PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBARU
Jalan Datuk Dibanta No.71, Jatibaru, Kota Bima
e-mail : pkmjatibaru@gmail.com facebook: Puskesmas Jatibaru
Kecamatan Asakota, Kode Pos 84119

Daftar Pertanyaan Audit Internal

No. Audit : Ruang : Tanggal :
Auditor : 1. dr Maya Fatfa Lestari Poli Dewasa 25 September 2021
2. drg. Rizky Angga Perdana

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Standar Akteditasi Puskesmas Apakah petugas memiliki berkas ADA Semua petugas memilik
administrasi yang lengkap ( SK, STR, berkas administrasi
SIK dll ) sebagai bukti bahwa legal yang lengkap
bekerja di Puskesmas ini?
2 Apakah Ruang Poli Dewasa memiliki ADA Masih struktur
struktur organisasi yang jelas dan organisasi yang lama/
terbaru? Belum Update
3 Apakah Ruang Poli Dewasa memiliki ADA Masih inventaris barang
daftar inventaris barang ? tahun lalu ? belum
update
4 Apakah Ruang Poli Dewasa memiliki ADA Masih alur pelayanan
alur pelayanan yang jelas dan yang lama
terbaca dengan baik?
Segera perbahrui
struktur organisasi
sesuai petugas poli
dewasa terbaru
Segera perbahrui
inventaris ruangan
Perlu diskusi ulang
dengan DPJP/ Dokter
penanggung jawab
 ruangan terkait alur
pelayanan yang lebih
tepat
5 Apakah di Ruang Poli Dewasa ADA SOP pelayanan terakhir Perlu melakukan
terdapat SOP dengan lengkap dan update saat akreditasi refreshing SOP, atau
dapat terbaca dengan jelas? puskesmas menilau ulang SOP
yang telah di buat apa
harus di revisi atau
sudah cukup
6 Apakah jumlah petugas di Ruang SESUAI - 2 Dokter Umum
Poli Dewasa tercukupi sesuai - 5 perawat umum
dengan beban kerja puskesmas?
7 Apakah Ruangan Poli dewasa cukup TIDAK IDEAL Ruangan sempit dengan Rekomendasi Kepada
baik dari segi luasnya ruangan dan petugas yang banyak kepala puskesmas
aksesibilitas petugas maupun
pasien?
8 Apakah petugas melakukan cuci Setiap melakukan Terdapat Handrub di
tangan handrub sebelum dan pemeriksaan pasien masing-masing meja
setelah tindakan pemeriksaan? selalu melakukan
handwash
9 Apakah petugas memakai APD Petugas menggunakan - Masker -Perlu pengadaan
dengan lengkap? APD saat memeriksa - Handscoon gown
Pasien - Ada penyekat antara -Perlu pengadaan
meja petugas dan faceshield
pasien
10 Bagaimana pengisian Rekam Medik KURANG IDEAL Masih ada dualisme Perlu menyepakati
di Poli Dewasa, Anamnesa dan form pengisian rekam form rekam medis
therapi? Surat persetujuan tindakan medis yang di pakai agar
(observasi rekam medis salah satu) semuanya sama dan
pengisian rekam
medik tepat
11 Apakah alat penunjang pemeriksaan TIDAK LENGKAP Berapa penunjang Pengadaan alat
dokter dalam menegakkan pelayanan dalam penunjang
 diagnosis di poli Dewasa lengkap? penegakan dignosis pemeriksaan Dokter
oleh dokter belum
tersedia, Contoh :
Thermogun, Otoscop,
Pen light, Oximetri
12 Apakah petugas (Perawat,Dokter) Setiap hasil Dokter selalu mengisi
menulis hasil pemeriksaan dan pemeriksaan pasien di rekam medis dan
tanda tangan pada Rekam Medis ? catat dalam rekam memberikan paraf
medik
13 Bagaimana sistem rujukan internal SESUAI - Petugas selalu
dan eksternal di Poli Dewasa ? menjelaskan kepada
pasien alasan
melakukan rujukan
- Terdapat form rujukan
internal dan
eksternal
14 Apakah petugas poli Dewasa SESUAI Tertulis lengkap dalam
menulis keterangan resep dengan resep obat pasien
lengkap?
- Nama
- Tangga peresepan
- Umur
- Diagnosis
15 Apakah selama ini pernah ada kasus ADA Pernah ada salah -Setiap petugas wajib
salah pemberian terapi kepada pengisian nama didalam melakukan
pasien, atau salah dalam pengisian resep obat, sehingga identifikasi ulang
resep ? ditemukan saat kepada setiap
pengambilan obat di pasien
Ruang Farmasi -Konfirmasi ulang
kepada dokter
yang menerbitkan
resep
-Segera perbaiki resep
 jika memang
terdapat
kekeliruan
16 Apakah terdapat pemberian ADA - Terdapat form informed
informed consent kepada pasien consent untuk pasien
sebelum tindakan jika pasien yang meyetujui
menyetujui dan informed refusal tindakan kedokteran
jika pasien menolak tindakan? - Terdapat form informed
refusal untuk pasien
yang menolak
tindakan kedokteran

Auditor 1 Auditor 2 Audite 1 Audite 2

drg. Rizky Angga P dr. Maya Fatfa Lestari dr. Siti Ulfa Furiani Nurwahyuni, S.Kep NS