Instrumen Kaji Banding

PUSKESMAS PUSKESMAS
NO ITEM YANG DI KAJI GANDAPURA JEUMPA KETERANGAN

YA TIDAK YA TIDAK
1 Adanya visi misi dan fungsi
puskesmas di rumuskan
dengan jelas
2 Adanya dokumen perencanaan,
document lokmine,dokumen
evaluasi kinerja puskesmas dan
di lengkapi dengan POA
3 Apakah ada struktur organisasi,
pembagian tugas setiap petugas
sesuai SK penetapan
4 Apakah ada uraian tugas secara
rinci per petugas di puskesmas
5 Adanya dokumen perencanaan
lengkap dengan 4 tahapan yaitu
tahap persiapan, analisis situasi
penyusunan RUK dan RPK
6 Adanya ketentuan tertulis
tentang larangan merokok di
lingkungan puskesmas
7 Adanya kebijakan, ketentuan
tertulis,pengelolangan limbah
medis padat
8 Adanya kebijakan yang di
terapkan dalam kegiatan
pengelolaan limbah cair
9 Tersedia peralatan monitoring
kualitas kesehatan lingkungan
10 Tersedia wadah/ pantom
plastic/ safety box untuk
pengelolaan limbah medis padat
yang memenuhi syarat
kesehatan
11 Apakah ada standar operasional
prosedur (SOP) /instruksi kerj
terhdap fasilitas sanitasi
puskesmas di tempat yang
mudah di lihat
12 Apakah ada proses manajemen
factor resiko tegiatan klinik
sanitasi di puskesmas dan
apakah ada kunjungan
lapangan, konseling,
pengolahan data dan tindk
lanjut nya
13 Tersedianya fasilitas ruangan
yang di perlukan untuk
kegiatan administrsi dan
kegiatan pelayanan kesehatan
di puskesmas
14 Apakah tim penyusun
perencanaan puskesmas telah
mendapatkan pelatihan atau
orientasi khusus tentang
penyusunan perencanaan dan
penilaian kinerja puskesmas
15 Adanya upaya kesehatan
lingkungan dalam bagan
organisasi puskesmas yang
menggambarkan kedudukan
,wewenang, tanggung
jawab,hubungan kerja
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
16 Adanya anggaran biaya untuk
melaksanakan kegiatan
program
17 Apakah ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan kesehatan
lingkungan di puskesmas
18 Apakah ada evaluasi kinerja
program upaya kesehatan
lingkungan di luar gedung
puskemas
19 Apakah ada dokumentasi
tentang kesehatan lingkungan
yang di lakukan di luar gedung
20 Apakah tersedia kartu status
pasien(klien)/rekam medic yang
berkunjung ke puskesmas
sebagai dokumentasi
pencatatan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan dalam
gedung dan dokumen
pencatatan kegiatan pelayanan
luar gedung (promotif,preventif)
sesuai sistem pencatatan
program
21 Apakan tersedia dokumentasi
pelaporan yang menjadi
kewajiban rutin
puskesmas,meliputi laporan
hasil kegiatan antara lain:
cakupan pelayanan kesehatan
program,laporan
mobilitas,laporan sumber daya
puskesmas.dll
22 Apakah tersedia penyajian data
hasil capaian pelayanan
maupun perkembangan
penyakit pada periode waktu
(bulanan,triwulan,tahunan)
sebagai gambaran capain
kinerja pembangunan
kesehatan diwilayah kerja
puskesmas
23 Apakah ada sumber daya yang
diperlukan untuk membantu
kelancaran kegiatan pelayanan
kesehatan di puskesmas
seperti: tersedianya peralatan
24 Apakah ada tersedianya
prosedur yang terkait dengan
proses manajemen perencanaan
puskesmas yang menyangkut
tentang prosedur perencanaan
program, perencanaan
alat,perencanaan obat dan
tenaga.
25 Apakah ada pelaksaan loka
karya mini dilaksanakan
melalui pertemuan pembahasan
dengan lintas program
(bulanan) dan lintas sector (tri
bulanan) sesuai dengan
prosedur yang berlaku
26 Adakah pelaksanaan penilaian
kinerja puskesmas berdasarkan
tahapan yang jeelas dan
terlaksana tepat waktuuntuk
kesinambungan program
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
27 Apakah ada upaya promosi
kesehatan di puskesmas perlu
direncanakan agar terlaksana
secara efektif
28 Adakah kegiatan promosi
kesehatan puskesmas dikelola
dan dilengkapi dengan
administrasi pencatatan agar
dapat dimonitor , kegiatan
tersebut telah dlaksanakan
atau tidak
29 Apakah petugas promosi
kesehatan puskesmas memiliki
tugas dan kewenangan sesuai
dengan SK Menpan, atau
tenaga kesehatan lain yang
sudah dilatih tentang
kepromkesan yang ditugaskan
oleh kepala puskesmas
30 Apakah ada ruang atau lemari
khusus penyimpanan
sarana/media promkes yang
disimpan dengan baik dan
tertata rapi
31 Apakah kegiatan promkes
dilaksanakan sesuai tata cara
atau prosedur tetap yang baku
sehingga promkes dapat
terlaksana dengan baik
32 Apakah kegiatan promkes
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan upaya
tindak lanjut
33 Apakah ada penyebarluasan
metoda dan teknik promkes
