Rdows Bab V Final

Halaman Cover
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023
TENTANG
STANDAR AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
(PMP)
DAFTAR ISI
Halaman Cover
DAFTAR ISI............................................................................................................................................................ i
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP).............................................................................1
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan..................................................1
a. Kriteria 5.1.1....................................................................................................................1
b. Kriteria 5.1.2....................................................................................................................4
c. Kriteria 5.1.3....................................................................................................................6
a. Kriteria 5.1.4....................................................................................................................9
Standar 5.2 Program manajemen risiko...................................................................12
a. Kriteria 5.2.1..................................................................................................................12
b. Kriteria 5.2.2..................................................................................................................14
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien..................................................................16
a. Kriteria 5.3.1..................................................................................................................16
b. Kriteria 5.3.2..................................................................................................................18
c. Kriteria 5.3.3..................................................................................................................20
d. Kriteria 5.3.4..................................................................................................................22
e. Kriteria 5.3.5..................................................................................................................25
f. Kriteria 5.3.6..................................................................................................................26
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan................................................................................................................ 28
a. Kriteria 5.4.1..................................................................................................................28
b. Kriteria 5.4.2..................................................................................................................31
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.................................34
a. Kriteria 5.5.1..................................................................................................................34
b. Kriteria 5.5.2..................................................................................................................36
c. Kriteria 5.5.3..................................................................................................................38
d. Kriteria 5.5.4..................................................................................................................43
e. Kriteria 5.5.5..................................................................................................................44
f. Kriteria 5.5.6..................................................................................................................46
i
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS KOTAWARINGIN LAMA - 2023
BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan.

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya
peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.1
1. Kepala Puskesmas R 1. Program peningkatan mutu 10 TL
membentuk tim mutu yang terintegrasi dalam RUK 5 TS
sesuai dengan persyaratan Puskesmas
0 TT
dilengkapi dengan uraian 2. Kerangka acuan kegiatan
tugas, dan menetapkan 3. SK Tim peningkatan mutu
program peningkatan dilengkapi uraian tugas yang
mutu terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
W Kepala Puskesmas dan PJ mutu

 Penggalian informasi terkait
penyusunan program mutu di
Puskesmas
3. Puskesmas bersama tim D 1. Bukti pelaksanaan program 10 TL

mutu peningkatan mutu menyesuaikan 5 TS
mengimplementasikan dan dengan jenis kegiatan yang
0 TT
mengevaluasi program dilakukan.
peningkatan mutu 2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu
W PJ Mutu dan Tim mutu

proses pelaksanaan dan evaluasi
program peningkatan mutu
5. Tim Mutu menyusun D 1. Bukti penyusunan rencana 10 TL

program peningkatan peningkatan mutu berdasarkan 5 TS
mutu dan melakukan evaluasi
0 TT
tindak lanjut upaya 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara peningkat an mutu secara
berkesinambungan berkesinambungan
1
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.1
W PJ mutu dan tim mutu
 Penggalian informasi dalam
proses evaluasi program mutu,
penyusunan rencana perbaikan,
tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan
7. Program peningkatan D Bukti pelaksanaan komunikasi 10 TL

mutu dikomunikasikan program peningkatan mutu sesuai 5 TS
kepada lintas program dan media komuni kasi kepada LP dan
0 TT
lintas sektor, serta LS yang ditetapkan oleh Puskesmas
dilaporkan secara berkala
W PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
kepada kepala Puskesmas
dan dinas kesehatan  Penggalian informasi terkait
daerah kabupaten/kota pelaksanaan komunikasi
sesuai dengan prosedur program peningkatan mutu
yang telah ditetapkan kepada LP dan LS
2
a. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
3
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.1.2
1. Terdapat kebijakan R 1. SK tentang indikator mutu di 10 TL
tentang indikator mutu Puskesmas yang terintegrasi 5 TS
Puskesmas yang dengan indikator kinerja
0 TT
dilengkapi dengan profil Puskesmas,
indikator 2. Profil indikator mutu
Puskesmas"
2. Dilakukan pengukuran D Bukti pengukuran indikator mutu 10 TL

