Ceklist Observasi Program Gizi

Kriteria Ketepatan
No Daftar Pertanyaan keterangan
Audit Ya Tidak
1 Apakah petugas mempunyai SK √
Penugasan?
2 Apakah jenis-jenis pelayanan yang √
tersedia di poli / program gizi sesuai
dengan yang ditetapkan?
3 Apabila ada jenis pelayanan yang √
ditetapkan tapi tidak dilakukan apa
alasannya?
4 Apakah tenaga yang memberikan √
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5 Apakah pasien menunggu di ruang √
tunggu sebelum dipanggil?
6 Apakah petugas memanggil pasien √
ke ruang periksa sesuai nomor
urutan antrian?
7 Apakah petugas mencocokkan √
identitas pasien dengan kartu rawat
jalan?
8 Apakah petugas selalu menimbang √
BB/TB setiap pasien yang
berkunjung?
9 Apakah ada buku register √
kunjungan pasien
10 Apakah petugas melalukan √
anamnesa penyakit: keluhan utama,
keluhan tambahan, riwayat
penyakit dalam keluarga lamanya
sakit pengobatan yang sudah
didapatkan pada penderita gizi
kurang/buruk?
11 Apakah petugas mempunyai √
standar penentuan status gizi?
12 Apakah petugas dapat merujuk √
pasien bila ada indikasi ke:
- Lab
- KIA
- Dokter spesialis
- RS
- Unit Program lain
13 Apakah petugas mengikuti visite √
pada pasien rawat inap?
14 Apakah makanan yang diberikan √
pada sesuai dengan diet terapi?
15 Apakah pengelolaan makanan √
dilakukan oleh petugas gizi?
16 Apakah semua pasien rawat inap √
diberikan makanan
17 Apakah ruangan pengelolaan √
makanan ada dan sudah sesuai
 dengan standar pengelolaan gizi?
18 Apakah penyajian makanan tepat √
pada waktu/jam sesuai dengan
SOP?
19 Apakah saat makanan diantar
memakai bak atau kereta khusu
20 Apakah sarana dan prasarana poli
gizi sudah lengkap
21 Apakah petugas melakukan
sterilisasi alat
22 Apakah alat timbangan pernah
dikalibrasi?
23 Apakah ada data pasien gizi √
kurang/buruk
24 Apakah petugas membuat laporan
bulanan
25 Apakah petugas membuat data
program
26 Apakah ada jadwal pembagian tugas
tiap pegawai
27 Apakah ada KAK kegiatan
28 Apakah petugas melaksanakan
kegiatan pelayanan sesuai SOP
29 Apakah ada data/ dokumen
komunikasi internal
30 Apakah ada alur pelayanan
31 Apakah ada daftar inventaris
alat/barang?
32 Apakah ada POA kegiatan program?
33 Apakah petugas membuat laporan
hasil kegiatan?
34 Apakah ada papan jenis pelayanan?
35 Apakah ada laporan tahunan
program?
36 Apakah ada papan penunjuk
ruangan?
37 Kegiatan diisi sesuai dalam SOP
38 Petugas membuat jadwal ke
Posyandu
39 Petugas mengikuti proses
pelaksanaan pemantauan
pertumbuhan di posyandu
40 Petugas melakukan pengecekan
kelengkapan sarana prasarana
peralatan dan form pencatatan
pelaporan ke posyandu
41 Petugas melakukan pemeriksaan
pemasangan dacin dan microtoice
42 Petugas memantau cara kader
menimbang dan mengukur balita
43 Petugas memantau cara pengisian
KMS dan cara penentuan status
pertumbuhan balita
44 Petugas memantau cara pencatatan
dan pelaporan hasil pemantauan
pertumbuhan pada buku SIP dan
F1 Gizi
45 Petugas bersama kader merekap
balita BGM 2T dan gizi buruk
46 Kader Posyandu merujuk balita 2T
dan Gizi buruk
47 Petugas mengevaluasi hasil
pemantauan pertumbuhan (N T O B
K/S D/ S N/D)
48 Petugas memberi masukan dan
saran kepada kader tentang hal-hal
yang berkaitan dengan proses
pelaksanaan pemantauan
pertumbuhan di posyandu
Total 10/12x100% = contoh
Tingkat Kepatuhan x 100% Jumlah yang dibagi (jumlah
ya + tidak) x 100%

Fakta
Kriteria
No Daftar Pertanyaan Lapangan Keterangan
Audit
Ya Tidak
1 Apakah POA tahunan dan bulanan
ada?
2 Apakah ada SOP dari setiap
kegiatan yang ada di POA?
3 Apakah ada KAK dari setiap
kegiatan yang ada di POA?
4 Apakah penanggung jawab dan √
pelaksana program sesuai pola
ketenagaan?
5 Apakah ada uraian tugas/tupoksi? √
6 Bagaimana cakupan pelayanan √
anak balita, pemberian makanan
pendamping ASI pada anak usia 6-
24 bulan keluarga miskin, balita gizi
buruk yang mendapat perawatan
ASI eksklusif, Fe3 ibu hamil
konsumsi Gaber, distribusi Vitamin
A. Prevalensi stunting pada balita,
prevalensi gizi kurang pada balita,
prevalensi gizi buruk pada balita?
7 Indikator kinerja yang tidak √
tercapai?