidak termasuk
kecelakaan.
8. Kunjungan Bayi (29 hari 11 bulan) adalah jumlah kunjungan bayi umur
29 hari-11 bulan yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar oleh
dokter, bidan, perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan minimal 4
kali di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan bisa
diberikan di sarana pelayanan kesehatan (polindes, pustu, puskesmas, RB dan
RS pemerintah/ swasta) maupun di rumah, posyandu, tempat penitipan anak,
panti asuhan dan sebagainya melalui kunjungan & pemeriksaan oleh tenaga
kesehatan.
Pelayanan kesehatan :
Dalam keadaan sehat
Sudah diberi makanan pendamping ASI
Status imunisasi dasar lengkap
Gizi baik (BB sesuai umur, yaitu dalam warna hijau pada KMS tumbuh kembang)
Mengalami perkembangan sesuai dengan umurnya (SDIDTK)
Pemberian Vitamin A pada usia 6-12 bulan
Jumlah bayi umur 1-12 bulan yang memperoleh pelayanan

kesehatan sesuai standar, minimal 4 kali di satu wilayah kerja pada
X 100%
kurun waktu tertentu
Sasaran bayi di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
1. Kematian Bayi (29 hr-11 bln)adalah jumlah kematian bayi umur antara 29 hari 11
bln karena sebab-sebab sebagai berikut :
1. Kematian Bayi Karena Pneumonia adalah jumlah kematian bayi umur antara
29 hari 11 bln karena Pneumonia
2. Kematian Bayi karena Diare adalah jumlah kematian bayi umur antara 29 hari
11 bln karena Diare.
3. Kematian Bayi karena Campak adalah jumlah kematian bayi umur antara 29
hari 11 bln karena Campak
4. Kematian Bayi karena Tetanus adalah jumlah kematian bayi umur antara 29
hari 11 bln karena tetanus
5. Kematian Bayi karena Kelainan Saluran Cerna adalah jumlah kematian bayi
umur antara 29 hari 11 bln karena kelainan saluran cerna, misalnya :atresia
ani, obstruksi/ ileus paralitik
6. Kematian Bayi karena Kelainan Syaraf adalah jumlah kematian bayi umur
antara 29 hari 11 bln karena kelainan syaraf, misalnya : meningitis,
encephalitis
7. Kematian Bayi karena lain-lain adalah jumlah kematian bayi umur antara 29
hari 11 bln yang disebabkan selain penyebab diatas tidak termasuk
kecelakaan.
8. Kunjungan anak balitaadalah jumlah kunjungan anak balita (12 bln 59
bln) yang memperoleh pemantauan pertumbuhan dan pelayanan kesehatan
oleh petugas kesehatan sesuai dengan standar baik di dalam gedung ataupun
diluar gedung puskesmas. Pelayanan yang berikan meliputi :
1. Pemantauan pertumbuhan adalah pengukuran berat badan anak setiap
bulan dan tercatat dalam KMS/ Buku KIA
2. Pelayanan SDIDTK meliputi pemantauan perkembangan motorik
masar, motorik halus, bahasa, sosialisasi dan kemandirian minimal 2
kali/tahun (setiap 6 bulan)
3. Pemberian Vitamin A dosis tinggi (200.000 IU) 2 kali per tahun
Jumlah anak balita (12 bln 59 bln) yang memperoleh pelayanan

pemantauan pertumbuhan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu X 100%
Sasaran anak balita di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
E. KELUARGA BERENCANA
1. Peserta KB Akseptor Baru

1. a. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru dengan IUD adalah jumlah peserta
KB baru yang menggunakan alat kontrasepsi IUD.
2. b. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru suntik adalah jumlah peserta KB
baru yang menggunakan obat kontrasepsi suntik.
3. c. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru Pil adalah jumlah peserta KB baru
yang menggunakan obat kontrasepsi Pil.
4. d. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru Implant adalah jumlah peserta KB
baru yang menggunakan alat kontrasepsi Implant.
5. e. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru dengan MOW adalah jumlah peserta
KB baru yang menggunakan metode operasi wanita.
6. f. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru dengan MOP adalah jumlah peserta
KB baru yang menggunakan metode operasi pria.
7. g. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru Kondom adalah jumlah peserta KB
baru yang menggunakan alat kontrasepsi kondom.
8. h. Jumlah Peserta KB Akseptor Baru lain-lain adalah jumlah peserta KB
baru yang menggunakan metode selain cara KB di atas.
9. Peserta KB Akseptor Aktif
1. a. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif IUD adalah jumlah peserta
KB yang hingga saat ini masih menggunakan alat kontrasepsi IUD dan
diperiksa serta dibina oleh tenaga kesehatan.
2. b. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif suntik adalah jumlah peserta
KB yang sampai saat ini masih memakai alat kontrasepsi suntikan dan
diperiksa serta dibina oleh tenaga kesehatan
3. c. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif Pil adalah jumlah peserta KB
yang sampai saat ini masih memakai alat kontrasepsi pil dan diperiksa
serta dibina oleh tenaga kesehatan
4. d. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif Implant adalah jumlah
peserta KB yang sampai saat ini masih memakai alat kontrasepsi
implant dan diperiksa serta dibina oleh tenaga kesehatan.
5. e. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif MOW adalah jumlah peserta
KB yang hingga saat ini masih mempergunakan cara Metoda Operasi
Wanita dan diperiksa serta dibina oleh tenaga kesehatan.
6. f. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif MOP adalah jumlah peserta
KB yang hingga saat ini masih mempergunakan cara Metoda Operasi
Pria dan diperiksa serta dibina oleh tenaga kesehatan.
7. g. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif Kondom adalah jumlah
peserta KB yang hingga saat ini masih mempergunakan alat
kontrasepsi kondom.
8. h. Jumlah Peserta KB Akseptor Aktif lain-lain adalah jumlah
peserta KB yang hingga saat ini masih mempergunakan alat
kontrasepsi selain alat kontrasepsi di atas atau cara lain yang dapat
mencegah terjadinya konsepsi.
9. Peserta KB dengan efek samping
1. Peserta KB dengan efek samping IUD adalah jumlah akseptor
yang mengalami keluhan akibat pemakaian alat kontrasepsi
IUD dan diperiksa oleh tenaga kesehatan.
2. Peserta KB dengan efek samping Suntik adalah jumlah
akseptor yang mengalami keluhan akibat pemakaian alat
kontrasepsi Suntik dan diperiksa oleh tenaga kesehatan.
3. Peserta KB dengan efek samping Pil adalah jumlah akseptor
yang mengalami keluhan akibat pemakaian alat kontrasepsi Pil
dan diperiksa oleh tenaga kesehatan.
4. Peserta KB dengan efek samping Implant adalah jumlah
kontrasepsi Implant dan diperiksa oleh tenaga kesehatan.
5. Peserta KB dengan efek samping MOW adalah jumlah akseptor
yang mengalami keluhan akibat kontrasepsi MOW dan
diperiksa oleh tenaga kesehatan.
6. Peserta KB dengan efek samping MOP adalah jumlah akseptor
yang mengalami keluhan akibat kontrasepsi MOP dan
7. Peserta KB dengan efek samping Kondom adalah jumlah
kontrasepsi Kondom dan diperiksa oleh tenaga kesehatan.
8. Peserta KB dengan efek samping Metoda KB lain-lain adalah
jumlah akseptor yang mengalami keluhan akibat pemakain
alat kontrasepsi selain alat kontrasepsi diatas dan diperiksa
oleh tenaga kesehatan
9. Peserta KB dengan Komplikasi
1. Peserta KB dengan komplikasi IUD adalah Jumlah
akseptor yang mengalami komplikasi akibat pemakaian
alat /obat kontrasepsi dan diperiksa oleh tenaga
kesehatan
2. Peserta KB dengan komplikasi Suntik adalah Jumlah
akseptor yang mengalami komplikasi akibat
pemakaian obat kontrasepsi dan diperiksa oleh tenaga
kesehatan
3. Peserta KB dengan komplikasi Pil adalah Jumlah
pemakaian obat kontrasepsi dan diperiksa oleh tenaga
kesehatan
4. Peserta KB dengan komplikasi Implant adalah Jumlah
alat /obat kontrasepsi dan diperiksa oleh tenaga
kesehatan
5. Peserta KB dengan komplikasi MOW adalah Jumlah
tindakan kontrasepsi dan diperiksa oleh tenaga
kesehatan
6. Peserta KB dengan komplikasi MOP adalah Jumlah
tindakan kontrasepsi dan diperiksa oleh tenaga
kesehatan
7. Peserta KB dengan komplikasi Kondom adalah Jumlah
alat kontrasepsi dan diperiksa oleh tenaga kesehatan
8. Peserta KB dengan komplikasi Metoda KB lain-lain
adalah Jumlah akseptor yang mengalami komplikasi
akibat pemakaian alat /obat kontrasepsi selain alat
kontrasepsi diatas dan diperiksa oleh tenaga kesehatan
9. Peserta KB dengan Kegagalan
1. a. Peserta KB dengan kegagalan IUD
adalah jumlah akseptor yang masih memakai
alat kontrasepsi IUD tetapi terjadi kehamilan
2. b. Peserta KB dengan kegagalan Suntik
alat kontrasepsi Suntik tetapi terjadi kehamilan
3. c. Peserta KB dengan kegagalan Pil
alat kontrasepsi Pil tetapi terjadi kehamilan dan
4. d. Peserta KB dengan kegagalan Implant
alat kontrasepsi Implant tetapi terjadi kehamilan
5. e. Peserta KB dengan kegagalan MOW
adalah jumlah akseptor dengan kontrasepsi
MOW tetapi terjadi kehamilan dan diperiksa
oleh tenaga kesehatan.
6. f. Peserta KB dengan kegagalan MOP
adalah jumlah akseptor dengan
kontrasepsi MOP tetapi terjadi kehamilan dan
7. g. Peserta KB dengan kegagalan Kondom
alat kontrasepsi Kondom tetapi terjadi
kehamilan dan diperiksa oleh tenaga kesehatan.
8. h. Peserta KB dengan kegagalan metode
kontrasepsi lain-lain adalah jumlah akseptor
yang masih memakai alat kontrasepsi metode
lain selain cara diatas tetapi terjadi kehamilan
1. 2. LAPORAN BULANAN GIZI (LB 3 GIZI)

1. A. BAYI
1. Bayi (0 11 bl) dengan KMS (K) adalah Jumlah bayi umur 0 11 bl
yang mempunyai KMS bulan ini
2. Bayi (0 11 bl) Ditimbang (D) adalah Jumlah bayi umur 0 11 bl
yang Ditimbang bulan ini
3. Bayi (0 11 bl) Naik Berat Badan (N) adalah Jumlah bayi umur 0
11 bl yang Naik berat badannya bulan ini .
Berat Badan Naik adalah:
Berat badannya naik mengikuti pita warna pada KMS
Pindah ke pita warna diatasnya
1. Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) adalah Jumlah bayi umur 0 11 bl yang
Tidak naik berat badan bulan ini
Berat badan tidak naik adalah:
Bayi yang berat badannya turun

Bayi yang berat badannya tetap
Bayi yang berat badannya naik tetapi pindah ke pita warna dibawahnya
1. Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah Jumlah bayi umur 0
11 bl yang ditimbang bulan ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu
2. Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) adalah Jumlah bayi umur 0 11
bl yang baru pertama kali ditimbang bulan ini
3. Bayi (0 11 bl) B G M adalah Jumlah bayi umur 0 11 bl yang berada pada atau di
Bawah Garis Merah (BGM) pada KMS bulan ini
4. Bayi dengan ASI Eksklusif adalah Jumlah bayi umur 6 bulan yang mendapatkan
ASI saja pada bulan ini
5. Bayi ( 6 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi adalah Jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang mendapat 1 x kapsul vitamin A dengan dosis 100.000 SI
(warna biru) pada bulan Februari atau Agustus
6. Bayi (6-11 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI adalah Jumlah bayi 6-11 bulan
dari Keluarga Miskin (Gakin) yg mendapatkan Makanan Pendamping Air Susu Ibu
(MPASI) dengan porsi 100 gr/hr selama 90 hari. (Bentuk makanan bubuk/tepung)
1. B. BALITA
1. Anak Umur 12 59 bulan dengan KMS (K) adalah Jumlah anak umur 12-
59 bl yang mempunyai KMS bulan ini
2. Anak Umur 12 59 bulan yang Ditimbang (D) adalah Jumlah anak umur
12-59 bl yang Ditimbangbulan ini
1. Anak Umur 12 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) adalah
Jumlah anak umur 12-59 bl yang Naik berat badannya bulan ini
Berat Badan Naik adalah:
Berat badannya naik mengikuti pita warna pada KMS
Pindah ke pita warna diatasnya
1. Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) adalah Jumlah anak umur 12-
59 bl yang Tidak naik berat badan bulan ini
Tidak naik berat badan adalah:
Balita yang berat badannya turun
Balita yang berat badannya tetap
Balita yang berat badannya naik tetapi pindah ke pita warna dibawahnya
1. Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah Jumlah anak
umur 12-59 bl yang ditimbang bulan ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu
2. Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) adalah Jumlah anak
umur 12-59 bl yang baru pertama kali ditimbang bulan ini
3. Anak Umur 12 59 bulan yang BGM adalah Jumlah anak umur 12-59 bl yang
berada pada atau di Bawah Garis Merah (BGM) pada KMS bulan ini
4. Anak Umur 12 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis tinggi
adalah Jumlah anak umur 12-59 bulan yang mendapat 2 x kapsul vitamin A dengan
dosis 200.000 SI (warna merah) pada bulan Februari atau Agustus
5. Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI adalah Jumlah anak 12-24
bulan dari Keluarga Miskin (Gakin) yg mendapatkan Makanan Pendamping Air Susu
Ibu (MPASI) dengan porsi 120 gr/hr selama 90 hari. (Bentuk makanan padat)
1. C. IBU HAMIL
1. Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe-1) adalah Jumlah
ibu hamil yang mendapatkan 30 tablet Fe selama periode kehamilannya pada
bulan ini
2. Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe-3) adalah Jumlah
ibu hamil yang mendapatkan minimal 90 tablet Fe selama periode
kehamilannya pada bulan ini
3. Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) adalah Jumlah ibu hamil dengan hasil
pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) < 23,5 cm. Pengukuran dilakukan
pada tangan sebelah kiri kecuali pada yang kidal.
4. Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % adalah yaitu ibu hamil dengan hasil
pemeriksaan darah, kadar Hb < 11 gr %.
1. D. IBU NIFAS
1. Ibu Nifas yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis tinggi adalah Jumlah
ibu nifas yg mendapatkan 2x kapsul Vitamin A dengan dosis 200.000 SI
(kapsul merah) yang diberikan sesaat setelah melahirkan dan setelah 24 jam
berikutnya
1. E. GIZI BURUK
1. Balita Gizi Buruk adalah Jumlah balita (0-59 bulan) dengan indeks berat
badan menurut tinggi badan (BB/TB) <-3SD dan atau disertai dengan tanda-
tanda klinis marasmus, kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu.
Tanpa gejala klinis adalah Jumlah Balita gizi buruk 0 59 bln tanpa gejala klinis yang
ditentukan berdasarkan standar Berat badan per tinggi badan (BB/TB) = 3 SD
Marasmus adalah Balita gizi buruk 0 59 bln ditandai dengan : Tampak sangat kurus,
iga gambang, perut cekung, wajah seperti orang tua, kulit keriput, pantat kendur (baggy pant).
Kwashiorkor adalah Balita gizi buruk 0 59 bln ditandai dengan : Edema seluruh tubuh
terutama di punggung kaki, wajah membulat (moon face) dan sembab, perut buncit, otot
mengecil, rambut tipis kemerahan (rambut jagung)
Marasmic-kwashiorkor adalah Balita gizi buruk 0 59 bln ditandai dengan gabungan