indikator mutu sesuai sesuai profil indikator mutu dan 5 TS
profil indikator periode pelaporan
0 TT
W PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:

pengukuran indikator mutu
4. Dilakukan evaluasi D Bukti evaluasi peningkatan mutu 10 TL

terhadap upaya sesuai dengan hasil pelaksanaan 5 TS
peningkatan mutu tindak lanjut
0 TT
Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana W Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim
perbaikkan mutu
proses evaluasi pengukuran
mutu
4
b. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
Puskesmas dan kinerja.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.1.3
1. Dilakukan validasi data D Bukti dilakukan validasi data hasil 10 TL
terhadap hasil pengukuran indikator mutu sesuai 5 TS
pengumpulan data pokok pikiran
0 TT
indikator sebagaimana
diminta pada pokok O Pengamatan terhadap proses
pikiran validasi hasil pengumpulan data
indikator mutu Puskesmas
W PJ Mutu, tim mutu serta PJ

indikator Penggalian informasi
terkait proses validasi hasil
pengukuran indikator mutu
4. Dilakukan analisis data D Hasil analisis data yang dilakukan 10 TL

seperti yang disebutkan oleh tim mutu sesuai dengan pokok 5 TS
dalam pokok pikiran pikiran
0 TT
W Tim mutu dan PJ indikator mutu

Penggalian informasi terkait analisis
data capaian indicator
6. Disusun rencana tindak D Bukti penyusunan rencana tindak 10 TL

lanjut berdasarkan hasil lanjut berdasarkan hasil analisis 5 TS
analisis dalam bentuk
W Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim 0 TT
program peningkatan
mutu mutu
penyusun rencana tindak lanjut
8. Dilakukan tindaklanjut dan D Bukti tindak lanjut dan evaluasi 10 TL

evaluasi terhadap program program mutu minimal terdiri dari 5 TS
peningkatan mutu pada daftar hadir dan notula yang diserta
0 TT
huruf c. dengan foto kegiatan
W PJ Mutu, tim mutu dan Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
pelaporan indikator mutu
10. Dilakukan pelaporan D Bukti pelaporan indikator mutu 10 TL

indikator mutu kepada sesuai prosedur yang ditetapkan
5
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.1.3
kepala puskesmas dan 5 TS
dinas kesehatan daerah 0 TT
O Pengamatan hasil pengukuran
kabupaten/kota sesuai
indikator mutu melalui aplikasi mutu
dengan prosedur yang
fasyankes
telah ditetapkan
W PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
Kesehatan Kab/ Kota
pelaporan indikator mutu
6
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.1.4
1. Terdapat bukti Puskesmas D 1. Bukti rencana uji coba 10 TL
telah mengujicobakan peningkatan mutu (PDSA) 5 TS
rencana peningkatan mutu berdasarkan hasil evaluasi
0 TT
berdasarkan kriteria 5.1.1 program mutu dan capaian
dan 5.1.2 indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba
rencana peningkatan mutu
W PJ Mutu dan tim mutu

penyusunan proses peningkatan
mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
S Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobaka n rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
4. Terdapat bukti Puskesmas D 1. Bukti evaluasi hasil uji coba 10 TL

telah melakukan evaluasi peningkatan mutu 5 TS
dan tindak lanjut terhadap 2. Bukti hasil tindak lanjut
0 TT
hasil uji coba peningkatan berdasarkan hasil evaluasi
mutu
W PJ Mutu dan tim
evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
S Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba peningkatan
mutu (D, W).
7. Keberhasilan program D 1. Bukti dokumentasi (laporan) 10 TL