kepada staf lainnya
34 Apakah ada pengembangan dan
pembinaan staf lebih lanjut
dapat dilaksanakan dengan
pedidikan dan pelatihan
berkelanjutan yang dapat
ditunjang oleh puskesmas
35 Adakah pemantauan
/monitoring kegiatan dilakukan
secara berkala untuk melihat
apakah input,proses dan output
sudah sesuai dengan yang
direncanakan
36 Apakah ada evaluasi kegiatan
promkes puskesmas untuk
melihat dampak atas
dlaksanakannya kegiatan
promkes
37 Apakah ada kebijakan tentang
upaya kesehatan lingkungan
38 Adakah pedoman kerja tertulis
yang dgunakan sebagai acuan
program upaya kesehatan
lingkungan
39 Adakah perencanaan kerja
tahunan program kegiatan
kesehatan lingkungan
40 Adakah kualifikasi tenaga
kesehatan lingkungan, atas
dasar pendidikan,pengalaman
dan ketrampilan sesuai tugas
dan jabatan atau profesinya
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
41 Apakah tersedia peralatan
monitoring kualitas kesehatan
lingkungan
42 Adakah upaya pembinaan gizi
masyarakat dilaksanakan
dengan kerjasama lintas sektor
43 Apakah kegiatan perbaikan gizi
di puskesmas dikelola dan
dilengkapi dengan administrasi
berupa dokumen pencatatan
yang akan digunakan sebagai
bahan pelaporan
44 Apakah pengelola program gizi
puskesmas adalah tenaga yang
mempunyai kemampuan dalam
bidang gizi yang ditugaskan
oleh kepala puskesmas untuk
mengkoordinir kegiatan
perbaikan gizi diwilayah
puskesmas
45 Apakah kepala puskesms
bertanggung jawab terhadap
kelancaran tugas dan kegiatan
program perbaikan gizi
masyarakat di puskesmas yang
dikoordinir oleh tenaga
pelaksana gizi (TPG)
46 Apakah pelayanan gizi didalam
gedung puskesmas tersedia
ruangan yang nyaman untuk
melakukan konselling,
penyuluhan kelompok,dan
deteksi dini tumbuh kembang
balita
47 Apakah peralatan pelayanan
gizi didalam gedung lengkap ?
48 Adakah suplemetasi obat
program yang merupakan
salah satu pelayanan gizi yang
dilakanakan didalam dan diluar
gedung puskesmas akan
ketersediaannya obat sesuai
kebutuhan
49 Adakah ada pelayanan gizi
dipuskesmas dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan yang
berlaku
50 Apakah ada protap pelayanan
gizi tertulis yang disahkan oleh
kepala puskesmas
51 Adakah pembinaan kepada
tenaga pelaksana gizi
puskesmas untuk
meningkatkankualitas
pelayanan gizi
52 Apakah tenaga pelaksana gizi
puskesmas telah mendapatkan
orientasi atau pelatihan dalam
melaksanakan kegiatan
pelayanan gizi
53 Adakah upaya pemantauan
pencapaian hasil cakupan
kegiatan pelayanan gizi
dibandingkan dengan standar
pencapaian yang telah
ditetapkan
54 Adakah evaluasi kegiatan
pelayanan gizi untuk melihat
dampak kegiatan pelayanan gizi
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
55 Adakah program P2 TB memiliki
target penemuan kasus baru
56 Apakah ada program P2 ISPA
memiliki target penemuan
kasus baru pada bayi dan balita
57 Apakah ada melakukan
kegiatan kontak survey kasus
baru pada penderita penyakit
kista
58 Apakah ada dokter yang
memberikan pelayanan di poli
kllinik
59 Apakah tenaga kesehatan di
ruangan yang mengantarkan
resep pasien ke apotik ?
60 Apakah perawat / bidan ada
memberikan pelayanan klinis di
poli klinik
61 Apakah ada dokter jaga di luar
jam dinas stembai di
puskesmas
62 Apakah ada pelatihan khusus
untuk tim kretensial
63 Apakah di puskesmas ada tim
keselamatan pasien
64 Apakah ada pemberian obat
kepada pasien di ruang rawat
inap yang di lakukan oleh
perawat
65 Apakah di IGD tersedianya alat
cek KGDS di luar jam dinas
66 Apakah ada perawat di sal yang
melakukan tindakan ganti
perban untuk pasien luka
67 Apakah ada pedoman untuk
penetapan indikator mutu klinis
di puskesmas
68 Apakah ada depo obat (apotik)
di IGD
69 Bagaimana alur proses pasien
datang ke poli umum, petugas
kartu apa ada mengantar
pasien ke poli umum
70 Berapa menit pasien sudah
menunggu dari ruang kartu ke
poli umum
71 Apakah pasien di layani oleh
perawat terlebih dahulu atau
dokter
72 Apakah kelengkapan alat vital
sign sudah memenuhi standar
73 Apakah dokter ada
memeriksakan pasien di tempat
tidur pasien
74 Apakah perawat ada
memberikan konseling tentang
penyakit yang di derita oleh
pasien
75 Apakah ada buku / laporan
kunjungan harian pasien
76 Apakah semua staf di poli
umum menguasai SOP yang
ada ruangan
77 Apakah di ruangan poli umum
ada di sediakan kartu kepuasa
pasien
78 Apakah ada persiapan dokumen
yang bagus dan tertata rapi di
apotek
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