dari Marasmus dan Kwashiorkor
1. Balita gizi buruk yang ditangani adalah Jumlah balita 0 59 Bln gizi buruk yang
ditangani sesuai standar Tata Laksana Gizi Buruk
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan adalah balita gizi buruk yang ditangani di
sarana pelayanan kesehatan sesuai tatalaksana gizi burk di satu wilayah kerja kurun waktu
tertentu
Jumlah Balita yang Dirawat

Jumlah Balita Gizi Buruk yang X 100%
ditemukan
1. Balita Gizi Buruk yang meninggal adalah Jumlah balita 0 59 Bln gizi buruk yang
meninggal
1. 3. LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN DAN PENCEGAHAN

PENYAKIT (LB 3 P2P)
A. KEMATIAN
1. Penyebab kematian anak balita yang disebabkan oleh :

1. Pneumonia
2. Diare
3. Malari
4. Demam berdarah Dengue
5. Tuberculosis/ TBC
B. DO IMMUNISASI
1. Immunisasi Bayi (0-11 bl) yang divaksinasi BCG adalah Imunisasi BCG yang
diberikan pada bayi usia < 1 tahun dengan jadwal pemberian pada usia 0-2 bulan
2. Immunisasi Bayi (0-11 bl) yang divaksinasi POLIO 1 adalah imunisasi POLIO 1
yang diberikan pada bayi usia < 1 tahun dengan jadwal pemberian mulai usia 0 bulan
yang diberikan pada bayi usia < 1 tahun dengan jadwal pemberian interval 1 bulan
dari polio 1
dari polio 2
dari polio 3
6. Immunisasi Bayi (0- 7hr ) yang divaksinasi Hb 0 adalah imunisasi Hb uniject yang
diberikan pada bayi usia < 1 tahun dengan jadwal pemberian mulai usia 0- 7 hr.
7. Immunisasi Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT-Hb1 Combo adalah imunisasi
DPT-Hb1combo yang diberikan pada bayi usia < 1 tahun dengan jadwal pemberian
mulai usia 2 bulan.
interval 1 bulan dari DPT-Hb1 combo.
interval 1 bulan dari DPT-Hb2 combo.
10. Immunisasi Bayi (9-11 bl) yang divaksinasi Campak adalah imunisasi campak
yang diberikan pada bayi usia < 1 tahun dengan pemberian mulai usia 9 bulan.
11. Ibu Hamil (kehamilan usia 0-8 bl) yang divaksinasi TT-1 adalah jumlah imunisasi
TT yang didapatkan pada ibu hamil usia 0 8 bl dengan melihat riwayat imunisasi TT
terdahulu.
12. Ibu Hamil (kehamilan usia 0-8 bl) yang divaksinasi TT-2 adalah jumlah imunisasi
TT yang didapatkan pada ibu hamil usia 0 8 bl dengan melihat riwayat imunisasi TT
terdahulu.
13. Wanita Usia Subur (WUS) yang divaksinasi TT-1 adalah jumlah imunisasi TT-1
yang didapatkan pada wanita usia 15-39 tahun dengan melihat riwayat imunisasi TT
terdahulu.
terdahulu.
terdahulu.
terdahulu.
terdahulu.
C. PENGAMATAN PENYAKIT :
1. MALARIA
Malaria merupakan Penyakit yang disebabkan oleh Parasite Malarae (Plasmodium) bentuk
aseksual yang masuk kedalam tubuh manumur yang ditularkan oleh Nyamuk Malaria
(Anopheles) Betina (WHO 1981)
1. a. Sediaan darah diperiksa ACD adalah Jumlah

sediaan darah dengan cara pengambilan aktif/langsung dari penderita klinis malaria di
luar gedung/ di luar sarana kesehatan oleh petugas unit pelayan kesehatan/kader yang
terlatih (Juru Malaria Desa)..
2. b. Sediaan darah diperiksa PCD adalah Jumlah
sediaan darah dengan cara pengambilan pasif/langsung dari penderita klinis malaria di
dalam gedung/ di sarana kesehatan (puskesmas, rumah sakit, laboratorium) oleh
petugas unit pelayan kesehatan.
3. c. Sediaan darah dari lain-lain adalah Jumlah
sediaan darah yang diambil dari penderita klinis oleh petugas pada penyelidikan
epidemiologi, follow up penderita dan survey (didaerah endemis).
4. d. Sediaan darah positif ACD adalah Jumlah
sediaan darah malaria positif dari hasil pengambilan aktif/langsung dari penderita
klinis malaria di luar gedung/ di luar sarana kesehatan oleh petugas unit pelayan
kesehatan/kader yang terlatih (Juru Malaria Desa).
5. e. Sediaan darah positif PCD adalah Jumlah
sediaan darah malaria positif dari hasil pengambilan pasif/langsung dari penderita
klinis malaria di dalam gedung/ di sarana kesehatan oleh petugas unit pelayan
kesehatan
6. f. Sediaan darah positif dari lain-lain adalah
Jumlah hasil pemeriksaan sediaan darah positif yang berasal dari pengambilan sediaan
darah oleh petugas pada kegiatan penyelidikan epidemiologi, follow up penderita dan
survey.
7. g. Kasus Indigenous adalah jumlah sediaan darah
positif malaria yang tertular di daerah setempat atau mendapat transmisi di
wilayahnya
8. h. Kasus Relaps adalah Jumlah kasus malaria
kambuhan
9. i. Kasus Unklasifikasi adalah Jumlah kasus yang
tidak dapat diidentifikasi dimana penderita tersebut tertular penyakit.
10. j. Radikal treatmen adalah jumlah penderita
malaria yang mendapat pengobatan radikal, yaitu pengobatan yang disesuaikan
dengan species parasitnya dengan cara :
Plasmodium Falcifarum : Klorokuin : hari I,II,III
Primakuin : hari I,II, III
Plasmodium Vivax : Klorokuin : hari I, II,

III Primakuin : hari I, II,
III, IV, V
1. k. Klinis Treatmen adalah pengobatan yang

diberikan kepada penderita dengan gejala klinis malaria, sebelum pemeriksaan
mikroskopis/laboratorium.
2. l. Bumil yang diprofilaksis adalah Jumlah bumil
yang diberikan pengobatan profilaksis, yaitu pemberian pengobatan pencegahan pada
bumil, dosis dan cara pengobatan :
Dosis : obat yang dipakai adalah Klorokuin, dosis 5 mg/kg Berat badan atau 2 tablet
dosis tunggal
Cara pengobatan :
Dimulai pada bulan ke-3 kehamilan sampai dengan masa nifas selesai dengan pemberian obat
seminggu sekali, obat diberikan pada hari yang sama Obat diminum di depan petugas, jangan
diberikan dalam keadaan perut kosong.
1. m. Penderita Malaria Berat adalah Jumlah

penderita yang pada darahnya ditemukan Plasmodium Falsifarum dalam bentuk
aseksual pada pemeriksaan darah, tapi disertai salah satu gejala :
Penurunan kesadaran pada malaria cerebral (koma)
Anemia berat dengan Hb < 5 %, Produksi urine < 400 cc/jam pada orang dewasa atau
12 ml/kg BB/24 jam pada anak setelah dehidrasi dan kreatinin > 3 mg %.
Udema paru
Hipoglikemia (gula darah < 40 mg %)
Pendarahan spontan pada gusi, hidung dan saluran gastro intestinal
Gagal sirkulasi (syok), hipotensi dengan tekanan sistolik < 50 mmm Hg pada anak
atau 70 mm Hg pada orang dewasa, disertai dengan keringat dingin,nadi kecil dan
cepat
Kejang-kejang berulang > 2 x 24 jam disamping pendinginan
Acidosis : PH darah < 7,25 atau plasmabikarbonat < 15 mmol/liter
Makroskopis hemoglobulinuria
Post mortem pada biopsi otak ditemukan parasit sizon atau tropozoit.
n. Penderita Meninggal karena Malaria adalah Jumlah kematian penderita karena

malaria dengan konfirmasi laboratorium.
2. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
1. Kasus baru penyakit DBD adalah jumlah penderita baru yang berkunjung ke
puskesmas dengan tanda-tanda sesuai kriteria diagnosa klinis DBD yaitu panas
mendadak 2-7 hari tanpa sebab yang jelas, lemah/lesu, gelisah, nyeri ulu hati disertai
adanya tanda perdarahan di kulit berupa bintikpendarahan (petechiae), lebam
(ecchymosis) atau ruam (purpura) dan atau pembesaran hati/hepar, trombositopeni
(trombosit : 100.000/mm3 atau kurang), hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20
% atau lebih) dan semua penderita panas tanpa sebab jelas diserta tanda-tanda
perdarahan, sekurang-kurangnya uji torniquet positif, kadang-kadang mimisan, berak
darah, muntah darah, kesadaran menurun atau renjatan (shock).
2. Penderita DBD yang ditangani adalah jumlah penderita DBD yang penanganannya
sesuai standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
3. Sediaan darah yang diperiksa DBD adalah Jumlah sediaan darah dengan cara
pengambilan darah dari penderita DBD
4. Sediaan darah yang diperiksa positif DBD adalah Jumlah sediaan darah DBD yang
positif dari hasil pengambilan penderita klinis DBD
5. Rumah yang diperiksa jentik adalah Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa jentik
pada tempat-tempat penampungan air dan tempat perkembangbiakan nyamuk aedes
aegypti
6. Rumah yang diperiksa terdapat jentik adalah Jumlah rumah/bangunan yang
diperiksa jentik pada tempat-tempat penampungan air ternyata positif terdapat jentik.
7. Kasus DBD yang di PE adalah kasus DBD yang ditindaklanjuti dengan penyelidikan
epidemiologi (PE), yaitu kegiatan pelacakan penderita/tersangka lainnya dan
pemeriksaan jentik nyamuk penular penyakit demam derdarah dengue di rumah
penderita/tersangka dan rumah-rumah sekitarnya dalam radius sekurang-kurangnya
100 meter, serta tempat umum yang diperkirakan menjadi sumber penyebaran
penyakit lebih lanjut.
3. FILLARIASIS
Fillariasis ( penyakit kaki gajah) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi
cacing filaria yang ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk.
Penyakit ini bersifat manahun (kronis) dan bila tidak diobati dapat menimbulkan cacat
menetap berupa pembesaran kaki, lengan dan alat kelamin baik pada perempuan maupun
laki-laki.
1. Kasus Klinis Akut Filariasis adalah jumlah kasus dengan gejala :
Demam berulang selama 3 5 hari. Demam dapat hilang timbul sendiri biasanya
berkaitan dengan aktifitas fisik, gejala sistemik lainnya dapat berupa mual, muntah.
Pembengkakan kelenjar getah bening (limfadenitis) di daerah lipatan paha, medial
paha/lengan serta ketiak walaupun tidak ditemukan adanya luka. Biasanya tampak
benjolan kemerahan, sakit dan panas.
Radang saluran getah bening yang teraba seperti tali, kemerahan, terasa panas dan
sakit serta menjalar dari pangkal paha/ketiak kearah ujung (limfangitis retrograd)
Abses (bisul) didaerah lipat paha/ketiak yang dapat pecah, timbul ulkus dan setelah
sembuh meninggalkan bekas berupa jaringan parut (Skar)
Pembesaran tungkai, lengan, buah dada, buah zakar, yang tampak kemerahan, panas,
sakit (stadium dini). Biasanya pembesaran ini dapat berkurang /menghilang setelah
serangan akut. Bila serangan timbul berulang kali, pembesaran menjadi menetap.
1. Kasus Klinis Akut Filariasis yang Sembuh adalah jumlah penderita Filariasis
dengan gejala akut yang telah dinyatakan sembuh dan tidak menjadi kronis/tidak
terjadi pembengkakan menetap.
2. Kasus Klinis Kronis Limphadema adalah jumlah penderita Filariasis dengan gejala
pembesaran yang menetap didaerah tungkai bawah dan atas, lengan dan payudara.
3. Kasus Klinis Kronis Hidrokel adalah jumlah penderita Filariasis dengan gejala
pembesaran yang menetap didaerah buah zakar/skrotum.
4. Kasus Klinis Filariasis yang Ditangani adalah jumlah kasus/penderita Filariasis
yang mendapatkan pengobatan dosis tunggal, dilakukan perawatan mandiri dan
dilakukan pemantauan serta evaluasi perkembangan kemajuan penderita.
5. Sediaan Darah Diperiksa Filariasis adalah Jumlah sediaan darah jari yang diambil
dari penderita filariasis klinis dan sekitar penderita dilakukan paling cepat pada pukul
8 malam waktu setempat. Data ini didapat dengan mempergunakan formulir survei
filariasis lampiran 4
6. Sediaan Darah Diperiksa Positif Filariasis adalah Jumlah hasil pemeriksaan
sediaan darah positif yang diambil dari penderita filariasis klinis dan sekitar penderita
yang dilakukan dari rumah ke rumah oleh petugas. Data ini didapat dengan
mempergunakan formulir survei filariasis lampiran 4
4. RABIES
1. Orang Yang Digigit Hewan Penular Rabies adalah Jumlah orang yang digigit
hewan yang dapat menularkan rabies, seperti anjing, kera dan kucing.
2. Orang Yang Diberi Vaksin Anti Rabies adalah orang yang diberikan Vaksin Anti
Rabies (VAR) indikasi vaksinasi kepada setiap orang yang diduga tertular rabies
melalui gigitan hewan anjing, kucing dan kera dengan dosis tertentu segera
disuntikkan setelah digigit .
3. Jumlah Orang Yang Diberi Vaksin Lengkap adalah orang yang diberikan Vaksin
Anti Rabies (VAR) indikasi vaksinasi sebanyak 4 kali dengan interval 0 hr 2 kali, hari
ke 7 1 kali, hari ke 21 1 kali, kepada setiap orang yang diduga tertular rabies melalui
gigitan hewan (anjing, kucing, kera)
4. Kematian Penderita Karena Rabies adalah Jumlah orang yang meninggal karena
rabies berdasarkan diagnosa klinis dan specimen laboratorium pada hewan positif
rabies.
5. ANTHRAX
a. Specimen Positif adalah Jumlah specimen positif anthrak hasil