peningkatan mutu di pelaksanaan keberhasilan upaya 5 TS
Puskesmas peningkatan mutu
0 TT
dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi hasil
disosialisasikan kepada LP peningkatan mutu sesuai
7
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.1.4
dan LS serta dilakukan mekanisme komunikasi yang
pendokumentasian ditetapkan oleh Puskesmas
kegiatan program 3. Bukti sosialisasi keberhasilan
peningkatan mutu upaya peningkatan mutu

pendokumentasia n dan
komunikasi upaya perbaikan
S Keberhasilan program peningkatan

mutu di Puskesmas dikomunikasika
n dan disosialisasikan kepada LP dan
LS serta dilakukan pendokumentas
ian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
10. Dilakukan pelaporan D Bukti pelaporan program 10 TL

program peningkatan peningkatan mutu ke Dinkes Kab/ 5 TS
mutu kepada dinas kota yang terintegrasi dalam laporan
0 TT
kesehatan daerah kinerja Puskesmas
kabupaten/kota minimal
setahun sekali
laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
S Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kot a
minimal setahun sekali (D, W)
8
Standar 5.2 Program manajemen risiko.
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan
cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko

setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan
pemantauan dan review yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.2.1
1. Disusun program R Ditetapkan SK tentang pelaksanaan 10 TL
manajemen risiko untuk manajemen resiko dan SOP nya 5 TS
ditetapkan oleh Kepala
W Penggalian informasi kepada PJ 0 TT
Puskesmas
Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
3. Tim Mutu Puskesmas D Bukti pelaksanaan manajemen 10 TL

memandu resiko, yang meliputi poin b). (1) sd 5 TS
penatalaksanaan risiko b). (4)
0 TT
W Penggalian informasi, tentang
progress pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi, D Bukti identifikasi, analisis dan 10 TL

analisis dan evaluasi risiko evaluasi risiko yang terangkum 5 TS
yang dapat terjadi di dalam daftar resiko
0 TT
Puskesmas yang
W Penggalian informasi tentang proses
didokumentasikan dalam
identifikasi, analisis dan evaluasi
daftar
risiko
7. Disusun profil risiko yang D Bukti profil resiko 10 TL

merupakan risiko prioritas 5 TS
W Penggalian informasi proses
berdasar evaluasi terhadap
penyusunan profil resiko 0 TT
hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan
lebih lanjut
9
a. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.
2) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.2.2
1. Disusun rencana D Bukti rencana penanganan risiko, 10 TL
penanganan risiko yang yang di implementasikan dalam RUK 5 TS
diintegrasikan dalam dan RPK Puskesmas
0 TT
perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya
untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
2. Tim Mutu Puskesmas D Bukti pemantauan pelaksanaan 10 TL

membuat pemantauan rencana penanganan risiko 5 TS
terhadap rencana
W Penggalian informasi progress 0 TT
penanganan
pelaksanaan rencana penanganan
risiko beserta hambatan dan upaya
solusi atas hambatan yang
ditemukan
4. Dilakukan pelaporan D Bukti penyampaian pelaksanaan 10 TL

kepada Kepala Puskesmas manajemen resiko Puskesmas 5 TS
dan kepada dinas beserta hambatan dan peran serta
0 TT
kesehatan daerah dinkes kabupaten/kota dan lintas
kabupaten/kota serta lintas sektor dalam membantu mengatasi
program dan lintas sektor hambatan yang ditemukan
terkait (D, W). Puskesmas
W Penggalian informasi upaya solusi

atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/ k ota dan
lintas sector
6. Ada bukti Puskesmas telah D Bukti FME A 10 TL

melakukan dan 5 TS
W Penggalian informasi proses
menindaklanjuti analisis
penyusunan FMEA 0 TT
efek modus kegagalan
(failure mode effect
analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
10
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai

suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.3.1
1. Dilakukan identifikasi R 1. SK tentang pelaksanaan SKP 10 TL
pasien sebelum dilakukan 2. SOP pelaksanaan identifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, pasien
0 TT
tindakan, pemberian obat,
D Bukti observasi kepatuhan
pemberian imunisasi, dan
identifikasi pasien
pemberian diet sesuai
dengan kebijakan dan O Pengamatan surveior terhadap
prosedur yang ditetapkan pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas
W Penggalian informasi tentang siapa

saja yang melakukan identifikasi
pasien dan cara melakukan
identifikasi pasien
5. Dilakukan prosedur tepat R SOP pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL

identifikasi apabila dengan kondisi khusus 5 TS
dijumpai pasien dengan
D Bukti identifikasi pasien dengan 0 TT
kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada kondisi khusus yang tercantum
pokok pikiran sesuai dalam rekam medis
dengan kebijakan dan
O Pengamatan surveior terhadap
prosedur yang ditetapkan
proses identifikasi pasien dengan
kondisi khusus
W Penggalian informasi kepada

petugas Puskesmas, terkait tata cara
indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasien dengan kondisi
khusus
11
a. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan

ditetapkan dan dilaksanakan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.1
1. Pemberian perintah secara D Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR 10 TL
verbal lewat telepon yang dimasukkan dalam rekam 5 TS
menggunakan teknik SBAR medis pasien
0 TT
dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
pelaksanaan TBAK atau SBAR
3. Pelaporan kondisi pasien D 1. Telaah rekam medis 10 TL

dan pelaporan nilai kritis 2. Telaah buku pencatatan hasil 5 TS
hasil pemeriksaan laboratorium
0 TT
laboratorium dilakukan
W Penggalian informasi tentang
sesuai dengan prosedur,
pelaporan kondisi pasien dan
yaitu ditulis lengkap,
pelaporan nilai kritis
dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan S Petugas Puskesmas diminta untuk
dikonfirmasi oleh pemberi mensimulasikan pelaporan nilai kritis
pesan, dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan
6. Dilakukan komunikasi R SOP pelaksanaan komunikasi efektif 10 TL

efektif pada proses serah Bukti SBAR yang tercatat dalam 5 TS
terima pasien yang formular SBAR 0 TT
memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten W Penggalian informasi tentang
sesuai dengan prosedur pelaksanaan komunikasi efektif pada
dan metode SBAR dengan proses serah terima pasien
menggunakan formulir
yang dibakukan S Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasika n komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
12
b. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

ditetapkan dan dilaksanakan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.3.3
1. Disusun daftar obat yang R SOP tentang pengelolaan obat yang 10 TL
perlu diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan obat dengan 5 TS
dengan nama atau rupa nama dan rupa mirip
0 TT
mirip serta dilakukan
D Daftar obat yang perlu diwaspadai
pelabelan dan penataan
dan obat dengan nama atau rupa
obat yang perlu
mirip
diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa O Pengamatan surveior terhadap
mirip sesuai dengan pelabelan dan penataan obat yang
kebijakan dan prosedur perlu diwaspadai dan obat dengan
yang disusun nama atau rupa mirip

pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
dan rupa mirip
5. Dilakukan pengawasan D 1. Daftar obat psikotropika/narko 10 TL

dan pengendalian tika dan obatobatan lain yang 5 TS
penggunaan obat-obatan perlu diwaspadai (high alert)
0 TT
psikotropika/narkotika dan 2. Bukti monitoring enggunaan
obat-obatan lain yang obatobatan
perlu diwaspadai (high psikotropika/narkotika dan
alert) obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)

pelaksanaan penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obatobatan
psikotropika/nark otika dan
obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)

penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obatobatan psikotropika/narkotika
dan obatobatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).
13
14
c. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien
yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.3.4
1. Dilakukan penandaan sisi R SOP penandaan sisi 10 TL
operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis 5 TS
secara konsisten oleh
O Pengamatan surveior terhadap 0 TT
pemberi pelayanan yang
pelaksanaan penandaan sisi
akan melakukan tindakan
operasi/tindakan medis. Catatan:
sesuai dengan kebijakan
Observasi dilakukan apabila ada
dan prosedur yang
kasus yang memerlukan
ditetapkan
operasi/tindakan medis

