PEMERINGTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS SARULLA
Jalan Sipirok
email :puskesmas.sarulla@yahoo.com

Nama unit yang diaudit : Unit Laboratorium

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Intrumen Audit :
NO Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
Audit Audit
1 Apakah petugas memahami kebijakan
mutu Puskesmas?
2 Apakah ada sasaran mutu? Bagaimana
hasil pencapaian dan pengukurannya?
3 Apakah ada uraian tugas/tupoksi?
4 Apakah ada informasi pelayanan
Laboratorium ke pasien?
5 Adakah prosedur pelayanan
Laboratorium?
6 Adakah protap pelayanan Laboratorium
7 Adakah buku register dan bukti
penyerahan hasil?
8 Apakah nilai angka normal hasil
pemeriksaan sesuai dengan buku
referensi/leaflet yang digunakan?
9 Adakah standar kompetensi petugas
Laboratorium?
Adakah identifikasi peralatan yang ada
10 dan adakah bukti pemeliharaannya?
11 Bagaimana lingkungan kerja? Adakah
bukti
pemeliharaan,kebersihan,kerapian,penat
a ruang?
12 Bagaimana cara pembuangan limbah
cair?
13 Adakah pengelolaan/kartu stock reagen
Laboratorium?
14 Bagaimana catatan penerimaan,
pemakaian dan sisa Reagen/ stick
15 Adakah kalibrasi alat ukur
Laboratorium?
16 Adakah pengendalian catatan mutu?
17 Adakah pengendalian dokumen internal?
18 Adakah Pengendalian Dokumen
Ekternal?
 PEMERINGTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS SARULLA
JalanSipirok
email :puskesmassarulla@yahoo.com

Nama unit yang diaudit : Unit Apotik

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Intrumen Audit :
NO Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
Audit Audit
1 Apakah petugas tahu Visi,Misi
memahami kebijakan mutu
Puskesmas?
2 Apakah petugas tahu sasaran
mutu yang ditetapkan di apotik.
3 Apakah ada uraian tugas/tupoksi?
4 Apakah prosedur mutu pelayanan
resep apotik
5 Adakah pengendalian
penerimaan dan verifikasi resep ?
6 Apakah bukti penerimaan resep
ke pasien?
7 Apakah ada protap pelayanan
resep?
8 Apakah mampu telusur terhadap
resep?
9 Bagaimana pengendalian
terhadap penyimpanan suhu
ruangan?
Bagaimana pengelolaan obat di
10 apotik, adakah stock minimal?
11 Bagaimana pengendalian dan
penerimaan, pemakaian sisa dan
terhadap kadaluarsa obat?
12 Adakah pengendalian obat untuk
ruangan adakah tanda terima?
13 Adakah standar kompetensi
asisten apoteker?
14 Adakah inventarisasi alat?
Bagaimana pemeliharaan
15 Adakah pengendalian terhadap
lingkungan?
Kebersihan,kerapian?pengelolaan
limbah medis
16 Apakah dilakukan pengukuran
 kepuasan pelanggan
17 Adakah analisa dan tindak
lanjutterhadap hasil survey?
18 Apakah ada daftar induk catatan
mutu?
19 Adakah pengendalian dokumen
internal dan eksternal?
 PEMERINGTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS SARULLA
JalanSipirok
email :puskesmassarulla@yahoo.com

Nama unit yang diaudit : Unit Kasir

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Intrumen Audit : Standar Akreditasi Puskesmas
NO Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
Audit Audit
1 Apakah petugas tahu Visi,Misi
memahami kebijakan mutu
Puskesmas?
2 Apakah petugas tahu sasaran
mutu yang ditetapkan di kasir?
Bagaimana pengukurannya
3 Bagaimana hasil pengukuran
sasaran mutu?
4 Adakah uraian tugas,tanggung
jawab wewenang petugas
pendaftaran?
5 Adakah prosedur mutu kasir?

6 Adakah kesesuaian antara nilia

yang diminta di pasien dengan
bukti tindakan di Rekam Medis?
7 Apakah sudah memberikan
informasi mengenai tarif secara
jelas?
8 Adakah bukti serah terima uang
kebendahara?
9 Adakah verifikasi terhadap
jumlah pasien dengan nilai yang
diserahkan?
Adakah pengendalian catatan
10 mutu?
11 Adakah pengendalian dokumen
internal dan eksternal
 PEMERINGTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS SARULLA
JalanSipirok
email : puskesmassarulla@yahoo.com

Nama unit yang diaudit : Unit Gizi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Intrumen Audit : Standar Akreditasi Puskesmas BAB VIII
NO Standar/Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
Audit Audit
1 Apakah petugas tahu
Visi,Misi memahami
kebijakan mutu
Puskesmas?
2 Apakah petugas tahu
sasaran mutu gizi?
Bagaimana hasil
pencapaian? Adakah
laporan?
3 Apakah ada uraian
tugas/tupoksi,wewenang?
4 Adakah informasi jenis
pelayanan ke pasien?
5 Adakah prosedur pelayanan
Gizi?
6 Adakah cara penghitungan
Antropometri pasien?
7 Bagaimana penghitungan
protein, kalori,energi,pada
pasien? Ambil contoh
kasus?
8 Adakah buku register
pelayanan gizi?
9 Adakah protap pelayanan
gizi? Bagaimana
pelaksanaan (ambil sampel)
Adakah rekam medis untuk
10 pelayanan konsultasi Gizi?
11 Adakah inventarisasi leaflet
konsultasi gizi?
12 Adakah standar kompetesi
nutrisionist?
13 Adakah inventarisasi
barang /alat? Bagaimana
bukti pemeliharaan barang?
14 Bagaimana lingkungan
kerja? Adakah bukti
pemeliharaan
kebersihan,kerapian,
penataan.ruang?
15 Bagaimana tingkat
kepuasan pelanggan? Hasil
Survey?
Adakah analisa hasil dan
16 rencana tindakan
perbaikan?
17 Adakah pengendalian
catatan mutu?
18 Adakah pengendalian
dokumen eksternal?