79 Apakah ada lembar kerja harian
yang jelas di apotik
80 Apakah ada document
(kumpulan SOP) yang jelas di
apotek
81 Apakah ada
gudan,penyimpanan obat yang
baik ( pallet kayu, peletakan
obat, AC )
82 Apakah ada penjelasan PIO di
unit rawan jalan,
83 Apakah ada sistem distribusi
yang baik di unit rawatan
(UGD, PONED, rawatan )
84 Apakah ada lemari narkotika, di
unit pelayanan
85 Apakah ada pembagian tugas
yang jelas di apotek
86 Apakah ada pencatatan/
dokumen tentang efek samping
dari obat yang di berikan
87 Apakah ada penyediaan obat-
obat emergensi di unit layanan
(UGD, PONED,rawat jalan /
zaal ) obat- obat apa saja yang
tersedia?
88 Bagaimana pengelolaan dan
pengawasan tentang narkotika,
(khusus rawatan )
89 Bagaimana sistem moneu di
pustu tentang pengelolaan
apotik
90 Apakah ada dokumen /arsip
SPO terkumpulkan dalam satu
map
91 Bagaimana sistem pelayanan
farmasi klinis / wisele ruangan
92 Apakah rekam medik rawat
inap dan rujukan di isi / di tulis
lengkap sesuai dengan format
93 Apakah pembuangan sampah
infeksi dan non infeksi di buang
dalam tempat sampah yang
sesuai standar
94 Adakah isi dari bak instrument
dan troli sesuai standart
95 Apakah ada tempat lemari obat
yang rapi
96 Apakah ada tersedia obat
emergency di ruang rawat inap
dan cara penyampaian
97 Bagaimana kebersihan toilet
pasien dan lembar cek list
98 Apakah sudah tertempel hak
dan kewajiban pasien
99 Apakah setiap pasien mendapat
edukasi kesehatan dari perawat
100 Adakah ketersediaan kursi
tunggu untuk pasien ?
101 Apakah ada uraian tugas setiap
petugas di rawat inap
102 Adakah lemari penyimpanan
alat steril dan non steril
103 Terlaksana atau tidak kah jam
kunjung untuk pasien ?
104 Apakah perawat menjelaskan
setiap tindakan yang di berikan
kepada pasien
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
105 Apakah alat yang telah di
gunakan ada di lakukan
dekontaminasi sebelum di
serahkan ke ruang PPI
106 Apakah perawat melakukan
cuci tangan sesudah dan
sebelum melakukan tindakan
107 Apakah pembagian obat di
berikan oleh perawat sesuai
jadwal dan dosis
108 Ada atau tidak daftar dat di
ruangan
109 Apakah tersedianya prosedur
tetap di ruang rawat inap ?
110 Apakah ada di lakukan kajian
klinis atau pemeriksan lengkap
terkait dengan rencana
pelayanan yang akan di
lakukan ?
111 Apakah informed consent selalu
di lakukan pada setiap
perawatan yang di lakukan di
poli gigi ?
112 Pencatatan rekam medis terkait
data biografis pasien,
pemeriksaan subjektif dan
objektif, diagnose rencana
perawatan, serta semua
tindakan yang di lakukan di
poli gigi di tulis secara lengkap
?
113 Apakah monitoring keadaan
pasien selama di lakukan
tindakan perawatan seperti
pencabutan dan pembedahan di
lakukan pencatatan
114 Apakah kelengkapan alat
kesehatan semua tersedia dan
terlengkapi di setiap
penanganan kasus di poli gigi ?
115 Apakah penempatan alat dan
bahan di tempatkan
berdasarkan klasifikasi dan di
beri pelabelan untuk setiap alat
dan bahan
116 Apakah alat untuk perawatan di
poli gigi yang telah di sterilkan
di tempatkan dalam box steri ?
117 Apakah ada hambatan dalam
memberikan pelayanan di poli
gigi ?
118 Apakah alat kesehatan
berfungsi dengan baik ?
119 Apakah ada melayani
pembersihan karang gigi
120 Apakah ada melayani
penambahan gigi dengan sinar
?
Apakah ada melayani
121 pencabutan gigi geraham
terakhir ?
122 Apakah ada di lakukan
tindakan pembedahan ?
123 Apa saja SOP yang ada di
ruangan anak / MTBS
PUSKESMAS PUSKESMAS
NO ITEM YANG DI KAJI GANDAPURA JEUMPA KETETANGAN
YA TIDAK YA TIDAK
124 Bagaimana penanganan
pengobatan pasien anak /
MTBS oleh medis atau para
medis
125 Apakah ada kendala dalam
pelaksanaan pelayanan yang di
berikan selama ini
126 Apakah petugas ada
menggunakan APD?
127 Setelah melakukan
penyuntikan imunisasi apakah
ADS ada di lakukan receping
kembali ?
128 Apakah vaksin yang sudah di
gunakan di desa pada saat
posyandu masih bisa di
gunakan kembali ?
129 Apakah suhu cold chaird yang
normal 6-8 C
130 Apakah pada saat pelaksanaan
imunisasi di posyandu ADS
langsung di masukkan ke
dalam safety box ?
131 Apakah vaksin dan cold pack di
simpan di dalam cold craind
yang sama ?
Apakah setelah melakukan
imunisasi petugas ada
melakukan konseling kepada
ibu bayi /balita ?
132 Apakah di ruang imunisasi
terdapat papan jadwal
posyandu ?
ADMEN
133 Apakah ada SK tentang jenis-
jenis pelayanan sesuai prioritas
134 Apakah ada SK penetapan