penandaan sisi operasi/tindakan
medis yang dilakukan di Puskesmas
S Petugas Puskesmas diminta

mensimulasika n proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis
5. Dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan upaya untuk 10 TL

sebelum operasi/tindakan memastikan benar pasien dan benar 5 TS
medis untuk memastikan prosedur, sebelum dilakukan
0 TT
bahwa prosedur telah operasi/tindakan medis. Bukti
dilakukan dengan benar tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis

pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Catatan:
Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan

pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis.
8. Dilakukan penjedaan (time O Pengamatan surveior terhadap 10 TL

out) sebelum pelaksanaan penjedaan (time out) 5 TS
operasi/tindakan medis sebelum operasi/tindakan medis
0 TT
untuk memastikan semua Catatan:
15
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.3.4
pertanyaan sudah terjawab Observasi dilakukan apabila ada
atau meluruskan kasus yang memerlukan
kerancuan operasi/tindakan medis

penjedaan (time out) sebelum
16
d. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.3.5
1. Ditetapkan standar R 1. SOP tentang Langkah kebersihan 10 TL
kebersihan tangan yang tangan 5 TS
mengacu pada standar 2. SOP tentang indikasi kebersihan
0 TT
WHO tangan dan peluang kebersihan
tangan
2. Dilakukan kebersihan D Bukti observasi kepatuhan 10 TL

tangan sesuai dengan kebersihan tangan 5 TS
regulasi yang ditetapkan
O Pengamatan surveior terhadap 0 TT
budaya kebersihan tangan di
Puskesmas

petugas Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait : 1.
Langkah kebersihan tangan 2.
Indikasi kebersihan tangan 3.
Peluang kebersihan tangan
17
e. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.3.6
1. Dilakukan penapisan R 1. SOP penapisan pasien dengan 10 TL
pasien dengan risiko jatuh risiko jatuh di rawat jalan 5 TS
jatuh di rawat jalan dan 2. SOP pengkajian risiko jatuh di
0 TT
pengkajian risiko jatuh di IGD
IGD dan rawat inap sesuai 3. SOP pengkajian risiko jatuh di
dengan kebijakan dan rawat inap
prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi O Pengamatan surveior terhadap
risiko tersebut pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh

Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD)
S Petugas Puskesmas diminta

mensimulasika n tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)
5. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk 10 TL

tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap 5 TS
mengurangi risiko situasi dan lokasi yang
0 TT
terhadap situasi dan lokasi diidentifikasi berisiko terjadi
yang diidentifikasi berisiko pasien jatuh
terjadi pasien jatuh (D, W). 2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari
hasil evaluasi

evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh
18
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di

Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.4.1
1. Dilakukan pelaporan jika R 1. SK pelaporan insiden 10 TL
terjadi insiden sesuai keselamatan pasien 5 TS
dengan kebijakan dan 2. SOP pelaporan insiden
0 TT
prosedur yang ditetapkan keselamatan pasien secara
kepada tim keselamatan internal
pasien dan kepala 3. SOP pelaporan insiden
puskesmas yang disertai keselamatan pasien secara
dengan analisis, investigasi eksternal
insiden, dan tindak lanjut
D 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP,
terhadap insiden
baik internal atau eksternal
2. Bukti analisis, investigasi insiden
3. Bukti tindaklanjut perbaikan
untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang

pelaporan insiden keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan D Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi 10 TL

kepada Komite Nasional pelaporan IKP, baik pelaporan nihil 5 TS
Keselamatan Pasien (KNKP) atau pelaporan jika terjadi KTD atau
0 TT
terhadap insiden, analisis, sentinel
dan tindak lanjut sesuai
dengan kerangka waktu
pelaporan IKP melalui aplikasi
yang ditetapkan
pelaporan IKP

