PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIJANG
Jl. Barek Motor No.2 Telp/Hp. 082170237853 Kel. Kijang Kota KodePos29151
Email: puskesmas_kijang@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No audit : Departemen : Poli KIA/KB Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Apakah di Ruang KIA/KB terpampang SOP dan  SOP sudah ada
mudah dibaca oleh petugas namun tidak
tertempel.
2 Apakah petugas sudah memiliki SIP/STR sesuai  Semua petugas
kompetensinya? sudah memiliki
SIP/STR sesuai
kompetensinya dan
masih berlaku
masa aktif nya
2 Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket  Jadwal piket
petugas dan didokumentasikan dengan rapi ? petugas ditempel di
ruangan
3 Apakah semua pasien tercatat pada register rawat 
jalan ?
4 Apakah petugas menginput data pasien dengan  Petugas sudah
lengkap di E-Rekam Medik: menginput data
pasien dengan
 Tanggal periksa
lengkap
 Keluhan pasien
 Hasil pemeriksaan
 Terapi
5 Apakah petugas menulis dengan lengkap status 
pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai
dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi:
 Kartu Ibu
 Kartu K1 dan K4 KB
 Buku Pink
10 Apakah petugas di Ruang KIA melaksanakan Petugas
tindakan sesuai dengan SOP ?  melaksanakan
tindakan sesuai
SOP yang ada
11 Apakah petugas melakukan cuci tangan 5 moment  Petugas belum
WHO ? menerapkan secara
rutin
12 Apakah petugas menggunakan APD pada saat  Petugas memakai
melaksanakan tindakan ? APD yang sesuai
13 Apakah alat–alat steril sudah tertata dengan rapi dan 
diberi label ?

Auditee Auditor

Mengetahui,
Pj Mutu Koordinator Audit Internal
drg. Arcadia Sulistijo Junior dr. Astari Meidy Rezeky
NIP : 199609132022031002 NIP : 199505062022032002