indikator-indikator dan target
kinerja puskesmas
(ADM,UKM,dan UKP)
135 Apakah ada RUK dan RPK
tahunan
136 Apakah ada SK tentang
penetapan penanggung jawab
program Puskesmas
struktur organisasi
penanggung jawab UKM dan
UKP
139 Apakah ada SK tentang visi misi
tujuan dan tata nilai di
puskesmas
penanggung jawab inventaris
barang di Puskesmas
141 Adanya uraian tugas dan
tanggung jawab masing-masing
pegawai puskesmas
142 Apakah ada SK penanggung
jawab manajemen mutu
143 Apakah ada SK Kepala
Puskesmas tentang kebijakan
mutu
144 Apakah ada SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator mutu dan kinerja
Puskesmas
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
145 Apakah ada SK tim
perencanaan tingkat Puskesmas
146 Apakah ada SK izin operasional
puskesmas
penetapan penanggung jawab
program puskesmas
persyaratan kopetensi tiap-tiap
jabatan yang ada di puskesmas
149 Apakah ada SK kepala
puskesmas Tentang komunikasi
internal
pengendalian dokumen (tata
naskah )
151 SK kepala puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi kepala
puskesmas, penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru
152 SK kepala puskesmas Tentang
Pendelegasian wewenang
dengan kriteria yang jelas
153 SK kepala puskesmas tentang
penerapan manajemen resiko,
hasil pelaksanaan resiko
,analisis resiko,identifikasi
resiko dan pencegahan resiko
154 SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
155 SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung
jawab
156 Sk kepala puskesmas tengtang
hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas
UKM
157 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang di gunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
158 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang di gunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM
penanggung jwab UKM
puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi
puskesmas tentang kewajiban
penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksanaan
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
puskesmas tentang kajian
ulang uraian tugas
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program
puskesmas tentang peraturan,
kebijakan dan prosedur-
prosedur,yang di gunakan
sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
puskesmas tentang monitoring
monitoring dan pengelolaan
UKM puskesmas
166 Apakah ada SK evaluasi kinerja
UKM
167 Apakah ada SK hak dan
kewajiban sasaran
168 Apakah ada SK aturan,tata
nilai,budaya dalam pelaksanaan
UKM puskesmas
puskesmas tentang
peningkatan kinerja
puskesmas tentng tata nilai
dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
puskesmas , tentang
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
UKP
172 Apakah ada kewajiban dan hak
pasien yang di dalamnya
membuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika d
mungkinkan (informed choice )
puskesmas tentang penggunaan
dan pemberian obat dan cairan
intravena
174 Apakah ada SK dan SOP