pelaporan insiden keselamatan
pasien ke KNKP
19
a. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku

dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.4.2
1. Dilakukan pengukuran D Bukti observasi kepatuhan terhadap 10 TL
budaya keselamatan kode etik dan peraturan internal 5 TS
pasien dengan Puskesmas, yang terdiri dari unsur
0 TT
menlakukan survei budaya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien
menjadi acuan dalam
W Penggalian informasi terkait latar
program budaya
belakang penyusunan komponen
keselamatan
dalam kode etik dan peraturan
internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata
pasien
3. Puskesmas membuat D Terdapat mekanisme atau sistem 10 TL

sistem untuk yang tertuang dalam SOP, untuk la 5 TS
mengidentifikasi dan poran terhadap penemuan perilaku
0 TT
menyampaikan laporan yang melanggar kode etik dan
perilaku yang tidak peraturan internal
mendukung budaya
W Penggalian informasi alur pelaporan
keselamatan atau "tidak
dan sistem jaminan kerahasiaan
dapat diterima" dan upaya
pelapor
perbaikannya
5. Dilakukan edukasi tentang D 1. Bukti sosialisasi kode etik dan 10 TL

mutu klinis dan peraturan internal , dimana 5 TS
keselamatan pasien pada komponennya terdiri dari unsur
0 TT
semua tenaga kesehatan peningkatan mutu dan
pemberi asuhan (D, W). keselamatan pasien
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan
peraturan internal

petugas Puskesmas, terkait
pemahama nnya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas
serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal
tersebut dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
20
21
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.1
1. Puskesmas menyusun rencana dan R Ditetapkan SK Pelaksanaan 10 TL
melaksanakan program PPI yang terdiri PPI Terdapat : 5 TS
atas : 1. SOP Perencanaan PPI 0 TT
a. implementasi kewaspadaan isolasi 2. SOP Pelaksanaan PPI
yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar D 1. Bukti Dokumen
transmisi, Perencanaan PPI yang
b. pendidikan dan pelatihan PPI terdapat dalam RUK
(dapat berupa pelatihan atau dan RPK Puskesmas
lokakarya) baik bagi petugas 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
maupun pasien dan keluarga, serta Puskesmas
masyarakat,
c. penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
d. pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
e. surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
f. penggunaan anti mikroba secara
bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak D 1. Bukti pelaksanaan 10 TL

lanjut, dan pelaporan terhadap monitoring dan evaluasi 5 TS
pelaksanaan program PPI dengan pelaksanaan program
0 TT
menggunakan indikator yang PPI dengan indikator
ditetapkan yang telah ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja
PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
W Penggalian Informasi
22
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.1
terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
a. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan

sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
tersebut.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.2
1. Dilakukan identifikasi dan D 1. Data supervisi/hasil audit 10 TL
kajian risiko infeksi terkait Program PPI 5 TS
dengan penyelenggaraan 2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA
0 TT
pelayanan di Puskesmas konstruksi
W Penggalian Informasi terkait

pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika ada
renovasi.
3. Disusun dan dilaksanakan D 1. Dokumen ICRA Program PPI 10 TL

strategi untuk 2. Dokumen Plan of Action (POA) 5 TS
meminimalkan risiko sesuai hasil ICRA
0 TT
infeksi terkait dengan 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
penyelenggaraan program PPI
pelayanan di Puskesmas
W Penggalian Informasi terkait
dan dipastikan
penyusunan ICRA program dan
ketersediaan (a) sampai (c)
penyusunan POA dan evaluasi
yang tercantum dalam
kegiatan PPI
bagian Pokok Pikiran
23
b. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko
infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.3
1. Terdapat bukti penerapan R SOP penerapan kewaspadaan 10 TL
dan pemantauan prinsip standar seperti Penggunaan APD, 5 TS
kewaspadaan standar pengelolaan Linen, penempatan
0 TT
sesuai dengan Pokok pasien, pengelolahan limbah,
Pikiran pada angka (1) Dekontamina si peralatan perawatan
sampai dengan angka (9) pasien dengan benar dll
sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan D Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan di
Puskesmas

