INSTRUMEN AUDIT

Unit : Jaringan dan Jejaring

Program : Polindes Baye
Hari/Tanggal :
Auditor : drg. Nirmala, Siti Kholifah

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan

1. SK dan uraian Apakah terdapat SK SK dan uraian SK dan uraian

tugas serta dan uraian tugas dan tugas serta tugas dan
tanggung jawab tanggung jawab Bidan tanggung tanggung jawab
Bidan Polindes Polindes Desa Baye? jawab Bidan Polindes
Desa Baye

2. SOP Pelayanan Apakah terdapat SOP Daftar tilik SOP

KIA di Polindes Pelayanan KIA di
Polindes?

3. Prasarana, Sarana Apakah sarana Ceklist/ catatan

dan Peralatan prasarana tersedia dan monitoring alat
(Medis dan Non berfungsi dengan baik?
Medis)

Apakah sarana Ceklist/ catatan

terpelihara dan monitoring alat
berfungsi dengan baik?
Apakah peralatan Ceklist/ catatan
medis terpelihara dan monitoring alat
berfungsi dengan baik?

Apakah terdapat Register KIA

pencatatan dan
pelaporan Polindes
(KIA)