pemeriksaan dari laboratorium
1. Penderita Meninggal Karena Anthrak adalah Jumlah orang yang meninggal

karena anthrak berdasarkan diagnosa klinis dan atau laboratorium
6. PES
1. Penderita Meninggal Karena Pes adalah Jumlah orang yang meninggal karena Pes
berdasarkan diagnosa klinik
7. FLU BURUNG
a. Kasus Suspek Flu Burung adalah seseorang yang menderita ISPA

dengan gejala demam (suhu > 38C), batuk dan atau sakit tenggorokan dan
atau ber-ingus serta dengan salah satu keadaan :
Seminggu terakhir mengunjungi peternakan yang sedang berjangkit KLB

Flu Burung.
Kontak dengan kasus konfirmasi Flu Burung dalam masa penularan .

Bekerja pada satu laboratorium yang sedang memproses spesimen manusia
atau binatang yang dicurigai menderita Flu Burung
b. Kasus Suspek yang meninggal adalah kasus suspek Flu Burung yang
meninggal dunia.
1. Kasus Probable adalah kasus suspek disertai salah satu keadaan :
Bukti laboratorium terbatas yang mengarah kepada virus influenza A

(H5N1), misal : Tes HI yang menggunakan antigen H5N1
Dalam waktu singkat berlanjut menjadi pneumonia/gagal

pernafasan/meninggal
Terbukti tidak terdapat penyebab lain
d. Kasus Probable yang meninggal adalah jumlah semua penderita yang

meninggal dunia yang diduga sebagai kasus Probable Flu Burung
e. Kasus Konfirmasi Flu Burung adalah jumlah kasus suspek atau
Probable didukung oleh salah satu hasil pemeriksaan laboratorium :
Kultur virus influenza H5N1 positif
PCR influenza (H5) positif
Peningkatan titer antibody H5 sebesar 4 kali
f. Kasus Konfirmasi Flu Burung yang meninggal adalah jumlah semua

kasus konfirmasi Flu Burung yang meninggal dunia
8. DIARE
1. Kasus Baru Penyakit Diare Gol. Umur <1 th di sarana kesehatan adalah jumlah
penderita diare, disentri dan suspek Kolera yang berumur 0 bulan sampai <1 tahun
yang datang berobat ke sarana kesehatan (Puskesmas, puskesmas pembantu,
puskesmas keliling, rumah sakit dan praktek swasta di wilayah kerja puskesmas)
untuk kunjungan pertama atau kunjungan berikutnya.
Diare : Penderita datang ke sarana kesehatan denga tanda-tanda adanya perubahan

bentuk dan tinja lembek sampai cair, frekwensi Buang Air Besar (BAB)
bertambah lebih dari biasanya (3 kali atau lebih dalam sehari)
Disentri : Bila dalam tinja penderita terdapat darah dan lendir
Suspek kholera : Penderita yang disangka kolera, biasanya terjadi pada saat KLB
Diare
1. Kasus Baru Penyakit Diare Gol. Umur (1-4 th); keterangan sama dengan no. 1
untuk golongan umur 1-<5 tahun.
2. Kasus Baru Penyakit Diare Gol. Umur (>5 th); keterangan sama dengan no. 1
untuk golongan umur > 5 tahun
3. Kasus Penyakit Diare semua golongan Umur di sarana kesehatan;
keterangan sama dengan no. 1 untuk semua golongan umur, merupakan hasil
penjumlahan dari no.1,2 dan 3
4. Penderita Diare gol. Umur <1 th) yang meninggal adalah penderita diare umur 0-
<1 tahun yang datang berobat ke sarana kesehatan dan didiagnosa diare dengan
derajat dehidrasi berat, dirawat tetapi tidak tertanggulangi (meninggal)
5. Penderita Diare Gol. Umur (1-4 th) yang meninggal adalah penderita diare
golongan umur 1-<5 tahun yang datang berobat ke sarana kesehatan dan didiagnosa
diare dengan derajat dehidrasi berat, dirawat tetapi tidak tertanggulangi (meninggal)
6. Penderita Diare gol. Umur (>5 th) yang meninggal adalah penderita diare golongan
umur > 5 tahun datang berobat ke sarana kesehatan dan didiagnosa diare dengan
derajat dehidrasi berat, dirawat tetapi tidak tertanggulangi (meninggal)
7. Penderita Diare semua gol. Umur yang meninggal adalah penderita diare semua
golongan umur datang berobat ke sarana kesehatan dan didiagnosa diare dengan
derajat dehidrasi berat, dirawat tetapi tidak tertanggulangi (meninggal),
merupakan penjumlahan no. 5,6 dan 7.
8. Penderita Diare gol. Umur <1 th yang ditemukan kader adalah Penderita diare,
disentri dan suspek kolera yang berumur 0 bulan sampai < 1 tahun yang yang datang
berobat atau ditemukan oleh kader dan diberi oralit kemudian dicatat dan dilaporkan
ke puskesmas
9. Penderita Diare gol. Umur (1-4 th) yang ditemukan kader adalah Penderita diare,
disentri dan suspek kolera yang berumur umur 1-<5 tahun yang datang berobat atau
ditemukan oleh kader diberi oralitkemudian dicatat dan dilaporkan ke puskesmas
10. Penderita Diare gol. Umur (>5 th) yang ditemukan kader adalah Penderita diare
yang berumur > 5 tahun yang datang berobat atau ditemukan oleh kader dan diberi
oralit kemudian dicatat dan dilaporkan ke puskesmas
11. Penderita Diare semua golongan Umur yang ditemukan kader adalah Penderita
diare, semua golongan umur, yang datang berobat atau ditemukan oleh kader dan
diberi oralit kemudian dicatat dan dilaporkan ke puskesmas, merupakan penjumlahan
no. 9,10 dan 11.
12. Penderita Diare gol. Umur <1 th yang meninggal yang ditemukan kader adalah
penderita diare umur 0-<1 tahun yang ditemukan oleh kader sudah dalam keadaan
meninggal berdasarkan keterangan keluarga penderita
13. Penderita Diare gol. Umur (1-4 th) yang meninggal yang ditemukan kader adalah
penderita diare umur 1-4 tahun 11 bulan 29 hari yang ditemukan oleh kader sudah
dalam keadaan meninggal berdasarkan keterangan keluarga penderita
14. Penderita Diare gol. Umur (>5 th) yang meninggal yang ditemukan kader adalah
penderita diare umur > 5 tahun yang ditemukan oleh kader sudah dalam keadaan
meninggal
15. Penderita Diare semua golongan Umur yang meninggal yang ditemukan kader
adalah penderita diare semua golongan umur yang ditemukan oleh kader sudah dalam
keadaan meninggal, merupakan penjumlahan no. 13, 14 dan 15.
16. Penderita yang diberikan Oralit adalah Jumlah penderita yang datang ke sarana
kesehatan kemudian diberi oralit
17. Pemakaian Oralit di sarana kesehatan adalah Jumlah oralit yang
dikeluarkan/dipakai di sarana kesehatan untuk menanggulangi penderita diare
18. Penderita yang diinfus adalah Jumlah penderita diare yang datang ke sarana
kesehatan diagnosa dengan derajat dehidrasi berat kemudian dirawat inap dan diberi
infus (RL)
19. Pemakaian RL cukup jelas
20. Penderita yang diberikan Oralit oleh kader adalah Jumlah penderita yang datang
kepada kader atau ditemukan kader kemudian diberi oralit.
21. Pemakaian Oralit di Kader adalah Jumlah oralit yang dikeluarkan oleh kader untuk
menanggulangi penderita diare.
22. Kasus Diare tanpa Dehidrasi adalah jumlah penderita diare yang datang ke sarana
kesehatan tanpa mengalami dehidrasi.
23. Kasus Diare Dengan Dehidrasi Ringan Sedang adalah Jumlah penderita Diare
yang ditandai dengan gejala umum gelisah, mata cekung, air mata tidak ada, haus
ingin minum, banyak kulit jika dicubit kembalinya lambat.
24. Kasus Diare Dengan Dehidrasi Berat adalah Jumlah penderita diare yang datang ke
sarana kesehatan dengan gejala umum matanya cekung, kulit perut di cubit tidak
kembali, tidak mau makan minum, mulut kering, tinja berdarah atau berlendir warna
kehijau-hijauan, memerlukan infuse dan dirawat di RS.
25. Penderita Diare yang diberikan tablet zinc di sarana kesehatan adalah jumlah
penderita diare akut yang datang ke sarana kesehatan kemudian diberi tablet zinc
26. Pemberian tablet zinc di sarana kesehatan adalah jumlah tablet zinc yang
dikeluarkan/dipakai di sarana kesehatan untuk menanggulangi penderita diare
9. TBC PARU-PARU
a. Penderita Baru TBC Paru BTA (+) adalah Penderita yang belum
pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang OAT
kurang dari satu bulan (30 dosis harian)
b. Penderita Kambuh TBC BTA (+) adalah Penderita tuberkulosis yang

sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan
sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA positif
c. Penderita TBC BTA Negatif Rontgen (+) yang diobati adalah Penderita
yang pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BAT negatif dan foto
rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.
TBC Paru BTA Negatif rontgen positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya,
yaitu bentuk berat dan ringan.
d. Dahak tersangka TBC yang diperiksa adalah Dahak orang yang

dicurigai menderita penyakit TBC
e. Pemeriksaan suspek adalah Diagnosa TBC Paru pada orang dewasa

dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak
secara mikroskopis
f. Kasus TBC yang diobati paket OAT Kategori 1
Yang menggunakan OAT ini adalah :
Penderita baru TBC Paru BTA Positif,

Penderita TBC Paru BTA negatif rontgen positif yang sakit berat
Penderita TBC Ekstra Paru Berat
g. Kasus TBC yang diobati paket OAT Kategori 2
Penderita kambuh (relaps)

Penderita gagal (failure)
Penderita dengan pengobatan setelah lalai(after default)
h. Kasus TBC yang diobati paket OAT Kategori 3
Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan

Penderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis
eksudativa unilateral, TBC kulit, TBC tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan
kelenjar adrenalin
i. Kasus TBC yang diobati 2-3 bulan yang lalu dengan paket OAT
kategori 1 telah konversi adalah Penderita ini dapat meneruskan pengobatan
dengan tahap lanjutan
j. Kasus TBC yangdiobati 2-3 bulan yang lalu dengan paket OAT
kategori 2 telah konversi adalah Penderita ini dapat meneruskan pengobatan
dengan tahap lanjutan
k. Kasus TBC yang Telah Sembuh adalah Bila penderita telah

menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan dahak (follow
up) paling sedikit 2 (dua) kali berturut-turut hasilnya negatif yaitu pada AP
dan atau sebulan sebelum AP, dan pada satu pemeriksaan follow up
sebelumnya)
l. Kasus TBC Pengobatan Lengkap adalah Penderita yang telah

menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tapi tidak ada hasil,
pemeriksaan ulang dahak 2 kali berturut-turut
m. Kasus TBC Teregister yang Meninggal adalah Penderita yang dalam

masa pengobatan diketahui meninggal karena sebeb apapun
n. Kasus TBC yang pindah bulan ini adalah Penderita yang yang pindah
berobat ke daerah kabupaten/kota lain
o. Kasus TBC yang Gagal adalah Penderita BTA (+) yang hasil
pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada satu
bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan
p. Kasus TBC yang telah Default adalah Penderita yang tidak mengambil
obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai
10. KUSTA
1. Penderita Kusta Type PB dewasa yang mendapatkan pengobatan MDT adalah