pelaksanakan penerapan
kewaspadaan standar sesuai regulasi
yang ditetapkan
W Penggalian informasi terkait proses

penerapan kewaspadaan standar
5. Jika ada pengelolaan pada D Bukti MOU dengan pihak ketiga 10 TL

pokok pikiran angka (6) 5 TS
sampai dengan angka (8)
dan pelaksanaan kerjasama dengan 0 TT
yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga
pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
24
c. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.4
1. Dilakukan edukasi D Dokumen edukasi kebersihan 10 TL
kebersihan tangan pada tangan kepada karyawan Puskesmas, 5 TS
seluruh karyawan pasien, dan keluarga pasien seperti
0 TT
Puskesmas, pasien, dan penyediaan media edukasi
keluarga pasien leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar
hadir dan undangan saat melakukan
edukasi jika ada

pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas Puskesmas
dan pasien
3. Sarana dan prasarana O Pengamatan surveior terhadap 10 TL

untuk kebersihan tangan tersedianya perlengkapan dan 5 TS
tersedia di tempat peralatan kebersihan tangan seperti
0 TT
pelayanan wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll
4. Dilakukan evaluasi dan D dokumen audit kebersihan tangan 2. 10 TL

tindak lanjut terhadap dokumen evaluasi penyediaan 5 TS
pelaksanaan kebersihan perlengkapan dan peralatan
0 TT
tangan secara periodik kebersihan tangan
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan
W Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
d. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.5
1. Dilakukan identifikasi R 1. SOP / alur pemisahan pelayanan 10 TL
penyakit infeksi yang Pasien untuk mencegah 5 TS
ditularkan melalui terjadinya transmisi
0 TT
transmisi airborne dan 2. SOP penetapan prosedur
25
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.5
prosedur atau tindakan pelayanan unbtuk mencegah
yang dilayani di Puskesmas terjadinya transmisi
yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya O pengamatan surveior terhadap
pencegahan penularan proses pemisahan pasien untuk
infeksi melalui transmisi mencegah terjadinya transmisi
airborne dengan penularan sesuai dengan regulasi
pemakaian APD, penataan dan penerapan prosedur pelayanan
ruang periksa, untuk mencegah transmisi
penempatan pasien,
ataupun transfer pasien W Penggalian informasi terkait proses
sesuai dengan regulasi pemisahan pelayanan pasien dan
yang disusun penerapan prosedur pelayanan
untuk mencegah terjadinya transmisi
4. Dilakukan evaluasi dan D 1. Dokumen bukti evaluasi 10 TL

tindak lanjut terhadap hasil penerapan kewaspadaan 5 TS
pemantauan terhadap berdasarkan transmisi
0 TT
pelaksanaan penataaan 2. Dokumen hasil tindaklanjut
ruang periksa, penerapan kewaspadaan
penggunaan APD, berdasarkan transmisi
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk
monitoring dan evaluasi penerapan
mencegah transmisi infeksi
kewaspadaan berdasarkan transmisi
26
e. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 5.5.6
1. Dilakukan identifikasi D Dokumen data kasus outbreak yang 10 TL
mengenai kemungkinan terjadi di Puskesmas dan wilayah 5 TS
terjadinya outbreak infeksi, kerja Puskesmas 0 TT
baik yang terjadi di W Penggalian informasi terkait proses
Puskesmas maupun di pengumpulan data outbreak kepada
wilayah kerja Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
3. Jika terjadi outbreak infeksi, D Dokumen penanganan kejadian 10 TL
dilakukan penanggulangan outbreak di Puskesmas 5 TS
sesuai dengan kebijakan, 0 TT
panduan, protokol kesehatan, W Penggalian informasi terkait dengan
dan prosedur yang disusun kejadian KLB kepada petugas
serta dilakukan evaluasi dan Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota
tindak lanjut terhadap dan lintas sector
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun
Bab V (PMP) : 5 Standar, 20 Kriteria, 50 EP
4+3+5+4(16)+4+4(8)+2+3+2+3+2+2(14)+2
+3(5)+2+2+2+3+2+2(13) =56 EP
27

