Instrumen audit internal UKP Puskesmas Kedungdung

Auditor :
Auditee :
Unit : UGD
Tanggal :

Kegiatan/proses yang akan diaudit : Pelaksanaan Triase

Kriteria Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

7.2.3 Apakah Petugas UGD melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi?

Apakah sudah ada pedoman Triase?

Apakah sudah ada SOP Triase?

Apakah ada KAK pelaksanaan triase?

1
Apakah pelaksanaan triase sudah sesuai
dengan SOP?
( lanjutkan observasi/wawancara pelaksanaan
SOP triase sesuai daftar tilik di tabel
berikutnya)
Apakah ada SOP Rujukan pasien emergensi?

Bagaimana proses merujuk pasien emergensi

ke faskes II ?
Apakah sudah sesuai dengan SOP?
(lakukan observasi/wawancara sesuai daftar
tilik SOP)
Apakah pasien emergensi distabilkan terlebih
dahulu sebelum dirujuk?

Apakah petugas UGD memastikan kesiapan

faskes rujukan yang dituju?

2
Tabel instrumen audit bila menggunakan daftar tilik/ check list untuk menghitung tingkat kepatuhan/ compliance
rate suatu prosedur

SOP TRIASE
No Kegiatan (diisi sesuai prosedur dalam SOP) Ya Tidak

Total
Tingkat kepatuhan / Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

3
No. Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

1 Tahapan prosedur yang mana

yang sering tidak dikerjakan ?

2 Mengapa tahapan tersebut tidak

dikerjakan?

4
Tabel instrumen audit bila menggunakan daftar tilik/ check list untuk menghitung tingkat kepatuhan/ compliance
rate suatu prosedur

SOP Rujukan Pasien Emergensi

No Kegiatan (diisi sesuai prosedur dalam SOP) Ya Tidak

Total
Tingkat kepatuhan / Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

5
No. Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

1 Tahapan prosedur yang mana yang

sering tidak dikerjakan ?

2 Mengapa tahapan tersebut tidak

dikerjakan?