Penderita Kusta yang bercaknya < 5 (usia > 15 tahun) diobati dengan MDT sebanyak
6 dosis selama 6 9 bulan
2. Penderita Kusta Type PB anak yang mendapatkan pengobatan MDT adalah
Penderita Kusta yang bercaknya < 5 (usia < 15 tahun) diobati dengan MDT sebanyak
3. Penderita Kusta Type MB dewasa yang mendapatkan pengobatan MDT adalah
Penderita yang bercaknya > 5 (usia > 15 tahun) diobati dengan MDT sebanyak 12
dosis selama 12 bulan
1. Penderita Kusta Type MB anak yang mendapatkan pengobatan MDT
adalah Penderita yang bercaknya > 5 (usia < 15 tahun) diobati dengan MDT
sebanyak 12 dosis selama 12 bulan
2. Penderita Kusta Type PB dewasa yang mendapatkan pengobatan MDT
dinyatakan RFT adalah Penderita Kusta usia > 15 tahun telah minum obat
MDT sesuai dosis selama 6 8 bulan
3. Penderita Kusta Type PB anak yang mendapatkan pengobatan MDT
dinyatakan RFT adalah Penderita Kusta usia < 15 tahun yang telah minum
obat MDT sesuai dosis selama 6 8 bulan
4. Penderita Kusta Type MB dewasa yang mendapatkan pengobatan MDT
dinyatakan RFT adalah Penderita Kusta usia > 15 tahun yang telah minum
obat MDT sesuai dosis selama 12 18 bulan.
5. Penderita Kusta Type MB anak yang mendapatkan pengobatan MDT
dinyatakan RFT adalah Penderita Kusta usia < 15 tahun yang telah minum
obat MDT sesuai dosis selama 12 18 bulan.
6. Total Penderita Kusta yang mendapatkan pengobatan MDT dinyatakan
RFT adalah Jumlah penderita kusta Tipe PB dan MB yang telah
menyelesaikan Pengobatan sesuai dengan waktunya.
7. Temuan Cacat Tk II dewasa adalah Penemuan penderita kusta usia > 15
tahun yang sudah mengalami cacat fisik yang tampak (pada kaki, tangan dan
wajah)
8. Temuan Cacat Tk II anak adalah Penemuan penderita kusta usia < 15 tahun
yang sudah mengalami cacat fisik yang tampak (pada kaki, tangan dan wajah)
9. Kusta Tipe PB yang Droup Out adalah Penderita Kusta tipe PB yang tidak
minum obat selama 2 bulan baik berturut-turut maupun tidak, sehingga tidak
menyelasaikan pengobatan dalam waktu 9 bulan
10. Kusta Tipe MB yang Droup Out adalah Penerita Kusta Tipe MB yang tidak
minum selama 4 bulan berturut-turut atupaun tidak sehingga tidak
menyelesaikan pengobatan selama 18 bulan.
11. Total Penderita Kusta Yang Drop Out adalah Jumlah Penderita Kusta Tipe
PB dan MB yang tidak menyelesaikan pengobatan sesuai dengan waktunya.
12. Kasus Reaksi pada penderita yang sedang dalam pengobatan adalah
Penderita kusta yang belum, sedang dan sudah diobati yang mengalami reaksi
akut disebakan oleh kuman kusta akibat meningkatnya ketahanan tubuh.
11. KERACUNAN MAKANAN
1. Kasus Keracunan Makan adalah Penderita Kusta yang bercaknya < 5 (usia > 15
tahun) diobati dengan MDT sebanyak 6 dosis selama 6 9 bulan
1. Penderita Kusta Type PB anak yang mendapatkan pengobatan MDT adalah

Penderita Kusta yang bercaknya < 5 (usia < 15 tahun) diobati dengan MDT sebanyak
12. PROGRAM ISPA
1. Kasus Baru Penyakit Pneumonia adalah Jumlah kasus baru pneumonia balita yang
ditemukan di sarana kesehatan (Puskesmas, puskesmas pembantu, puskesmas
keliling, rumah sakit dan praktek swasta di wilayah kerja puskesmas maupun oleh
bidan desa. Gejala penumonia untuk umur:
p 2 <12 bulan : Tidak ada tarikan dinding dada ke dalam ; nafas cepat lebih atau sama
dengan 50 per menit
p 1 < 5 tahun : Tidak ada tarikan dinding ke dalam, nafas cepat lebih atau sama dengan 40
per menit.
p Manfaat data: dapat mengetahui berapa kali episode bayi balita terkena pneumonia.
1. Kasus Pneumonia Berat golongan umur 0 2 bln : adalah jumlah penderita umur
0-2 bln yang datang ke sarana kesehatan dengan tanda-tanda : nafas cepat (> 60 per
menit) dan ada tarikan dinding dada ke dalam.
2. Kasus Pneumonia Berat golongan umur 2 bln 1 th adalah Jumlah penderita umur
2 bln-1 th yang datang ke sarana kesehatan dengan tanda-tanda : nafas cepat (> 50 per
3. Kasus Pneumonia Berat golongan umur 1 <5 th adalah jumlah penderita umur 1-
<5 th yang datang ke sarana kesehatan dengan tanda-tanda : nafas cepat (> 40 per
4. Kasus Pneumonia Golongan Umur 0-1 Th yang Meninggal adalah jumlah
penderita umur 0-1 th yang meninggal, yang ditemukan di sarana kesehatan maupun
lapangan
5. Kasus Pneumonia Golongan Umur 1 Th-<5 Th yang Meninggal adalah jumlah
penderita umur 1 th-<5 th yang meninggal, yang ditemukan di sarana kesehatan
maupun lapangan
6. Kasus Pneumonia Golongan Umur > 5 Th yang Meninggal adalah jumlah
penderita umur >5 th yang meninggal, yang ditemukan di sarana kesehatan
maupun lapangan.
7. Kasus bukan pnemonia golongan umur < 1 tahun adalah kasus yang tidak
ditemukan tarikan dinding dada ke dalam dan tidak ada nafas cepat.
8. Kasus bukan pnemonia golongan umur 1 < 5 tahun adalah kasus yang tidak
ditemukan tarikan dinding dada ke dalam dan tidak ada nafas cepat.
9. Pemakaian Kotrimoksasol adalah jumlah kortimoksasol yang diberikan pada anak <
5 tahun yang terkena ISPA ( tablet / sirup )
10. Pemakaian Amoksicylin adalah jumlah amoksicylin yang diberikan pada anak < 5
tahun yang terkena ISPA ( tablet / sirup )
11. Pemakaian Parasetamol adalah jumlah paracetamol yang diberikan pada anak < 5
tahun yang terkena ISPA ( tablet / sirup )
12. Kasus Pneumonia yang ditemukan oleh Kader adalah jumlah penderita pneumonia
yang ditemukan oleh kader terlatih dan dirujuk ke Puskesmas, pustu atau petugas
kesehatan.
p Manfaat : dapat diketahui keaktifan kader maupun pengetahuan dan keterampilan kader
dalam menemukan kasus pneumonia
13. PENYAKIT ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP)
1. Kasus AFP < 15 Tahun adalah semua anak berusia kurang dari 15 tahun dengan
kelumpuhan yang sifatnya flacid (layuh) terjadi secara akut (mendadak) dan bukan
disebabkan oleh rudapaksa.
2. Kasus AFP Non Polio adalah kasus AFP yang pada pemeriksaan spesimennya tidak
ditemukan virus polio liar atau kasus AFP yang ditetapkan oleh tim ahli sebagai kasus
AFP non polio dengan kriteria tertentu.
14. PENYAKIT KELAMIN
1. Pemeriksaan Smear GO Dan STS dari Keluarga Risti adalah Jumlah hasil
pemeriksaan smear apabila ada survei GO dan STS pada kelompok risiko tinggi
2. Penderita yang diperiksa GO adalah Jumlah penderita penyakit kelamin yang
diperiksa GO
3. Penderita yang diperiksa Sifilis adalah Jumlah penderita penyakit kelamin yang
diperiksa Sifilis
15. HIV
1. Orang yang berkunjung ke layanan VCT adalah Klien yang datang untuk
mendapatkan layanan konseling dan testing secara sukarela yang dilakukan oleh
seorang konselor profesional/terlatih.
2. Orang yang melakukan Pre Test Konseling adalah Klien yang melakukan pre tes
konseling pada tahapan awal proses konseling yang dilakukan oleh konselor
profesional/terlatih.
3. Orang yang melakukan Test HIV adalah Klien yang menyetujui untuk melakukan
testing setelah mendapatkan pre test konseling yang dilakukan oleh konselor
profesional/terlatih.
4. Orang yang mengambil Test HIV adalah Jumlah orang yang membuka hasil test
HIV
5. Orang yang melakukan Post Test Konseling adalah klien yang telah mengetahui
hasil test dan melakukan konseling lanjutan.
6. Orang dengan hasil test HIV positif adalah Hasil pemeriksaan laboratorium reaktif
HIV dengan 3 kali reagen yang berbeda pada klien tidak bergejala atau 2 kali reagen
yang berbeda pada klien dengan risiko tinggi (misal Pengguna napza suntik, Penjaja
Seks, Waria, Laki-laki seks dengan laki-laki)
7. ODHA yang mendapat pengobatan Infeksi Opurtinistik adalah Orang dengan
HIV AIDS yang mendapat pengobatan infeksi opportunistik seperti Jamur, TB paru,
Herpes, dll
8. Orang yang Ditangani adalah Orang dengan HIV AIDS yang mendapat pelayanan
kesehatan dasar.
9. ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV adalah Orang dengan HIV AIDS
yang dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan obat anti retro viral.
10. Penasun yang melakukan LJSS adalah Klien pengguna napza suntik yang
mendapatkan layanan jarum suntik steril atau pengguna napza suntik yang melakukan
pertukaran jarum suntik steril.
15. KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
1. Desa/Kelurahan terjadi KLB adalah Desa/Kelurahan mengalami KLB bila terjadi

peningkatan kesakitan atau kematian penyakit potensi KLB, penyakit karantina atau
keracunan makanan
Kejadian luar biasa adalah timbulnya atau meningkatnya timbulnya atau
meningkatnya kejadian kesakitan dan atau kematian yang bermakna
secara epidemiologis pada suatu desa /kelurahan dalam waktu tertentu.
1. Frekwensi KLB adalah jumlah terjadinya peningkatan kasus berpotensi KLB.

2. c. Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam adalah
Desa/Kelurahan terjadi KLB yang ditangani mencakup penyelidikan dan
penanggulangan KLB kurang dari 24 jam.
Pengertian kurang dari 24 jam adalah sejak laporan W1 diterima sampai penyelidikan
dilakukan dengan catatan selain formulir W1 dapat juga berupa fax atau telepon
1. 4. LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB 4)

1. DATA SASARAN
2. Ibu hamil baru adalah Ibu hamil baru yang ditemukan bulan ini
3. Ibu Bersalin baru adalah Ibu Bersalin baru yang ditemukan bulan ini
4. Ibu nifas baru adalah Ibu nifas baru yang ditemukan bulan ini
5. Ibuu menyusui baru adalah Ibu menyusui baru yang ditemukan bulan ini
6. Neonatal baru adalah neonatal yang ditemukan pada bulan ini
7. Bayi < 1 tahun baru adalah bayi < 1 Thn yang ditemukan baru bulan ini
8. Bayi 6 bln baru adalah bayi 6 bln yang ditemukan baru bulan ini
9. Bayi 6 11 bln baru adalah bayi 6 -11 bln yang ditemukan baru bulan ini
10. Anak 12 23 bln baru adalah anak 12 -23 bln yang ditemukan baru bulan ini
11. Anak 24 59 bln baru adalah anaki 24 69 bln yang ditemukan baru bulan
ini
12. Balita 0 59 bln baru adalah balita 0 -59 bln yang ditemukan baru
bulan ini
13. Anak balita 12 59 bln baru adalah anak balita 12 -59 bln yang ditemukan
baru bulan ini
B. PENGUNJUNG PUSKESMAS
Data untuk pengisian banyak Pengnjung Puskesmas diambil dari Buku register Penomoran
yang ada pada addmiting office ( Loket penerimaan pasien atau tempat penjualan karcis yang
dibuat setiap hari) .
Pengunjung terdiri dari 2 kelompok yaitu
1. a. Pengunjung Baru
Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali dating yang akses di Puskesmas.
Setiap Pengunjung Baru diberikan Nomor Rekam Medik dengan menggunakan register
penomoran dan dibuatkan Folder Rekam Medik. Nomor Rekam Medik diberikan hanya 1
(satu) kali seumur hidup
1. b. Pengunjung Lama
Pengunjung Lama adalah pengunjung yang dating untuk kedua dan seterusnya. yang datang
ke Puskemsas dengan jejaringnya yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau
kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru. Tidak mendapat nomor rekam medik lagi,
tapi dicatat dalam register pendaftaran pasien.
C. RAWAT
JALAN DAN RAWAT INAP
1. KUNJUNGAN adalah Seseorang datang ke Puskesmas, Puskesmas DTP, Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling dsb, untuk mendpatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar
mendapatkan surat keterangan sehat atau sakit.
Ada 2 kategori kunjungan :
1. a. Kunjungan Baru :
Seseorang yang pertama kali dating ke Puskemas/Puskesmas DTP/Puskesmas

Pembantu/Puskesmas Keliling dsb, untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, sehingga
seumur hidupnya hanya dicatat satu kali kunjungan baru.
1. b. Kunjungan Lama :
Seseorang yang datang ke Puskesmas/Puskesmas DTP/Puskesmas Pembantu, Puskesmas

Keliling dsb, yang kedua kali dan seterusnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Pengecualian kedua kategori tersebut pada Ibu Hamil, Ibu Menyusui dan Balita.
1. Kunjungan Ibu Hamil pada setiap kehamilan dianggap sebagai kunjungan baru,
sedangkan kunjungan kedua dan seterusnya untuk pemeriksaan dianggap sebagai
kunjungan lama.
Dengan demikian penetapan kunjungan Ibu hamil tidak ditentukan oleh tahun/periode, tetapi
diberlakukan sebagai Episode Of Iliness.
1. Kunjungan Ibu Menyusui termasuk ibu yang menyelesaikan kehamilannya karena

abortus, selama periode menyusui 2 tahun dihitung sebagai kunjungan baru.
2. Kunjungan Balita setiap tahun (setelah hari ulangtahun) dianggap sebagai kunjungan
baru, sedangkan kunjungan kedua dan seterusnya dari tahun yang bersangkutan
dicatat sebagai kunjungan lama.
Cakupan Rawat Jalan