identifikasi dan penanganan
keluhan
puskesmas yang mewajibkan
penulisan lengkap dalam rekam
medis
jenis sedasi/ anastesi local yang
dapat di lakukan di puskesmas
177 Apakah ada SK tentang tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
/ anastesi local
178 Apakah ada SK tentng
penetapan penangung jawab
dalam pemulangan pasien
jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP pemeriksaan
lab,brosur pelayanan lab
180 Apakah ada SK tentang jenis
reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
menyatakan kapan reagansia
tidak tersedia
182 Apakah ada SK tentang penilai
yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab
pengendalian mutu lab

tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
jawab pelayanan obat
persyaratan petugas yang
berhak memberikan resep
persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
penanganan obat kadaluarsa /
rusak
jawab tindak lanjut pelaporan
penyediaan obat-obatan
emergensi di unit kerja,daftar
obat emerjensi di unit
pelayanan
standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan termiologi yang di
gunakan
tentang akses terhadap rekam
medis
196 Apakah ada SK pelayanan
rekam medic dan metode
identifikasi
rekam medic memuat tetang
system pengkodean,
penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis
rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi
rekam medic
199 Apakah aada SK tentang isi
rekam medis
jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas
memisahkan alat yang bersih
dan yang kotor, alat yang
membutuhkan lebih lanjut (
tidak siap pakai ) serta alat-alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
PUSKESMAS PUSKESMAS
YA TIDAK YA TIDAK
pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga
kesehatanyang memenuhi
persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada
petugas
204 Apakah aa SK tentang
kewajiban tenaga klinis dan
keselamatan pasien
indikator mutu pelayanan klinis
206 Apakah ada SK tentang sasaran
keselamatan pasien
207 Apakah ada SK pembentukan
tim peningkatan mutu layanan
klinis dn keselamatan
pasien,uraian tugas program
kerja tim
penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
209 Apakah ada kerangka acuan
program pelatihan gawat
Darurat (triase)
210 Apakah ad SK kepala dinas
kesehatan kabupaten tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas,SK kepala dinas
kesehatan kabupaten tentang
SPM

Instrumen Kaji Banding

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Kaji Banding

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS PUSKESMAS

NO ITEM YANG DI KAJI GANDAPURA JEUMPA KETERANGAN

134 Apakah ada SK penetapan

174 Apakah ada SK dan SOP

187 Apakah ada SK dan SOP

Anda mungkin juga menyukai