ISPA

No Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal :
Terbit Puskesmas Sumedang Selatan
Halaman :
Kabupaten Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners
Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1 Apakah ada kegiatan pertemuan yang melibatkan instansi

terkait dalam pencapaian P2 ISPA baik yang
terdokumentasi dengan lengkap ,yang
menyangkut,rencana kerja/jadwal ,dokumen
kesepakatan ,notulen rapat,,undangan ,alokasi dan tindak
lanjut dan dilaksanakan secara berkala /teratur?

2 Apakah ada pemantauan melalui r ekap harian

/mingguan/bulanan dari data individual ke rekap
kelompok umur yang terdokumentasi lengkap dan segera
ditindak lanjuti dalam tata laksana P2 ISPA dengan evaluasi
berkala?
3 Apakah laporan tepat waktu selama periode waktu 3
tahun terakhir?
4 Apakah ada kesamaan pemahaman tanggung jawab dan
koordinasi antara semua petugas puskesmas melalui
strategi penemuan dini kasus pnemonia?

5 Apakah ada mekanisme pemantauan /monitoring kegiatan

P2 ISPA dengan dukungan dokumen lengkap tentang
bidang tugas, rencana kerja, jadwal kegiatan dan
tatalaksana yang disepakati dan dilaksanakn dengan baik
( dilengkapi dokumen laporan, notulen rapat dsb.)?
6 Apakah ada bukti peran koordinasi perencanaan
,pelaksanaan serta melaksanakan pemantauan dan
evaluasi P ISPA secara terprogram /berkala oleh pimpinan
puskesmas?
7 Apakah ada tahapan perencanaan atau pelaksanaan P2
ISPA melalui penganggaran ,pertemuan koordinasi dll?
8 Apakah ada hasil pelaksanaan P2 ISPA yang
terdokumentasi secara rapi, baik berupa notulen rapat
,laporan perjalanan dinas dalam rangka koordinasi dll?

9 Apakah ada bukti kwalifikasi yang memadai berupa

keterampilan ,pelatihan P2 ISPA dalam maupun luar
gedung dan adanya on the job trainingyang terencana ?
10 Apakah ada kegiatan pemantauan melaui super visi dan
bintek dilaksanakan dengan menggunakan chek list
meliputi aspek target dan pencapaian ,pelatihan dan
kesiapan logisik dan pelaksanaan identifikasi, pemecahan
 ISPA
No Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal :
Terbit Puskesmas Sumedang Selatan
Halaman :
Kabupaten Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners
Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008

masalah serta pelaporan?

11 Apakah ada pembinaan petugas P2 ISPA puskesmas dalam
aspek tatalaksana kasus,managemen/kebijakan
,perencanaan dan monitoring evaluasi yang difasilitasi Ka
pesmas yang di dukung dokumen lengkap dan
dilaksanakan secara terjadwal pada semua petugas
puskesmas?
12 Apakah ada rapat evaluasi kegiatan P2 Ispa oleh pimpinan
puskesmas dengan materi presentasi, cakupan, dan tata
laksana ,aspek target dan cakupan sesuai dengan yang
diharapkan tanpa jadwal waktu kesimpulan dan tindak
lanjut?

R= { Ya/Ya +Tidak } x 100%= ..................

Sumedang, 2017

Auditor

( )