Jumlah Kunjungan Pasien Baru Rawat Jalan di sarana
Kesehatan di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
X 100%
Jumlah Penduduk di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
2. KASUS .
Ada 2 kategori kasus :
1. Kasus Baru :
Adalah New Episode Of Iliness yaitu pernyataan pertama kali seseorang menderita
penyakit tertentu sebagai hasil diagnosa dokter atau tenaga paramedis.
1. Kasus Lama :
Adalah kunjungan ke 2 (dua) dari kasus baru yang dinyatakan belum sembuh, sedangkan
kunjungan selanjutnya dari kasus lama dalam tahun/periode yang sama (selama belum
sembuh) diperhitungkan kunjungan kasus lama.
Khusus pada penderita Kusta hanya dikenai kasus baru yaitu saat pertama kali penemuannya,
sedangkan pada kunjungan kedua seterusnya hanya dihitung sebagai kasus lama dan
kunjungan kasus lama.
Jumlah Kunjungan Kasus adalah Kasus Baru ditambah dengan Kasus Lama.
1. Kunjungan Puskesmasadalah seseorang (sehat maupun sakit) yang berkunjung ke

Puskesmas untuk memperoleh pelayanan.
1. Kunjungan Baru adalah seseorang (sehat maupun sakit) yang pertama kali
berkunjung ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan.
2. Kunjungan Lama adalah seseorang (sehat maupun sakit) yang berkunjung
berikutnya dari suatu kunjungan baru ke Puskesmas untuk memperoleh
pelayanan.
3. Kunjungan Rawat Jalan Umum adalah kunjungan seseorang yang
mendapatkan pelayanan pengobatan tanpa perlu rawat inap, didalam dan
diluar gedung Puskesmas, yang bersumber pada register rawat jalan umum.
4. Kunjungan Rawat Jalan KIA adalah kunjungan seseorang yang
diluar gedung Puskesmas, yang bersumber pada register rawat jalan kesehatan
ibu anak.
5. Kunjungan Rawat Jalan KB adalah kunjungan seseorang yang mendapatkan
pelayanan pengobatan tanpa perlu rawat inap, didalam dan diluar gedung
Puskesmas, yang bersumber pada register rawat jalan keluarga berencana.
6. Kunjungan Rawat Jalan Gigi adalah kunjungan seseorang yang
diluar gedung Puskesmas, yang bersumber pada register rawat jalan gigi.
7. Kunjungan Rawat Jalan Lain-lain adalah kunjungan seseorang yang
diluar gedung Puskesmas, yang bersumber pada register rawat jalan laian-
lainnya.
8. Penderita yang dirawat adalah jumlah pasien yang dirawat di Puskemas
dengan Perawatan .
9. Hari Perawatan adalah total hari rawat dari semua pasien yang dirawat
selama bulan yang bersangkutan.
10. Lama Perawatan adalah total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar
dari Puskesmas dengan Perawatan (hidup maupun meninggal).
11. Penderita Keluar Hidup adalah jumlah pasien yang keluar hidup selama
bulan yang bersangkutan di Puskesmas dengan Perawatan.
12. Penderita Keluar Meninggal adalah jumlah pasien yang keluar meninggal
selama bulan yang bersangkutan di Puskesmas dengan Perawatan.
13. Penderita Keluar Meninggal kurang dari 48 jam adalah jumlah pasien mati
kurang dari 48 jam selama bulan yang bersangkutan di Puskesmas dengan
Perawatan.
14. Penderita Keluar Meninggal lebih dari 48 jam adalah jumlah pasien mati
dalam 48 jam dan lebih selama bulan yang bersangkutan di Puskesmas dengan
Perawatan.
15. Penderita yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DTP adalah jumlah
penderita/ pasien yang dikirim dari Puskesmas kepada Rumah Sakit /
Puskesmas DTP.
16. Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll adalah jumlah penderita
yang diterima dari kader, posyandu, BP, Sekolah.
17. Kunjungan Dokter Ahli adalah kegiatan kunjungan dokter ahli yang datang
ke Puskemas yang bersangkutan.
18. Rujukan dari Rumah Sakit ke Puskesmas adalah jumlah rujukan dari
Rumah Sakit ke Puskesmas.
19. Kunjungan Kartu Sehat adalah seseorang (sehat maupun sakit) yang
berkunjung ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan dengan
membawa/mempergunakan Kartu Sehat.
20. Kunjungan Peserta PT. Askes adalah seseorang (sehat maupun sakit) yang
berkunjung ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan dengan membawa/m
empergunakan Kartu dari PT Askes.
21. Kunjungan Peserta Jamsostek adalah seseorang (sehat maupun sakit) yang
berkunjung ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan dengan membawa/
mempergunakan Kartu dari Jamsostek.
22. Kunjungan Peserta JPKM adalah seseorang (sehat maupun sakit) yang
berkunjung ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan dengan membawa/
mempergunakan JPKM.
23. Kunjungan peserta Assuransi kesehatan swasta adalah seseorang (sehat
maupun sakit) yang berkunjung ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan
dengan membawa/mempergunakan Kartu dari Assuransi kesehatan swasta.
24. Kunjungan peserta Assuransi lainnya adalah seseorang (sehat maupun
sakit) yang berkunjung ke Puskesmas untuk memperoleh pelayanan dengan
membawa/ mempergunakan Kartu dari Assuransi lainnya.
25. Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas adalah jumlah peserta yang
terdaftar mempunyai kartu sehat.
26. Peserta Kartu Sehat yang dirujuk ke Rumah Sakit/Puskesmas DTP
adalah jumlah peserta yang dirujuk ke Rumah Sakit/Puskesmas DTP yang
mempunyai Kartu Sehat.
1. D. UPAYA KESEHATAN GIGI

1. Kunjungan di Balai Pengobatan Gigi
1. Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi adalah jumlah kunjungan yang
pertama kali penderita penyakit gigi yang mendapatkan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut, baik pelayanan promotif, preventif, kuratif
yang dilaksanakan di wilayah Puskesmas.
2. Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi adalah jumlah kunjungan yang
kedua dan seterusnya pe penderita penyakit gigi yang mendapatkan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut, baik pelayanan promotif,
preventif, kuratif yang dilaksanakan di wilayah Puskesmas.
3. Hari Buka Balai Pengobatan (BP) Gigi adalah jumlah buka
praktek/pelayanan BP. Gigi Puskesmas termasuk Puskesmas Keliling
dan Puskesmas Pembantu.
4. Tumpatan pada Gigi Tetap adalah jumlah semua tumpatan pada gigi
tetap berupa tumpatan amalgam, tumpatan silikat, tumpatan glass
ionomer (ART) dan synthetic porcelen yang ditambalkan secara
permanen.
5. Pencabutan Gigi Tetap adalah jumlah pencabutan (ekstraksi) pada
gigi tetap.
6. Pencabutan Gigi Sulung adalah jumlah pencabutan (ekstraksi) pada
gigi sulung
7. Tumpatan Gigi Sulung adalah jumlah semua tumpatan pada gigi
sulung berupa tumpatan amalgam, tumpatan silikat, tumpatan glass
ionomer (ART) dan synthetic porcelen yang ditambalkan secara
permanen.
8. Pengobatan Pulpa adalah jumlah kasus pengobatan pulpa pada
perawatan endodontic
9. Pengobatan Periodontal adalah jumlah kelainan dengan gejala radang
gusi (gingivitis), sehingga terjadi kelainan periodontal (gigi goyang).
10. Pembersihan Karang Gigi adalah Merupakan tindakan pelayanan
berupa scaling dan atau root planing yang dilakukan terhadap geligi
yang mengandung karang gigi atau plak .
11. Kunjungan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
1. Tumpatan pada Gigi Tetap adalah jumlah semua tumpatan
pada gigi tetap berupa tumpatan amalgam, tumpatan silikat,
tumpatan glass ionomer (ART) dan synthetic porcelen yang
ditambalkan secara permanen yang dilaksanakan di Sekolah.
2. Pencabutan Gigi Tetap adalah jumlah pencabutan (ekstraksi)
pada gigi tetap di Sekolah.
3. Tumpatan Gigi Sulung adalah jumlah semua tumpatan pada
gigi sulung berupa tumpatan amalgam, tumpatan silikat,
tumpatan glass ionomer (ART) dan synthetic porcelen yang
ditambalkan secara permanen di Sekolah.
4. Pencabutan Gigi Sulung adalah jumlah pencabutan (ekstraksi)
pada gigi sulung di Sekolah.
5. Pengobatan Pulpa adalah jumlah kasus pengobatan pulpa
pada perawatan endodontik di sekolah
6. Pengobatan Periodontal adalah jumlah kasus periodontal
yang diobati di sekolah.
7. Pembersihan Karang Gigi adalah Merupakan tindakan
pelayanan berupa scaling dan atau root planing yang dilakukan
terhadap geligi yang mengandung karang gigi atau plak.
8. Rujukan ke Puskesmas adalah anak sekolah yang tidak bisa
diobati atau dilakukan tindakan di sekolah dikirim ke
puskesmas.
9. Pembinaan ke SD UKGS adalah jumlah kunjungan petugas
Puskesmas ke SD UKGS dengan tujuan pembinaan program
UKGS.
10. Murid SD UKGS adalah jumlah murid kelas I s/d VI SD
UKGS yang menjadi sasaran program.
11. Murid SD UKGS yang perlu Perawatanadalah jumlah murid
SD UKGS dengan kasus yang perlu diatasi dengan tindakan
pengobatan.
1. Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan adalah
jumlah murid SD UKGS dengan kasus yang
mendapatkan perawatan.
2. Penyuluhan di SD/MI adalah Pemberian informasi
mengenai kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
kesehatan atau pendidik dengan teknik penyuluhan di
SD/MI
3. Penyuluhan di TK/RA adalah Pemberian informasi
mengenai kesehatan gigi dan mulut oleh petugas
kesehatan atau pendidik dengan teknik penyuluhan di
TK/RA
4. Sikat gigi masal di SD/MI adalah tindakan menyikat
gigi di sekolah yang di lakukan bersama sama si SD.MI
5. Sikat gigi masal di TK/RA adalah tindakan menyikat
gigi di sekolah yang di lakukan bersama sama di
TK/RA.
6. Pembinaan ke Desa UKGMD adalah jumlah
kunjungan petugas Puskesmas ke desa UKGMD dengan
tujuan pembinaan program UKGMD.
7. Penduduk yang mendapatkan penyuluhan
kesehatan gigi oleh kaderAdalah penduduk yang telah
mendapatkan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan
mulut oleh kader di posyandu UKGMD
1. Penduduk yang dirujuk ke puskesmas oeh
kader adalah penduduk yang tidak
bisa ditangani oleh kader lalu dikirim ke
puskesmas.
2. Keluarga Rawan Kesehatanadalah keluarga
rentan (miskin) dan keluarga dengan kasus/
masalah risiko tinggi dengan prioritas :
1. Keluarga miskin belum kontak dengan
sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas
dan jaringannya) dan belum masuk kuota
miskin.
2. Keluarag miskin sudah memanfaatkan
sarana pelayanan kesehatan mempunyai
masalah kesehatan terkait dengan
pertumbuhan dan perkembangan balita,
kesehatan reproduksi penyakit menular.
3. Keluarga tidak termasuk miskin yang
mempunyai masalah kesehatan prioritas
serta belum memanfaatkan sarana
pelayanan kesehatan.
4. Keluarga Rawan Kesehatan yang
dibina adalah keluarga yang pernah
dikunjungi oleh petugas kesehatan dan
mendapatkan asuhan keperawatan
5. Ibu hamil yang dibina dari keluarga
rawan kesehatan adalah Ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan keperawatan
kesehatan
6. Bayi usia 0 11 bulan yang dibina
dari keluarga rawan kesehatan adalah
Bayi usia 0 11 bulan yang
mendapatkan pelayanan keperawatan
kesehatan
7. Anak balita usia 12 59 bulan yang
dibina dari keluarga rawan kesehatan
adalah Anak balita usia 12 59 bulan
yang mendapatkan pelayanan
keperawatan kesehatan
8. Kasus penyakit kronis adalah kasus
selain ibu hamil, bayi dan anak balita
dari keluarga rawan kesehatan yang
mendapatkan asuhan keperawatan.
9. Lanjut usia yang dibina adalah jumlah
lansia yang dibina di wilayah kerja
puskesmas.
10. Penderita yang perlu tindak lanjut
perawatan adalah penderita yang
memerlukan asuhan keperawatan setelah
rawat inap.
11. Keluarga Rawan Kesehatan yang
selesai dibina adalah jumlah keluarga
yang telah dibina dan memperoleh
asuhan keperawatan 2 sd 6 kali
kunjungan.
12. Tingkat kemandirian :
13. a. Keluarga Mandiri Tingkat
pertama (KM-I)
E. UPAYA PERAWATAN KESEHATAN