Rdows Bab V Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Bab V Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Halaman Cover

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan.

W Kepala Puskesmas dan PJ mutu

3. Puskesmas bersama tim D 1. Bukti pelaksanaan program 10 TL

W PJ Mutu dan Tim mutu

5. Tim Mutu menyusun D 1. Bukti penyusunan rencana 10 TL

7. Program peningkatan D Bukti pelaksanaan komunikasi 10 TL

2. Dilakukan pengukuran D Bukti pengukuran indikator mutu 10 TL

W PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:

4. Dilakukan evaluasi D Bukti evaluasi peningkatan mutu 10 TL

W PJ Mutu, tim mutu serta PJ

4. Dilakukan analisis data D Hasil analisis data yang dilakukan 10 TL

W Tim mutu dan PJ indikator mutu

6. Disusun rencana tindak D Bukti penyusunan rencana tindak 10 TL

8. Dilakukan tindaklanjut dan D Bukti tindak lanjut dan evaluasi 10 TL

W PJ Mutu, tim mutu dan Dinas

10. Dilakukan pelaporan D Bukti pelaporan indikator mutu 10 TL

Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

W PJ Mutu dan tim mutu

S Terdapat bukti Puskesmas telah

4. Terdapat bukti Puskesmas D 1. Bukti evaluasi hasil uji coba 10 TL

S Terdapat bukti Puskesmas telah

7. Keberhasilan program D 1. Bukti dokumentasi (laporan) 10 TL

W PJ mutu dan tim mutu

S Keberhasilan program peningkatan

10. Dilakukan pelaporan D Bukti pelaporan program 10 TL

S Dilakukan pelaporan program

Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko

3. Tim Mutu Puskesmas D Bukti pelaksanaan manajemen 10 TL

5. Dilakukan identifikasi, D Bukti identifikasi, analisis dan 10 TL

7. Disusun profil risiko yang D Bukti profil resiko 10 TL

Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang

2. Tim Mutu Puskesmas D Bukti pemantauan pelaksanaan 10 TL

4. Dilakukan pelaporan D Bukti penyampaian pelaksanaan 10 TL

W Penggalian informasi upaya solusi

6. Ada bukti Puskesmas telah D Bukti FME A 10 TL

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai

W Penggalian informasi tentang siapa

5. Dilakukan prosedur tepat R SOP pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL

W Penggalian informasi kepada

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan

3. Pelaporan kondisi pasien D 1. Telaah rekam medis 10 TL

6. Dilakukan komunikasi R SOP pelaksanaan komunikasi efektif 10 TL

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

W Penggalian informasi tentang proses

5. Dilakukan pengawasan D 1. Daftar obat psikotropika/narko 10 TL

O Pengamatan surveior terhadap

W Penggalian informasi tentang proses

W Penggalian informasi tentang proses

S Petugas Puskesmas diminta

5. Dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan upaya untuk 10 TL

O Pengamatan surveior terhadap

W Penggalian informasi tentang proses

8. Dilakukan penjedaan (time O Pengamatan surveior terhadap 10 TL

W Penggalian informasi tentang proses

2. Dilakukan kebersihan D Bukti observasi kepatuhan 10 TL

W Penggalian informasi kepada

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

W Penggalian informasi kepada

S Petugas Puskesmas diminta

5. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk 10 TL

W Penggalian informasi tentang