MASYARAKAT
p Menerima petugas Perawatan Kesehatan Masyarakat
p Menerima Pelayanan Keperawatan yang diberikan sesuai rencana perawatan
b. Keluarga Mandiri Tingkat Dua (KM-II)
p Menerima petugas Perkesmas
p Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan
p Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
p Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
c. Keluarga Mandiri Tingkat Tiga (KM III)
p Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
p Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
1. c. Keluarga Mandiri Tingkat Empat (KM IV)
p Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
p Melaksanakan tindakan pencegahan dan promotif secara aktif
1. F. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1. TK/RA yang melaksanakan Penjaringan adalah jumlah TK/RA yang
melaksanakan penjaringan kesehatan oleh petugas kesehatan.
2. SD / MI yang melaksanakan Penjaringan adalah jumlah SD/MI yang
melaksanakan penjaringan kesehatan oleh petugas kesehatan.
3. Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan adalah jumlah murid SD/MI
kelas I s/d VI yang diperiksa kesehatannya.
4. SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan adalah jumlah SMP / MTs
yang melaksanakan penjaringan kesehatan oleh petugas kesehatan.
5. Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan adalah jumlah murid
SMP/MTs kelas I s/d III yang diperiksa kesehatannya.
6. SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan adalah jumlah SMA / MTs
yang melaksanakan penjaringan kesehatan oleh petugas kesehatan.
7. Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan adalah jumlah murid
SMA/MTs kelas I s/d III yang diperiksa kesehatannya.
8. Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan adalah jumlah murid
Pontren yang diperiksa kesehatannya.
9. Murid Sekolah diperiksa dengan Berat Badan sesuai dengan Tinggi
Badan adalah jumlah murid sekolah yang diperiksa pengukuran berat badan
dan tinggi badannya disesuaikan dengan criteria normal (lihat table rujukan
penentuan status gizi anak sekolah)
10. Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan adalah jumlah murid yang
ditemukan berpenyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut.
11. Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan adalah jumlah murid yang
ditemukan berpenyakit gigi.
12. Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan adalah jumlah murid yang
ditemukan berpenyakit kulit.
13. Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan adalah jumlah murid yang
ditemukan berpenyakit gigi.
14. Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan adalah jumlah murid yang
ditemukan berpenyakit kusta.
15. Penyakit TB. Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan adalah jumlah
murid yang ditemukan berpenyakit TBC.
16. Anak Berkelainan (ALB) adalah jumlah anak sekolah yang berkelainan yang
terdapat di wilayah kerja Puskesmas.
17. Anak Berkelainan (ALB) yang dibina adalah jumlah anak sekolah yang
berkelainan yang dibina oleh petugas Puskesmas
18. Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan adalah jumlah murid SD/MI
yang mendapatkan Tablet Albendazol (kecacingan) pada bulan Mei dan
November.
19. Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas adalah jumlah murid yang
sakit dan berobat ke Puskesmas.
20. Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit adalah jumlah murid
yang sakit dan dirujuk ke Rumah Sakit
1. G. UPAYA KESEHATAN MATA
1. Skrening awal penderita katarak adalah Kegiatan skrining awal katarak /
pencarian kasus katarak gakin oleh petugas Puskesmas per tahun dengan
melibatkan kader, perawat dan dokter puskesmas.
2. Frekuensi Operasi Katarak Masal adalah jumlah kegiatan operasi katarak
yang dilakukan secara masal yang dikoordinir tersendiri oleh Puskesmas atau
kerja sama dengan pihak lain, misal :
p Forum Koordinasi Penanggulangan kebutaan akibat katarak di Propinsi Jawa Barat (Pemda
Propinsi, DinKes Propinsi RS. Cicendo, Perdami dan BKMM).
p LSM langsung ke Puskesmas
p Swadaya Masyarakat dengan Pemda setempat, Instansi lainnya.
1. Skrening akhir katarak adalah Kegiatan skrining penderita katarak gakin yang
dikirim oleh puskesmas / datang sendiri dan diperiksa oleh dokter spesialis mata di
tempat operasi per tahun.
2. Mata yang dioperasi adalah jumlah mata yang telah dilakukan operasi pada waktu
pelayanan operasi katarak masal tersebut.
3. Komplikasi mata adalah keadaan mata mengalami komplikasi setelah di operasi 1
hari, 1 minggu dan 1 bulan.
4. Kegiatan Operasi Katarak Individuil adalah jumlah kegiatan pelaksanaan operasi
katarak yang dilakukan oleh pasien atas biaya sendiri.
5. Deteksi dini tajam penglihatan di SD adalah Deteksi secara dini kelainan tajam
penglihatan dimana sinar sejajar yang masuk ke mata tanpa akomodasi tidak tepat
jatuh ke retina.
6. Murid yang memerlukan koreksi dengan kacamata adalah Murid yang mengalami
kelainan tajam penglihatan yang harus dikoreksi dengan kaca mata sehingga sinar
sejajar yang masuk mata dapat jatuh tepat di retina.
7. Deteksi dini Glaukoma adalah Kegiatan deteksi secara dini keadaan tekanan bola
mata yang lebih tinggi dari normal sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada
saraf optik dan bila tidak diobati secara dini dapat menimbulkan kebutaan secara
perlahan-lahan.
8. Pasien glaukoma yang dirujuk adalah Jumlah kasus glaukoma yang dirujuk di
sarana pelayanan rujukan (Rumah Sakit ).
1. H. KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN

MASYARAKAT
1. Peserta Dana Sehat adalah jumlah peserta Dana Sehat di wilayah kerja
Puskesmas.
p Dana Sehat / JPKM merupakan suatu upaya dari oleh dan untuk masyarakat yang
diselenggarakan secara swadaya masyarakat guna menjamin pemeliharaan kesehatan
perorangan, keluarga dan masyarakat melalui peningkatan manajemen pendanaan.
1. Peserta JPKM (KK) adalah jumlah peserta JPKM yang mendapatkan pelayanan dari
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas.
2. Peserta Askes adalah jumlah peserta Askes yang mendapatkan pelayanan dari
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
3. Peserta Askeskin adalah Peserta dari keluarga miskin dimana pembiayaan
kesehatannya ditanggung oleh pemerintah.
4. Peserta Jamsostek adalah jumlah peserta Jamsostekyang mendapatkan pelayanan dari
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas.
5. Peserta Asuransi Kesehatan swasta adalah jumlah peserta Asusransi kesehatan swasta
yang mendapatkan pelayanan dari Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
6. Peserta Asuransi lainnya adalah jumlah peserta Asusransi lainnya yang mendapatkan
pelayanan dari Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
7. Promosi kesehatan di dalam gedung adalah pemberian informasi di dalam tempat
pelayanan kesehatan secara kelompok dengan teknik penyuluhan
1. Frekwensi penyuluhan adalah jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilaksanakan.
2. Materi penyuluhan adalah substansi penyuluhan yang dilaksanakan.
3. Pengunjung yang mendapatkan Komunikasi interpersonal adalah pemberian
informasi dari petugas kesehatan terhadap pengunjung secara perorangan.
4. Promosi kesehatan di luar gedung adalah pemberian informasi di luar tempat
pelayanan kesehatan secara kelompok dengan teknik penyuluhan
5. Frekwensi Penyuluhan adalah jumlah penyuluhan kesehatan yang
dilaksanakan.
6. Rumah yang mendapatkan Kunjungan Rumah adalah rumah yang dikunjungi
untuk mendapat penyuluhan.
7. Forum masyarakat desa yang melaksanakan pertemuan; sudah jelas
8. Frekwensi pembinaan Forum masyarakat desa; sudah jelas .
9. Frekwensi pembinaan UKBM; sudah jelas .
1. I. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. TP 3 (Tempat Pengelolaan Pestisida) yang diperiksa adalah jumlah Tempat
Pengelolaan Pestisida yang memiliki lokasi tetap dan memegang izin usaha
dari Pemda.
2. TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan adalah TP3 yang setelah melalui
pemeriksaan sesuai prosedur-prosedur yang ditetapkan ternyata memenuhi
criteria program atau standard dari persyaratan kesling /sanitasi yang berlaku.
3. TPM (Tempat Pengelolaan Makanan) yang diperiksa adalah jumlah
tempat-tempat/perisahaan makanan dan minuman diproduksi, diolah,
disimpan, diangkut, dijual dan disajikan bagi umum, antara lain seperti :
induatri makanan, jasa boga, restoran dan rumah makan, took penjualan
makanan, pengrajin makanan dll.
4. TPM yang memenuhi syarat kesehatan adalah TPM dengan skor hasil
Inpeksi Sanitasi / Laik Sehat TPM = 70 %.
5. TTU (Tempat Tempat Umum) yang diperiksa adalah tempat atau sarana
atau jasa pelayanan umum yang memiliki lokasi tetap, penggolongan sesuai
dengan program, antara lain seperti hotel, tempat ibadah, terminal, bioskop,
salon, pasar, pusat belanja, pemandian umum dll.
6. TTU yang memenuhi syarat kesehatan adalah TTU dengan skor hasil
Inpeksi Sanitasi / Laik Sehat TTU = 70 % 80 %.
7. Rumah yang diperiksa secara umum adalah sarana tempat hunian setiap
warga negara layak huni, bila tersedia sarana kesehatan lingkungan dan
keadaan rumah memenuhi syarat.
8. Rumah yang tidak Sehat adalah jumlah rumah yang secara minimal tidak
layak huni, dengan tidak memenuhi persyaratan minimal 9 syarat komponen
pada kartu rumah, kecuali bebas jentik, bebas tikus, kebersihan dan
pemanfaatan, perkarangan, apabila keluarga mempunyai ternak harus
mempunyai persyaratan kandang.
9. Industri yang diperiksaadalah Suatu tempat dan segala fasilitasinya meliputi
ruangan, halaman dan area sekelilingnya yang merupakan bagian atau yang
berhubungan dengan tempat untuk memproduksi suatu barang (bukan
termasuk industri makanan dan minuman).
1. Industri yang memenuhi syarat kesehatan adalah Industri dengan
skor hasil Inspeksi Sanitasi / Laik Sehat Industri = 80 %.
2. Industri yang memiliki IPAL adalah Industri yang memiliki
pembuangan air limbah yang memenuhi syarat kesehatan, bukan
termasuk septic tank.
3. SPAL yang diperiksa adalah Suatu bangunan yang digunakan untuk
membuang air buangan dari kamar mandi, tempat cuci, dapur dan lain-
lain bukan dari jamban atau peturasan yang berasal dari rumah tangga
(SPAL Domestik / RT).
4. SPAL yang memenuhi syarat kesehatan adalah SPAL dengan Skor
hasil Inspeksi Sanitasi / Laik Sehat SPAL = 70 %.
5. Sekolah yang diperiksa adalah suatu tempat termasuk fasilitasi yang
dipergunakan untuk menyelenggarakan pendidikan dasar untuk anak-
anak sekolah (SD).
6. Sekolah yang memenuhi syarat keslingadalah Sekolah dengan skor
hasil Inspeksi Sanitasi / Laik Sehat Sekolah = 70 %
1. Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi
Sanitasiadalah Sarana air bersih yang terdiri dari :
1. Sarana Sumur Gali
2. Sarana Sumur Pompa Tangan Dangkal/Dalam
3. Sarana Perlindungan Mata Air / Sumur Artetis
4. Sarana Terminal Air
5. Sarana Sumur Gali Plus
6. Sarana Hidran Umum.
7. Sarana Air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
adalah Air bersih yang telah dilakukan pemeriksaan
secara fisik, bakteriologi dan kimiawi.
8. Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Risiko
SKOR RESIKO PENCEMARAN

NO SARANA Amat
Rendah Sedang Tinggi
Tinggi
1.Sumur Gali 02 35 68 9 10
1.SPT Dangkal / Dalam 02 35 67 8 1. Sampel Air yang
diperiksa secara
1.Penampungan Air Hujan 0 2 35 68 9 10 Kimia adalah Sampel
air bersih yang
1.Perlindungan Mata Air/ 02 34 56 78 diperiksa secara kimia
Sumur Artetis organik, non organik
sesuai dengan Per-
1.Terminal Air 02 35 68 9 10
Menkes RI No.
416/1990.
1.Sumur Gali Plus 02 35 68 9 10 2. Sampel air
secara Kimia
1.Hidran Umum 02 35 68 9 10 memenuhi syarat
kesehatan
adalah Sampel air bersih yang diperiksa secara kimia organik, non organik sesuai
Per-Menkes RI No. 416 / 1990 dari parameter yang diperiksa (pemeriksaan lengkap /
pemeriksaan singkat) hasilnya memenuhi syarat semuanya.
3. Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi adalah Sampel air bersih yang
diperiksa secara bakteriologi sesuai dengan Per-menkes RI No. 416/1990.
4. Sampel air secara Bakteriologis memenuhi syarat kesehatan adalah Sampel air
bersih yang diperiksa secara bakteriologi sesuai Per-Menkes RI No. 416/1990 untuk
parameter total coliform (air perpipaan) : 0 mg/l; Non perpipaan = < 50 mg/l.
5. Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa adalah SPAL dengan Skor hasil Inspeksi
Sanitasi / Laik Sehat SPAL = 70 %.
p Jamban Keluarga adalah suatu banguan yang dipergunakan untuk membuang tinja /
kotoran manusia bagi keluarga yang lazim disebut kakus / WC, jenis jaga yang dimaksud
adalah jamban leher angsa yang dilengkapi dengan septic tank atau sarana yang lain.
1. Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan adalah
No. Sarana Skor Resiko Pencemaran Memenuhi

Rendah Sedang Buruk Syarat
1. Jaga 03 4 7 8 11 03
1. TPS yang diperiksa adalah Tempat pembuangan sampah dapat berupa bangunan
permanen (bak beton) maupun bak yang mudah diangkat oleh truk kontener, maupun
hanya berupa lokasi tempat berkumpulnya gerobak sebelum sampah diangkut oleh
truk.
2. TPS yang memenuhi syarat kesehatan adalah

1. TPS 1 18 19 59 60 124 1 18
1. TPS memiliki jarak > 15 meter dari sumur terdekat

2. TPS yang tidak berbau dari rumah terdekat
3. TPS yang indeks lalatnya < 6 ekor blok grill.
4. TPA yang diperiksa adalah Upaya untuk memusnahkan sampah pada tempat
tertentu yang disebut Tempat Pembuangan Akhir Sampah (TPA).
5. TPA yang memenuhi syarat kesehatan adalah

1. TPS 1 18 19 59 60 124 1 18
1. Jasaboga yang diperiksa adalah Perusahaan atau perorangan yang melakukan

pengelolaan makanan yang disajikan di luar tempat usaha atau dasar pemesanan.
2. Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan adalah
No. Gol Skor Inspeksi Sanitasi / Laik Sehat

Minimal Maksimal Memenuhi Keterangan
Syarat
1 A1 65 % 70 % 70 % 100 porsi
2 A2 70 % 74 % 70 % 100 50 porsi
3 A3 74 % 83 % 70 % > 500 porsi
4 B 83 % 92 % 70 % Khusus
5 C 92 % 100 % 70 % Bandara
1. Desa Pengrajin Makanan yang diperiksa adalah Desa yang sebagian besar
masyarakatnya bermata pencaharian pengrajin makanan.
2. Desa Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan adalah Desa pengrajin
dengan Skor hasil Inspeksi Sanitasi / Laik Sehat Desa Pengrajin Makanan = 70 %.
1. J. GIZI
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium adalah Desa/Kelurahan yang sebagian

besar penduduknya mengalami pembesaran kelenjar gondok, dengan
klasifikasi sebagai berikut :
Daerah GAKY Berat, bila TGR > 30 %

Daerah GAKY Sedang, bila TGR 20 29 %
Daerah GAKY Ringan, bila TGR 5 19,9%
Daerah Non Endemic, bila TGR < 5 %
2 Penduduk yang menderita GAKY adalah penduduk yang menderita akibat

kekurangan unsure Yodium pada tumbuh kembang manusia secara terus
menerus
3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium ; Cukup jelas
4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
Garam Beryodium adalah Garam konsumsi yang komponen utamanya

Natrium Chorida (NaCL) dan mengandung senyawa Yodium melalui proses
Yodisasi serta memenuhi SNI Nomor : 01-3556-1994
1. K. KEGIATAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaaan Specimen Darah adalah jumlah pemeriksaan yang dilakukan
terhadap specimen darah, meliputi jenis-jenis pemeriksaan, hitunf eritrosit,
hirung lekosit, hitung jenis lekosit, laju endapan darah, golongan darah, kadar
HB dan malaria.
2. Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine) adalah jumlah pemeriksaan yang
dilakukan terhadap specimen air seni / urine, meliputi jenis-jenis pemeriksaan
; makroskopi (warna,kejernihan), berat jenis,PH,sedimen, protein, bilirubin,
glukosa/reduksi dan tes kehamilan.
3. Pemeriksaaan Specimen Tinja adalah jumlah pemeriksaan yang dilakukan
terhadap specimen tinja, meliputi jenis-jenis pemeriksaan; makroskopis
(warna, bau, konsistensi, darah, lendir, cacing dewasa), mikroskopi (epitel,
eritrosit, lekosit, sisa makanan), telur/larva, cacing, amuba.
4. Pemeriksaaan Specimen Lain-lain adalah jumlah pemeriksaan yang dilakukan
terhadap specimen lain-lain, meliputi jenis-jenis pemeriksaan ; TBC (sputum
dahak), GO (apus vagina, apus uretra, secret prostat), kusta, jamur permukaan
(kerokan kulit, kuku, rambut), trichomonas/candida.
1. L. KEGIATAN TRANFUSI DARAH

1. Pasien yang di Transfusi Darah adalah Jumlah pasien/ penderita yang
mendapatkan tranfusi darah selama satu bulan yang bersangkutan
p Obstetrik/Kebidanan, adalah jumlah pasien obstetrik/kebidanan yang mendapatkan

transfusi darah
p Cidera (injury), adalah adalah jumlah pasien Cidera (injury) yang mendapatkan transfusi
darah
p Pasien lain-lainnya adalah jumlah pasien Pasien lain-lainnya yang mendapatkan

transfusi darah
1. 5. LAPORAN SUMBER DAYA PUSKESMAS (LSD-1)
1.Luas Wilayah adalah informasi mengenai berapa luas wilayah kerja Puskesmas
yang dinyatakan dalam satuan kilo meter persegi (km2).
1.Desa/Kelurahan adalah informasi mengenai jumlah desa, kelurahan, dan nagari
yang berada di wilayah kerja Puskesmas.
1.Desa/Kelurahan di Perbatasan Kab/Kota/Prov Lain; cukup jelas
1.Desa/Kelurahan Tertinggal / Terpencil adalah Daerah yang sulit dijangkau
karena berbagai sebab seperti keadaan geografi (kepulauan, pegunungan, daratan,
hutan dan rawa), transportasi dan social budaya.
Penyebaran penduduk yang tidak merata dan terisolasi, jsarana dan prasarana
transportasi yang terbatas, jarak dengan rumah sakit dan pelayanan kesehatan
lainnya jauh dan adanya kesulitan dalam hal menarik serta merekrut tenaga
kesehatan, secara sosial diakibatkan permasalahan kemiskinan.
1.Desa yang mempunyai Bidan Desa; cukup jelas
Bidan di desa yaitu jumlah bidan yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan
yang bertugas di desa-desa wilayah kerja Puskesmas tersebut.
Bidan di desa adalah tenaga bidan yang ditempatkan di desa dalam rangka
meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan kesehatan Puskesmas secara umum,
mempunyai wilayah kerja satu atau dua desa. Menyelenggarakan pelayanan
kesehatan sesuai kompetensi dan sumber daya yang dimiliki, terutama pertolongan
persalinan, kesehatan ibu dan dan anak dan membina peran serta masyarakat
dalam 5 program terpadu Posyandu yaitu Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga
Berencana, Perbaikan Gizi, Imunisasi, pencegahan dan penanggulangan penyakit
termasuk penyuluhan kesehatan kepada masyarakat.
1.Kepala Keluarga/Rumah Tangga adalah seseorang atau sekelompok orang yang
mendiami sebagian atau seluruh bangunan fisik atau sensus dan umumnya tinggal
bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud dengan satu dapur adalah
bahwa pembiayaan keperluan jika pengurusan kebutuhan sehari-hari dikelola
bersama-sama.
1.Rumah yang ada; cukup jelas
1.Jumlah Penduduk ; cukup jelas
1.Penduduk Laki-laki; cukup jelas
1.Penduduk Perempuan; cukup jelas
1.Keluarga Miskin adalah kelompok keluarga yang dikategorikan miskin atau

sangat miskin. pengelompokan ini didasarkan atas pendapatan keluarga dimaksud
dalam sebulan. menurut badan pusat statistik (bps),
1.Penduduk Keluarga Miskin adalah Anggota keluarga yang ketidakmampuan
dari sisi ekonomi untuk memenuhi kebutuhan makanan maupun non makanan
yang bersifat mendasar. Batas kecukupan pangan dihitung dari besarnya rupaih
yang dikeluarkan untuk makanan yang memenuhi kebutuhan minimum energi
2100 kalori perkapita perhari. (BPS)
1.Bayi ( 0 < 1 thn) adalah anak berumur 0 12 bulan
1.Bayi 6 bulan adalah anak berumur 6 bulan
1.Anak Balita ( 1 < 5 thn) ; cukup jelas
1.Neonatal ( 0 28 hari) ; cukup jelas

1.Batita ( 0 < 3 thn) adalah anak berumur 0 35 tahun
1.Balita ( 0 < 5 thn ) adalah anak yang berumur 0 59 bulan
1.Ibu Bersalin; cukup jelas
1.Penduduk Wanita Usia Subur (WUS)-(15 < 49 thn) ; cukup jelas
1.Penduduk Produktif ( 15 64 thn ) ; cukup jelas
1.Penduduk Usia Remaja ( 10 19 thn ) ; cukup jelas
1.Anak Pra Sekolah (4 5 tahun) / TK, RA; cukup jelas
1.Anak Sekolah SD Kelas 1 (6 7 tahun) / SD, MI; cukup jelas
1.Anak Sekolah (6 12 tahun) / SD, MI; cukup jelas
1.Remaja (12 15 tahun) / SMP; cukup jelas
1.Remaja (15 19 tahun) / SMA; cukup jelas
1.Pasangan Usia Subur (PUS) adalah Pasangan yang isterinya berumur antara 15-
45 tahun, dalam hal ini termasuk pasangan yang isterinya berumur lebih dari 49
tahun tetapi masih tetap mendapatkan menstruasi
1.Wanita Usia Subur (WUS) adalah Wanita dalam usia reproduktif yaitu usia 15-49
tahun baik yang berstatus kawin, janda maupun yang belum menikah.
1.Lansia :
a. Lansia umur 45 59 tahun; cukup jelas

b. Lansia umur 60 69 tahun; cukup jelas
c. Lansia umur > 70 tahun; cukup jelas
1.Jenis Puskesmas adalah keterangan mengenai jenis dari Puskesmas dimaksud
apakah Puskesmas Perawatan atau Puskesmas Non Perawatan atau lainnya
berdasarkan SK Bupati atau SK Wakilkota.
1.Puskesmas Pembantu yaitu informasi mengenai jumlah Puskesmas Pembantu
(Pustu) yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan.
Pustu adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang
dan membantu memperluas jangkauan Puskesmas dengan melaksanakan kegiatan-
kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil
serta jenis dan kompetensi pelayanan yang disesuaikan dengan kemampuan tenaga
dan sarana yang tersedia.
1.Puskesmas Pembantu PHBS adalah jumlah Puskesmas Pembantu yang
melaksanakan pengembangan perilaku hidup bersih dan sehat sesuai pendekatan
tatanan institusi kesehatan (terdapat 15 variabel perilaku yang menjadi indicator
PHBS), serta aktif didalam peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
1.Puskesmas Keliling
1.Tempat Tidur Puksesmas DTP
1.Puskesmas dengan fasilitas eye center
1.Praktek Dokter Umum
1.Praktek Dokter Spesialis
1.Praktek Dokter Gigi
1.Praktek Gigi Spesialis
1.Praktek Bidan
1.Rumah Bersalin
1.B K I A
1.Balai Pengobatan
1.Balai Keluarga Berencana
1.Balai Kesehatan Imunisasi
1.Balai Kesehatan Umum
1.Balai Kesehatan Mata adalah Unit Pelaksana Teknis Departemen Kesehatan atau
Dinas Kesehatan Provinsi / Kab / Kota yang menyelenggarakan upaya kesehatan
mata untuk mengatasi masalah kesehatan mata masyarakat secara menyeluruh dan
terpadu dalam suatu wilayah kerja.
1.Balai Kesehatan Gigi
1.Laboratorium adalah Sarana Pemeriksaan penunjang diagnostik penyakit yang

diwilayah Puskesmas baik Pemda maupun Swasta
1.Optikal adalah sarana kesehatan tempat praktek Refraksionis Optisien
1.Apotik adalah Tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan

penyaluran sediaan farmasi, perbekalan kesehatan lainnya kepada masyarakat
1.Toko Obat
1.Sarana Rehabilitasi Korban Penyalahgunaan
1.Obat/Narkotika
1.Industri Rumah Tangga Makanan
1.Sub. / Cabang Penyalur Alkes
1.Desa di Wilayah Kerja Puskesmas yang sulit terjangkau

1.Sarana Penyediaan Air Bersih Utama untuk Puskesmas
1.Kemampuan 21 Pemeriksaan Laboratorium minimal
1.Pelayanan yang diberikan
a. Pengobatan
b. K I A
c. K B
d. P 2 M
e. Hygiene / Sanitasi / Kesling
f. Penyuluhan Kes. Masyarakat/Promkes
g. Pencatatan Pelaporan
h. Perawatan Kes. Masyarakat
I. Peningkatan Gizi
j. Kesehatan sekolah
k. Kesehatan Gigi
l. Kesehatan Jiwa
m. Kesehatan Mata
n. Kesehatan Kerja
o. Kesehatan Olah Raga
q. Kesehatan Telinga
r. Pelayanan Rawat Inap
s. Laboratorium Sederhana
t. Kesehatan Tradisional
u. Poned
v. PKRE
w. Kegawatdaruratan
x. Pelayanan HIV/AIDS
y. Yankes Remaja ( PKPR )
xx. Puskesmas Santun Lansia
1.Keluarga (KK) yang menggunakan Jamban Keluarga
1.Keluarga (KK) yang menggunakan Tempat Sampah
1.Keluarga (KK) yang menggunakan Air Limbah
1.Sarana Air Bersih yang ada
a. Ledeng
b. Sumur Gali
c. Sumur Pompa (SPT)
d. PMA
e. PAH
f. Lain lain
1.Penduduk yang menggunakan Sarana Air Bersih
a. Ledeng
b. Sumur Gali
c. Sumur Pompa (SPT)
d. PMA
e. PAH
f. Lain-lain
1.TP 3 yang ada
1.TPM yang ada
1.TTU yang ada
1.TPS yang ada
1.TPA yang ada
1.SPAL yang ada
1.SD/ Sederajat yang ada
a. Jumlah murid
b. SD / MI yang dilayani UKS
c. Murid Yang diperiksa UKGS
d. Murid yang mendapatkan perawatan (UKGS)
e. SD/MI dengan Dokter Kecil
f. Dokter Kecil Sekolah di SD / MI
g. Kader UKS di SD / MI
1.SMP / MTs yang ada
1.SMP / MTs yang dilayani UKS
1.SMA / MTs yang ada
1.SMA / MTs yang dilayani UKS
1.Kader Kesehatan Sekolah di SD / MI
1.Sekolah yang ada Tim Pelaksana UKS
1.SD/MI dengan Sikat Gigi Masal minimal 8 kali setahun
1.Murid SD UKGS
1.MCK yang ada di sekolah
1.Sekolah yang melaksanakan Dana Sehat/JPKM
1.Pondok Pesantren (Poskestren)
1.Santri Husada
1.Pontren dengan Poskestren

1.Pontren dengan Dana Sehat
1.Jumlah Santri Husada
1.Posyandu yang ada yaitu jumlah pos pelayanan terpadu (Posyandu) yang menjadi
binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Posyandu adalah salah satu wadah peran serta masyarakat yang dikelola dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat guna memperoleh
pelayanan kesehatan dasar dan memantau pertumbuhan balita dalam rangka
meningkatkan kualitas sumber daya manusia secara dini.
a. Pratama adalah Jumlah kader kurang dari 5, penimbangan kurang dari 8 kali
b. Madya adalah Jumlah kader 15 orang, penimbangan lebih dari 8.
cakupan < 50%
c. Purnama adalah Ada program tambahan di Posyandu
d. Mandiri adalah Adanya tambahan dana sehat
1.Posyandu dengan UKGMD
1.Kader yang ada
1.Kader Aktif
1.Kader Terlatih
1.Dukun Bayi yang yang ada
1.Dukun Bayi yang terlatih
1.Tenaga Pengobatan Tradisional yang ada
1.Tenaga Penyuluhan Kesehatan Jiwa
1.Pondok Bersalin (Polindes) yaitu informasi mengenai jumlah pondok bersalin

desa (Polindes) yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Polindes adalah bangunan yang dibangun dengan bantuan dana pemerintah dan
partisipasi masyarakat desa untuk tempat pertolongan persalinan dan pemondokan
ibu bersalin, sekaligus tempat tinggal Bidan di desa. Di samping pertolongan
persalinan juga dilakukan pelayanan antenatal dan pelayanan kesehatan lain sesuai
kebutuhan masyarakat dan kompentensi teknis bidan tersebut.
1.Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yaitu informasi mengenai jumlah pos kesehatan
desa yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Pos Kesehatan Desa adalah wujud upaya kesehatan bersumber daya masyarakat
yang dibentuk oleh, untuk dan bersama masyarakat setempat atas dasar
musyawarah, dengan bantuan dari tenaga profesional kesehatan dan dukungan
sektor terkait termasuk swasta dalam kerangka desa siaga demi terwujudnya desa
sehat. Kesehatan yang dilaksanakan adalah pelayanan kesehatan dasar, mulai dari
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dipadukan dengan upaya
kesehatan lain yang berwawasan kesehatan dan berbasis masyarakat setempat.
Kegiatan tersebut dalam pelaksanaannya didukung oleh unsur-unsur tenaga,
sarana, prasarana dan biaya yang dihimpun dari masyarakat, swasta, pemerintah
1.Pos Obat Desa (POD) yaitu informasi mengenai jumlah pos obat desa (POD)
yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Pos obat desa adalah wujud peran serta masyarakat dalam hal pengobatan
sederhana terutama bagi pengobatan sederhana, terutama bagi penyakit yang
sering terjadi pada masyarakat setempat
1.Tanaman Obat Keluarga (Toga)
1.Wahana Pelayanan Kesehatan dasar
1.Keluarga yang Sadar Gizi (Kadarzi)
1.Posbindu yang ada
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
1.Panti Wreda yang ada
1.Kader Lansia yang ada
1.Kelompok Lansia / Paguyuban / Posbindu yang ada
1.Desa Siaga / Kelurahan Siaga adalah Desa/Kelurahan yang penduduknya memiliki

kesiapansumber daya dan kemampuan kemauan untuk mencegah dan mengatasi
masalah-masalah kesehatan bencana dan kegawatdaruratan kesehatan, secara
mandiri.
Ada 8 Indikator Desa Siaga yaitu :
Strata Strata Strata

Indikator
Pratama Madya Utama
1. Adanya Forum Masyarakat Desa V V V
1. Adanya Sarana/fasilitas pelayanan V V V

kesehatan dasar dan system rujukan
1. Adanya UKBM Siaga Maternal dan V V V

Posyandu yang dikembangkan
1. Adanya Sistem Pengamatan Penyakit V V V

dan Faktor Resiko berbasis
Masyarakat (Surveilans erbasis
masyarakat)
1. Adanya Sistem Kesiapsiagaan 2. V* V
penanggulangan kegawatdaruratan dan
bencana berbasis masyarakat
1. Adanya upaya menciptakan dan 2. V* V
terwujudnya lingkungan sehat
terwujudnya PHBS
terwujudnya Kadarzi
Keterangan :
Strata Pratama : Bila memenuhi 4 indikator nominal (indikator 1 s/d 4)
Strata Madya : Bila memenuhi 4 indikator minimal dan 2 indikator

tambahan (*)
Strata Utama : Bila memenuhi 8 indikator ( indikator 1 s/d 8 )

1.Desa Siaga / Kelurahan Siaga Aktif adalah desa yang mempunyai Pos Kesehatan
Desa (Poskesdes) atau UKBM lainnya yang buka setiap hari dan berfungsi sebagai
pemberi pelayanan kesehatan dasar, penanggulangan bencana dan
kegawatdaruratan, surveilance berbasis masyarakat yang meliputi pemantauan
pertumbuhan (gizi), penyakit, lingkungan dan perilaku sehingga masyarakatnya
menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
Cakupan Desa Siaga Aktif :
Jumlah Desa Siaga Yang Aktif

X 100%
Jumlah Desa Siaga yang dibentuk
1.Tokoh Masyarakat desa
1.Toma / Kader yang dilatih Desa Siaga
1.Toma/kader Desa Siaga aktif
1.Fasilitator Desa Siaga
1.Mitra Jejaring Promkes
1.Desa dengan Dana Sehat
1.Badan Penyelenggaraan Dana Sehat
1.Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yaitu informasi mengenai jumlah pos usaha
kesehatan kerja (UKK) yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Pos UKK adalah wadah dari serangkaian upaya pemeliharaan kesehatan pekerja
yang terencana, teratur, dan berkesinambungan yang diselenggarakan oleh
masyarakat pekerja atau kelompok pekerja yang memiliki jenis kegiatan usaha
yang sama.
1.Pekerja formal
1.Pekerja Formal yang mendapat pelayan kesehatan
1.Pekerja informal
1.Pekerja informal yang mendapat pelayanan kesehatan
1.Perusahaan formal
1.Perusahaan formal yang memiliki klinik kesehatan
1.Pos Saka Bhakti Husada
1.Kwartir ranting
1.Kwaran dengan Saka Bhakti Husada
1.Jumlah Anggota Saka Bhakti Husada
1.Rumah tangga PHBS adalah Jumlah Rumah Tangga yang melaksanakan

pengembangan perilaku hidup bersih dan sehat sesuai pendekatan tatanan institusi
kesehatan (terdapat 10 variabel perilaku yang menjadi indicator PHBS), serta aktif
didalam peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas .
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2. Memberi bayi ASI Eklusif
3. Menimbang Bayi dan Balita
4. Menggunakan Air Bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan Jamban Sehat
7. Memberantas Jentik di rumah
8. Makan buah dan sayura setiap hari
9. Melakukan Aktifitas fisik setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
1.Tempat Tempat Umum PHBS adalah Jumlah Tempat tempat Umum yang
melaksanakan pengembangan perilaku hidup bersih dan sehat sesuai pendekatan
tatanan institusi kesehatan (terdapat 15 variabel perilaku yang menjadi indicator
PHBS), serta aktif didalam peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
1.Kantor/Instansi PHBS adalah Jumlah Kantor / Instansi yang melaksanakan
pengembangan perilaku hidup bersih dan sehat sesuai pendekatan tatanan institusi
kesehatan (terdapat 18 variabel perilaku yang menjadi indicator PHBS), serta aktif
didalam peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
1.Kantor/Intitusi Pelayanan Kesehatan PHBS adalah Jumlah Kantor /
Instansipelayanan kesehatan yang melaksanakan pengembangan perilaku hidup
bersih dan sehat sesuai pendekatan tatanan institusi kesehatan (terdapat 18 variabel
perilaku yang menjadi indicator PHBS), serta aktif didalam peran serta masyarakat
di wilayah kerja Puskesmas
1.Tempat Ibadah PHBS jumlah Tempat Ibadah yang melaksanakan pengembangan
perilaku hidup bersih dan sehat sesuai pendekatan tatanan institusi kesehatan
(terdapat 8 variabel perilaku yang menjadi indicator PHBS), serta aktif didalam
peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
1.Sekolah PHBS adalah jumlah Sekolah yang melaksanakan pengembangan
perilaku hidup bersih dan sehat sesuai pendekatan tatanan institusi kesehatan
(terdapat 18 variabel perilaku yang menjadi indicator PHBS), serta aktif didalam
peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
1.Terminal PBHS
1.Desa yang mencapai UCI
1.Desa/Kelurahan Endemis DBD
1.Desa/Kelurahan Sporadis DBD
1.Kecamatan yang mencapai UCI
1.Hotel; cukup jelas
1.Restoran; cukup jelas
1.Rumah Makan; cukup jelas
1.Pasar; cukup jelas
1.Jasa Boga; cukup jelas
1.Industri Makanan; cukup jelas
1.Pengrajin Makanan; cukup jelas
1.Kantin/Warung Makan; cukup jelas
1.Toko Makanan; cukup jelas
1.Pedagang Keliling; cukup jelas
1.Kolam Renang/Pemandian Umum; cukup jelas
1.Perkantoran/Balai Desa; cukup jelas
1.Terminal; cukup jelas

1.Industri yang ada; cukup jelas
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) dapat bermanfaat apabila semua
pihak menyadari bahwa kebutuhan akan data dan informasi untuk penyusunan,
pengawasan/pengendalian dalam melaksanakan, serta penilaian suatu program kesehatan
hendaknya tepat guna, tepat waktu dan dapat dipercaya.
Kualitas data dan informasi tersebut sangat erat hubungannya dengan standarisasi pengertian
tentang data yang ada dan data yang dikumpulkan serta dilaporkan
Betapapun, pedoman ini diakui masih banyak kekurangan dan masih memerlukan penjelasan
yang lebih mendalam mengenai berbagai aspek pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Puskesmas, namun demikian diharapkan pedoman ini dapat diterjemahkan dengan persepsi
yang sama dan dapat memberikan gambaran yang jelas dan mengurai salah penafsiran baik
oleh pengguna data dan informasi maupun Puskesmas sebagai sumber data, sehingga dapat
dijadikan acuan yang baik dalam pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas di
Provinsi Jawa Barat
Di sini, peran dinas kesehatan provinsi dan dinas kesehatan kabupaten/kota dalam
pengorganisasian pelaksanaan pendataan Puskesmas menjadi sangat strategis. Demikian pula
sebagai landasan pijak koordinasi dan komitmen para stakeholder di pusat dan daerah
merupakan kunci keberhasilan pelaksanaan pendataan Puskesmas.
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS (SP3)
REVISI II

Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SISTEM PENCATATAN DAN

PELAPORAN PUSKESMAS (SP3)

Salah satu pemantapan dan pengembangan Sistem Informasi Kesehatan melalui

Diharapkan pembenahan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas ini dapat

Didapatkan semua data hasil kegiatan Puskesmas (termasuk Puskesmas Pembantu,

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS (SP3)

Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan kabupaten/Kota yang

Puskesmas memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain :

Puskesmas Pembantu (Pustu) Pengobatan Tradisional (Batra)

Puskesmas Keliling (Pusling) Akupuntur, Shinse

Bidan Desa ( Bides) Lintas Sektoral

Posyandu LSM , Yayasan

Wahana Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta a.l :

Organisasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) :

Penanggung Jawab SP3 : Kepala Puskesmas

Dengan Tugas- Tugas sebagai berikut :

Penanggung-jawab di Tingkat Puskesmas

Mengkoordinir Laporan Setiap Pemegang Program

Mencatat setiap kegiatan pada buku catatan register yang ada

B. TINGKAT KABUPATEN / KOTA :

Kabupaten/Kota memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain

Organisasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) :

Penanggung Jawab SP3 : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Dengan Tugas- Tugas sebagai berikut :

a. Penanggung Jawab SP3 :

Penanggung-jawab terhadap pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Mengkoordinir Laporan SP3

Kabupaten/Kota memiliki tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan antara lain

Organisasi Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas (SP3) :

Penanggung Jawab SP3 : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

a. Penanggung Jawab SP3 :

Penanggung Jawab terhadap pelaksanaan Sistem Pencatatan dan Pelaporan

1. Penanggung Jawab Pelaksana SP3 :

Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelaksanaan SP3.

Mengkoordinir Laporan SP3

Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas disini sudah mencakup pelayanan kesehatan di

1. Laporan LB-1 : Laporan Bulanan mengenai Data Kesakitan

1. Laporan LB-3 : Laporan Bulanan Program KIA/KB, Gizi, dan

1. Laporan LSD-1 : Laporan Tahunan Sumber Daya mengenai data fasilitas

1. C. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN.

1 digit pertama diisi dengan huruf P yang menandakan Puskesmas.

1. LAPORAN BULANAN PENYAKIT

Lembar 1 : Untuk Koordinator SP-3 di Dinas Kesehatan di Kabupaten/Kota

0 7 hari : Pasien bayi baru lahir sampai dengan berusia 7 hari

BAB KODE KATEGORI JENIS PENYAKIT

1. D 50 D 53 Penyakit Darah dan Orga Pembuat Darah dan

1. F 00 F 99 Penyakit Gangguan Jiwa dan Perilaku

1. G 00 G 99 Penyakit Sususnan Saraf

1. H 00 H 59 Penyakit Mata dan Adneksa

1. H 60 H 95 Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoid

1. I 00 I 99 Penyakit Sistim Sirkulasi

1. K 00 K 93 Penyakit Sistim Pencernaan

1. L 00 L 99 Penyakit Kulit dan Jaringan Subkutan

1. M 00 M 99 Penyakit Sistem Muskulosketal dan Jaringan Ikat

1. N 00 N 99 Penyakit Sistem Kemih Kelamin

1. O 00 O 99 Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas

1. P 00 P 96 Keadaan Tertentu yang Bermula pada Masa

1. Z 00 Z 99 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Status

2. LAPORAN BULANAN KIA/KB, GIZI DAN PEMBERANTASAN

Halaman 1 2 : Kegiatan KIA/KB

Halaman 3 : Kegiatan Gizi

Halaman 4 6 : Kegiatan Pemberantasan Pencegahan Penyakit

Lembar 1 : Untuk Koordinator SP-3 di Dinas Kesehatan di Kabupaten/Kota

Lembar 2 : Untuk Koordinator SP-3 di Puskesmas (arsip)